陈美华教授临证医案拾萃

谢胜伟

（福建省第二人民医院，福建 福州 350003）

陈美华教授是福建省老中医药专家，福建中医药大学教授、主任医师、研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学及科研工作40余载。陈师精究临证，博采众长，并能发皇古义，融会新知，圆机活法，应用自如。笔者有幸侍诊于前，聆听教诲，受益匪浅。兹选医案4则，以飨同道。

1 头皮痛

陈某，女，64岁，退休工人，于 2013年8月12日就诊。自诉前1个月感冒而致头痛，后感冒治愈，但转为巅顶部头皮痛，耳鸣目眩，每日发作数次，遇风加重，大便干结，平素神疲体胖，少寐多梦，舌尖红，苔薄微黄腻，脉弦数。体检提示：血小板聚集率升高，余无异常。中医诊断：头皮痛。辨证：风热郁结，痰火上扰。治则：疏散风热，升清降火，健脾燥湿。处方：清震汤加减：升麻9 g，苍术9 g，荷叶12 g，钩藤15 g，白芷 9 g，黄芪 30 g，白术 15 g，竹茹 12 g，制半夏9 g，川芎 6 g，薄荷 6 g，防风 6 g，瓜蒌 30 g。 服药 1周后，头皮痛、耳鸣目眩大减，大便通畅，神疲好转，寐安，余症同前。效不更方，瞩其继服1周后，头皮痛消失。

按：本例患者平素嗜食膏粱厚味之品，致脾气亏虚，痰湿内阻，郁久化热，痰热之邪阻于中焦，清气不升，浊气不降，加之感受风热邪气，风热之邪引动痰火上攻于清窍而致头皮痛、耳鸣目眩等症。“清震汤”载于宋·刘河间的《素问病机气宜保命集》，原方主治“雷头风”。方中升麻升清气，解百毒；苍术燥湿健脾，发汗解肌，共为君药。荷叶升胃中清气，助辛温升散之药上行而发散，并保护胃气，使邪不传里。诸药合用，共奏疏散风热，升清降火，健脾燥湿之效。陈美华教授常以此方为基本方治疗头皮痒痛，效果满意。

2 汗 证

谢某，男，52岁，在职公务员，于2012年9月11日就诊。自诉反复汗出1 a余，汗出畏冷，口干，二便尚调，舌淡边有齿印，苔薄白，脉弦浮。中西药久治不愈，近来上述症状加重，伴神疲乏力，动则尤甚，遂来就诊。四诊合参，证属营卫不和，气津两伤。治宜调和营卫，益气生津。处方拟桂枝加龙骨牡蛎汤化裁，处方：桂枝 12 g，白芍 12 g，龙牡各 30 g，白术 18 g，甘草 3 g，浮小麦 30 g，大枣 3枚，黄芪 24 g，防风 6 g，黄柏 12 g，生晒参 10 g，五味子 12 g，麦冬 15 g。水煎服，每剂煎3次，药液混合后每天服3次。服7剂后上述诸症明显好转，继服14剂则诸症消失。后嘱其早上、中午各服补中益气丸8粒，以巩固疗效，随访至今未复发。

按：《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。”据此，陈美华教授常从阴阳失调、营卫不和入手，以桂枝加龙骨牡蛎汤为基本方辨治汗证，效如桴鼓。方中桂枝温补心肾之阳；白芍、甘草酸甘益阴；桂枝、白芍相合，温阳以益阴，敛阴以涵阳，并可调和营卫，使阳固阴守，龙骨、牡蛎收外浮之阳。诸药合用，共奏调和营卫，补虚敛汗之效，则阴平阳秘，汗出可止。陈美华教授认为：临床上桂枝加龙骨牡蛎汤亦可应用于由阴损及阳，阴阳两虚，阳失阴之涵养，浮而不敛，阴失阳之固摄，走而不守而见烦躁心悸，失眠多梦，头晕目眩，脱发，精神恍惚，自汗盗汗，面色无华，少腹阴中不温，月经不调，神疲体倦，舌淡，脉沉迟或虚大诸症。此外，陈师在应用此方治疗汗证时，遵仲景之意，常嘱患者啜热稀粥一小碗，以助药力，则“药汗”来，营卫和，汗自止。

3 心 悸

郑某，男，72岁，2013年11月12日初诊。患者自诉反复心悸气短1 a余，心电图检查提示：心房纤颤。曾在某医院住院2个月，先后用心律平、倍他乐克及博苏片等治疗，心慌不能完全控制，停药后症状反而加重，遂转中医药治疗。辰下：心悸频作，伴气短肢冷，胸闷不舒，倦怠乏力，面色无华，失眠多梦，时有胸痛隐隐，大便偏干，舌淡苔薄白，脉弦细结代。证属久病体衰，阴阳两虚，气血不足，心脉失养。治法：补气养阴，通阳复脉。治以炙甘草汤加减。处方：炙甘草 9 g，生地黄 35 g，桂枝 10 g，白芍 15 g，阿胶 15 g，火麻仁 12 g，瓜蒌 30 g，生晒参 12 g，黄连 4 g，干姜6 g，麦冬15 g，五味子12 g。水煎服，加白酒适量，浓煎，每日1剂，分3次温服。服7剂后复诊，患者自觉心悸气短大减。在原方基础上进行加减，续服7剂。12月6日三诊，上述症状明显改善，已无明显心悸胸闷，纳可便调。继以前法调理两月，心悸未再发作。

按：本例患者心悸证属心之阴阳气血俱虚，尤以气虚为明显。心之阴阳气血亏虚，阴虚不能荣养心血，阳虚无力鼓动心脉，则见心动悸，脉结代之症。据此，陈美华教授常给予燮理阴阳之方——炙甘草汤，调和阴阳，复脉定悸。方中重用生地黄滋阴养血；炙甘草、生晒参益心气、补脾气，以资气血生化之源；阿胶、麦冬、火麻仁滋心阴，充血脉；桂枝、生姜辛行温通，通血脉，诸厚味滋腻得姜、桂则滋而不腻。诸药合用，滋而不腻，温而不燥，使气血充足，阴阳调和，则心动悸、脉结代，皆得其平。陈师认为：盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。生地黄至少用18 g，桂枝至少亦须5 g，方有效力。

4 消 渴

肖某，男，48岁，工人，2010年9月21日初诊。患者自诉近3个月来，反复出现乏力、口干、多食易饥，检查空腹血糖最高达12.8 mmol／L，后经西药治疗，服用达美康、二甲双胍等降糖药物后血糖降至正常范围，但口干多饮、多食易饥症状未见明显好转，乏力症状加重，遂来求诊陈师给予中医治疗。辰下：神疲乏力，形体消瘦，口干多饮，多食易饥，口臭心烦，舌边尖红，苔薄白燥，脉弦细。中医诊断：消渴。证型：气阴两虚证。治法：滋阴益肾，健脾益气。处方：黄芪 30 g，山药 50 g，苍术 12 g，玄参 12 g，泽泻 24 g，玉米须 30 g，仙鹤草 30 g，熟地黄 12 g，石斛 30 g，玉竹12 g，知母12 g，黄柏12 g，北沙参15 g。 水煎服，每日1剂，分2次空腹时服并瞩患者停用一切降糖西药。中药7剂后，患者自诉神疲乏力、口干多饮、多食易饥等症状明显好转。效不更方，继服上方14剂，患者自觉神清目爽，复查空腹血糖及餐后2 h血糖均在正常范围内。

按：陈美华教授认为：消渴之病，虽有上、中、下消之别，然其病机以肾阴虚、脾气虚为主，治疗上主张从肺、脾、肾三脏入手，以补肾阴、益脾气为大法。常用降糖基本方：黄芪30～60 g，山药 50～80 g，苍术 12 g，玄参 12 g，泽泻 24 g，玉米须 30 g，仙鹤草30 g，熟地黄12 g。加减：口渴喜饮明显者加天花粉、石斛、北沙参；消谷善饥明显者加生石膏、玉竹；气短自汗者加白术、党参；小便浑浊者加芡实、金樱子；烦躁失眠者加炒酸枣仁、知母、黄柏；头晕头痛者加草决明、钩藤、代赭石、牛膝；胸闷心悸者加丹参、瓜蒌、郁金、砂仁。