医院落实消毒供应中心三项标准的调查分析

■张 宇 巩玉秀

医院落实消毒供应中心三项标准的调查分析

■张 宇①巩玉秀①

消毒供应中心 清洗消毒 灭菌技术操作规范

目的：了解医院落实消毒供应中心三项标准的情况，为医院进一步贯彻和修订标准提供科学建议。方法：采用书面调查和实地调查相结合的方式开展调查。结果：调查9省市共365所医院，其中90.9%的医院组织相关人员参与了三项标准的培训；58.9%的医院CSSD实现了集中管理；96.2%的医院依据标准将CSSD管理纳入了医院医疗质量；90%以上的医院认为，三项标准的实施对推动本院CSSD实现集中管理、提高CSSD清洗质量和消毒灭菌质量、预防医院感染发挥了较大作用。结论：医院应加强标准培训力度，进一步落实CSSD集中管理，明确CSSD的主管部门，建立CSSD人员培训制度。

Author’s address：National Institute of Hospital Administration，No.38, Xueyuan Road, Haidian District, Beijing，100191, PRC

为了解、评价各地医院贯彻落实《WS310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范》、《WS310.2医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《WS310.3医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》（以下简称“三项标准”）的情况，为三项标准的修订提供科学依据，受卫生部监督中心委托，2012年6月-2013年6月，卫生部医院管理研究所、卫生部医院感染控制标准专业委员会秘书处与卫生部监督中心联合，对我国9省市三项标准的实施情况进行了调查与追踪评价。现将医院落实三项标准的调查结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查范围

根据我国地区经济发展水平、医院感染管理基础状况和与标准制定前调研结果的对比等因素，选择江苏、山东、吉林、黑龙江、重庆、甘肃、河南、广西、河北9省市共365所医院进行书面调查；并对江苏、重庆和甘肃3省市共15所医院进行实地调研。

1.2 调查内容

因三项标准规范内容较多，故调查主要选择标准能否正确贯彻实施和影响CSSD管理进展、质量改进的重点方面。具体了解标准颁布后，医院关于标准的学习、培训与贯彻落实情况，及对三项标准的作用评价和修改建议。根据调查目的与内容，组织相关专家（包括三项标准主要起草者，CSSD管理、医院感染管理、消毒学和卫生统计学专家）共同设计调查表，并多次征求意见和经各省录入员试填，完善调查表内容。

1.3 调查方式

采用书面调查和实地调查（以听取介绍为辅，实地观摩和召开座谈会为主）相结合的方式，开展调查。

1.4 统计分析

采用E piData3.1录入数据建立数据库，并进行双录入核对。采用SPSS进行统计学分析，数据采用百分比描述。

2 结果

2.1 基本情况

本次书面调查365所医院，其中省部级医院90所、地市级医院87所、县区级医院188所；综合医院326所和专科医院39所（妇婴22所、骨科1所、胸科3所、眼科1所、口腔1所、肿瘤医院11所）；公立医院358所和民营医院7所。发放调查问卷365份，回收365份，有效问卷365份。

2.2 接受标准培训情况

医院对标准的学习主要通过培训，本次调查中有332所（90.9%）的医院组织相关人员参与了三项标准的培训，见表1。经卡方检验，总体上P＜0.05，差异无统计学意义，但省部级与地市级之间P＞0.05，差异有统计学意义，说明省部级医院组织三项标准培训的情况好于地市级。

调查样本中，有196所医院的主管领导、273所医院的护理部负责人、335所医院感染管理部门负责人、341所的CSSD负责人和243所的手术室负责人参加了三项标准的培训，培训率见表2。

有52所（14.2%）医院的主管院长、57所（15.6%）医院护理部负责人、101所（27.7%）医院感染管理部门负责人、97所（26.6%）医院CSSD负责人参加了本标委会举办的培训班。

2.3 改变管理模式

标准起草调研证实，CSSD分散式管理模式下，受人员、水、设备设施及工具等多因素限制，由于各科室不具备基本的清洗、消毒和包装条件，人员没有经过专业培训，严重影响灭菌质量[1]。在本次调查的365所医院中，有215所医院已将需要清洗消毒或灭菌的器械及用品集中由CSSD处置，实现了集中管理；因医院对CSSD的建筑改造、设备更新，以及CSSD人员对各科器械处置的熟悉需要过程，125所医院的CSSD集中管理在按计划逐步进行中；25所医院仍实行分散式管理。

本次调查显示，影响医院实行CSSD集中管理的主要因素为CSSD面积不足、设备欠缺以及人力不足等，其他相关因素还包括医院科室成本核算难以解决，接台手术时间有限等。

2.4 确定落实三项标准的主管部门

医院对三项标准的落实不是仅靠CSSD即可一蹴而就的，要将三项标准贯彻到位，医院不同层面、全院各个部门的人员须在该项工作中承担不同的职责[2]，包括CSSD建筑布局的改造、设备设施的配置与维护、人员的调整与培训、操作流程及规章制度的建立或重整以及医院和科室成本核算的管理等方方面面，需要医院明确牵头部门，在院长的领导下，进行多部门协调，拟定实施方案和落实进度。调查中有315所医院（占86.3%）明确了牵头部门负责制定三项标准的实施方案，同时研究、部署了方案落实计划的有314所，占86%。

样本医院中，牵头管理部门主要是护理部的有1 7 3所（占54.9%），是医院感染管理部门的有123所（占39%），由院办负责的有6所，由其他部门牵头的有15所，50所医院没有明确牵头负责的部门。其中省部级和地市级医院中以护理部牵头管理为主，县区级医院以院感科牵头管理为主。

表1 各级医院组织三项标准培训情况

表2 各类医院各级管理人员参加标准培训情况

2.5 将CSSD纳入医院医疗质量管理

因对CSSD在医院感染防控中的作用和对医疗质量影响的认识不到位，多年来，医院未将CSSD纳入医院医疗质量管理体系，缺乏定期考核与评价，以致缺乏促进CSSD持续质量改进的机制。调查中，351所医院依据标准将CSSD管理纳入了医院医疗质量，由护理部负责日常质量考核与评价，医院感染管理部门负责定期抽查，均与奖金分配挂钩。

2.6 开展CSSD人员岗位培训和继续教育

鉴于以往C SSD人员培训的缺失，需按照标准要求对人员建立岗位培训，以学习和熟悉各类器械的处置流程、各类设备的操作规程以及岗位职责与管理制度等，进而适应集中处置和保证质量的需要；同时，开展继续教育以促进知识的更新。调查了解，建立了人员岗位培训制度并落实的有355所（占97.26%），制定了继续教育制度并落实的有341所（占93.9%）。其中2011年1月-12月底有94.2%的医院开展了CSSD人员岗位培训，5.8%的医院（省部级2所、地市级3所、县区级16所）未开展岗位培训；2011年1月-12月底有92%的医院CSSD人员参与了CSSD相关的继续教育，8%的医院（省部级2所、地市级5所、县区级22所）CSSD人员没有参与相关的继续教育。

2.7 设备管理

为保证清洗、消毒与灭菌的质量，需要对清洗、消毒与灭菌的设备定期进行检查与维护。调查中显示，90%以上的医院的设备科与CSSD相互配合较好，能按标准要求定期对设备进行检查与维护；对设备购置进行审核（合格证、技术参数），有对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度；有专人负责CSSD设备的维护和定期检修；能保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修；能定期对CSSD所使用的各类数字仪表，如压力表、温度表等进行校验。

2.8 标准对医院消毒供应工作的作用

90%以上的医院认为，三项标准的实施对推动本院CSSD实现集中管理、提高CSSD清洗质量和消毒灭菌质量、预防医院感染发挥了较大作用，见表3。

3 讨论

3.1 加强标准培训力度

标准培训包括医院选送骨干外出接受培训和骨干学习后组织医院相关人员（特别是CSSD全体人员）对三项标准的学习，是标准在医院能否正确落实的前提。调查发现，医院领导和相关职能部门负责人参加培训，了解标准后，可提高标准的执行力，如CSSD的建筑改造、设备设施及人力的调整、集中管理与科室经济核算政策的调整等，都需要领导集体决策。为此，建议将卫生标准的贯彻落实纳入对医院的质量评价标准中，将医院落实卫生标准的评价纳入对医院领导的绩效考核中。

3.2 CSSD集中管理有待进一步落实

由各临床科室自行清洗包装器械（特别是专科器械和手术器械）的管理模式（分散管理）存在医院感染的安全隐患。采用集中管理可以充分发挥CSSD应有的功能和作用，确保重复使用器械、器具和物品的安全合格，保证医疗安全和服务质量[3]，同时规范了流程，使建筑、设备及人力集中使用，节省了资源。本次调查，215所医院已落实集中管理，125所正在落实进程中，但仍有25所（占6.8%）医院因客观原因（更多的是管理不到位）致使集中管理还未实现。

表3 样本医院对三项标准作用的评价情况

3.3 医院对CSSD的主管部门需明确，管理需加强

CSSD是医院感染预防与控制的重要科室之一[4]，虽不直接接触患者，但工作质量直接关系到患者的健康与医疗安全，同时在工作中需要与多部门多专业的人员沟通、联系与协调，沟通与协调是否顺畅的首要条件是医院应明确CSSD的主管部门。以往多数医院将其隶属于护理部，但由于认识及对CSSD的工作流程与管理欠缺了解等原因，实际管理不到位。本次调研集中管理及CSSD全面管理落实较好的医院，都指定了明确的主管部门，能在院长领导下，顺畅地协调各方面拟定标准的实施方案，并组织实施。反之，集中管理未落实，或落实进度较慢的医院，大多存在主管部门不明确或管理不到位的情况，需要注意。

3.4 落实标准要求，建立CSSD人员培训制度

CSSD工作人员由护士、工人和消毒员组成，为节省人力成本，工人占有一定比例，且工人和消毒员均无相关医学专业教育背景。标准颁布前，CSSD管理基础比较薄弱，未建立针对CSSD各类人员的岗位培训制度，继续教育机会较少，只有质监部门对消毒员关于压力蒸汽灭菌安全管理的短期培训。标准颁布后，省市或学术团体及医院按标准要求相继组织了培训，但是培训内容以解读标准的为多，细化CSSD管理和规范技术操作的较少，且零散、欠系统化。加之人员流动性大、岗位经常变换，形成稳定的人才骨干梯队困难，难以与消毒供应专业发展的需求相适应。对此，提出如下建议：（1）以省为基础，面向CSSD管理者和护士建立岗位培训制度，对CSSD如何管理、各类器械如何处理、各种设备如何使用和操作等开展系统化培训；（2）建立消毒员岗位培训制度，也可与质监部门合作开展培训，将基本的消毒灭菌常识、灭菌物品装卸载、灭菌过程及灭菌器监测、湿包的辨识等与灭菌相关的内容纳入消毒员的岗位培训中；（3）因CSSD工人基数大、流动性大、基础知识欠缺[5]，培训需相对系统化，需将之纳入《卫生行业特有工种执业技能鉴定实施办法》管理，组织开展培训，建立资质认定制度，以保证人员质量和队伍稳定。

[1] 于翠香,吴可萍,冯秀兰.实施CSSD集中管理实践与成效[J].中国护理管理,2011,11(1):9-11.

[2] 李六亿.医院感染管理部门在推进消毒供应中心标准实施中的作用[J].中国护理管理,2011,11(1):13-14.

[3] 杨艳艳,甄兰英,王永琴.山西省医院消毒供应中心现状调查分析[J].护理研究,2010,24(9):2379-2380.

[4] 刘玉村,梁铭会,巩玉秀,等.医院消毒供应中心岗位培训教程[M].北京:人民军医出版社,2013:22.

[5] 姜华,屈芸娜,王建俭,等.消毒供应中心技术工人的培训与管理[J].中华护理教育,2009,6(5):231-232.

Investigation on hospital implementing three standards in central sterile supply department

ZHAGN Yu,GONG Yuxiu// Chinese Hospitals. -2014,18(4):30-32

central sterile supply department (CSSD), cleaning and disinfection, the technique of sterilization guideline

Objectives: Learning status quo of central sterile supply department implementation three standards to give scientific recommendations on further implementing and revising standards. Methods: Combined written survey and field investigation. Results: 365 hospitals in 9 provinces were investigated. 90.0% of those hospitals got related training. 58.9% of hospitals practice central management in CSSD. 96.2% of those hospitals have involved CSSD management to hospital medical quality management according to the standard. More than 90% of those hospitals think that implementing three standard have played important role on CSSD central management, improving cleaning and disinfection quality and preventing nosocomial infection. Conclusions: It needs to strengthening training, further implementing CSSD central management, clearing CSSD's competent authority and establishing CSSD staff training system.

2014-02-10](责任编辑 鲍文琦)

①卫生部医院管理研究所，100191 北京市海淀区学院路38号

巩玉秀：卫生部医院管理研究所秘书长、研究员

E-mail：yuxiugong327@163.com