“片医负责制”社区卫生服务模式不同服务主体的比较分析

顾建钦 吕全军 刘庭芳 姚明解 张 丹

“片医负责制”社区卫生服务模式不同服务主体的比较分析

顾建钦①吕全军②刘庭芳③姚明解②张 丹③

片医负责制 社区卫生服务 医疗服务模式

目的：通过对郑州市4种主要片医服务主体相关数据的调查与分析，评价不同主办主体社区卫生服务中心的效果，为推广郑州市“片医负责制”社区卫生服务理念提供理论依据。方法：采用普查法，对郑州市实施片医负责制的社区卫生服务中心均进行调查。结果：郑州市公立三级医院服务主体、公立二级医院服务主体、民营医院服务主体、企业转型医院服务主体的社区卫生服务中心房屋达标率分别为100%、93.33%、94.44%、100%；社区卫生技术人员分别为平均1.62人/千人、2.33人/千人、1.81人/千人、1.92人/千人；健康档案规范化管理率分别为98.19%、98.66%、91.68%、99.88%；高血压规范化管理率分别为97.59%、91.81%、87.48%、97.02%；糖尿病规范化管理率分别为96.73%、94.82%、84.86%、96.54%；结论：郑州市不同片医服务主体在医疗服务及公共卫生服务方面各有特色，应制定相关政策措施，鼓励多种主办方式的社区卫生服务中心共同发展。

Author’s address：Health Bureau of Zhengzhou, No.8, Tongbai South Road, Zhengzhou, 450006, Henan Province, PRC

社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节和有效缓解群众就医难的最有效途径。伴随着医疗卫生体制改革，为解决公共卫生服务和基本医疗服务中存在的问题，2000年郑州市财政投入150万元，相继建立50个社区卫生服务中心。社区卫生服务中心的建立解决了郑州市卫生服务的硬件设施问题，但卫生资源配置、社区卫生从业人员素质、卫生服务标准等软环境问题并没有得到有效的解决。为切实解决这些问题，探索社区卫生服务的新模式，2008年，郑州市提出了“片医负责制”的工作思路，“片医负责制”是以社区为服务范围，以家庭为服务单位，以所辖居民为服务对象，建立由医生、护士和公共卫生人员组成的片医工作小组，为辖区居民提供集健康教育、预防、保健、康复、治疗、计划生育技术指导为一体的基层卫生服务。虽然各个中心的运作模式极其相似，但各卫生服务中心依照其不同的成立背景与经营战略，逐渐发展出不同的生存运营特色。在运作模式方面，目前现行社区卫生服务中心模式主要包含公立三级医院服务主体、公立二级医院服务主体、民营医院服务主体、企业转型医院服务主体4种模式。

本文旨在通过对郑州市4种主要片医服务主体相关数据的调查与分析，评价不同服务主体社区卫生服务中心的的效果，为推广郑州市“片医负责制”社区卫生服务理念提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2012年郑州市不同服务主体的片医服务主体为单位，以社区卫生服务中心为研究对象对2012年郑州市市辖区社区卫生服务中心进行综合评价。

研究内容：本次研究的主要内容包括：（1）郑州市4种片医服务主体的社区卫生服务现状。现状研究将从以下几个方面的内容来反映：2012年社区卫生服务机构建设情况，如社区卫生服务中心覆盖率、房屋面积等；（2）社区卫生服务机构人力资源评估，如医师数、全科医师的数量和质量、防保人员数、护士数；（3）社区卫生服务功能评估（医疗、预防、保健、计划生育、健康教育、康复的服务功能）。

表1 郑州市社区卫生服务机构设置及片医负责制覆盖情况

1.2 调查方法

采用普查法，对郑州市所有社区卫生服务中心均进行调查。数据来源主要为2012年相关统计报表及机构档案资料，如人事档案资料、服务的数量、日常工作登记和相关统计报表。

1.3 统计分析

所有数据统一录入Epidata3.02数据库，设定逻辑检查条件，双录入，并进行随机抽查确保数据录入的准确性。用SPSS17.0统计软件进行统计分析，数据资料描述以绝对数、百分比表示，计量资料采用均数进行描述。

2 结果与讨论

2.1 郑州市不同片医服务主体社区卫生服务机构设置情况

郑州市辖6个区，2010年户籍人口425.4万，61个街道办（乡镇），实施“片医负责制”以来郑州市社区卫生服务机构数逐年增加，至2012年有社区卫生服务机构共183个，其中社区卫生服务中心64个，社区卫生服务站119家，2008年有7家社区卫生服务中心实施“片医负责制”，2010年底社区卫生服务中心“片医负责制”的实施率达到100%。根据《国家城市社区卫生机构设置标准》的社区卫生服务中心的建筑面积不少于 1000m2，社区卫生服务站的不少于 150m2[1]。本次以“房屋面积达标率=该辖区房屋面积达标的社区卫生服务中心数/该辖区社区卫生服务中心×100%”作为考核指标，结果发现，2012年郑州市社区卫生服务机构房屋面积达标率为 92.18%（详见表1）。

表2 不同片医服务主体房屋情况

表3 不同片医服务主体人员队伍情况

续表3 不同片医服务主体人员队伍情况

表2为4种主要片医服务主体的房屋情况，4种片医服务主体的房屋来源已租赁为主，4种模式房屋自有率分别为16.67%、26.67%、27.78%、50.00%，其中企业转型医院服务主体房屋自有率较高，高于江西省[2]的44.27%。4种片医服务主体服务中心平均每中心房屋建筑面积以公立二级医院服务主体为最高达3251m2高于江西[2]的2452m2及太原[3]的2407m2，按照《国家城市社区卫生机构设置标准》房屋面积达标率以公立三级医院服务主体与企业转型医院服务主体为最高均达100%，高于江西与太原[2-3]水平。

2.2 不同片医服务主体社区卫生服务人员队伍情况

社区卫生服务中心人力资源是社区卫生服务资源中的顶梁柱，人员队伍情况对社区卫生服务中心工作的开展起着决定性作用，其人员分配情况是反映卫生资源公平性的一项重要指标，评价其分配情况是社区卫生服务评价的一项重要内容。郑州市实施“片医负责制”以来，社区卫生服务人员队伍得到了不断的壮大，分配越趋合理。社区卫生服务中心人力资源状况主要包含4种不同片医服务主体社区卫生服务中心卫生技术人员、医师（临床医师、全科医师、中医医师、公卫医师）、护士的分布及培训情况，详见表3。

调查结果发现，公立三级医院服务主体，公立二级医院服务主体，民营医院服务主体，企业转型医院服务主体4种片医服务主体的社区卫生技术人员分别为平均1.62人/千人、2.33人/千人、1.81人/千人、1.92人/千人，其中公立二级医院服务主体与企业转型医院服务主体高于2008年全国平均社区卫生技术人员1.89人/千人[4]，护士数分别为0.54人/千人、0.98人/千人、0.48人/千人、0.51人/千人，其中公立二级医院服务主体高于2008年全国平均社区护士0.61人/千人[4]。临床医师数、全科医师数、中医师数以公立三级医院服务主体最高分别达22.63人/每中心、12人/每中心、3.44人/每中心，转岗培训医护人数集中在公立三级医院服务主体与公立二级医院服务主体。

2.3 不同片医服务主体之间的医疗服务情况

为便于不同片医服务主体之间的医疗服务的比较，以人均医疗服务量作为指标，基数为不同片医服务主体社区卫生服务中心所服务人口的平均数。从表 4可见，与企业转型医院服务主体门诊人数最多人均1.14次，入院率较低仅为0.47%，详见表4。

从医疗服务看，2012年郑州市4种片医服务主体年门急诊平均人数分别为39976人次数、31171人次数、22635人次数、50758人次数，与企业转型医院服务主体年门急诊平均人数最高，民营医院服务主体最低。平均服务人口到 CHS 机构就医平均次数分别为0.95次、0.85次、0.66次、1.14次，与企业转型医院服务主体年门急诊平均人数最高，民营医院服务主体最低，门急诊量高于全国平均水平[5,6]。

2.4 社区居民健康档案管理情况

针对社区居民健康档案管理，本次研究以“建档率=建档数/社区卫生服务机构服务人口数×100%，计算机规范化管理率=计算机规范化管理数/建档人口数×100%”为指标。表5是社区居民健康档案管理情况一览表。社区卫生服务是以社区为范围，以个人健康为中心，以家庭为单位，以居民需求为导向，以基本保健为目的的有效、方便、经济、连续的卫生服务[6]，是公共卫生和社区建设的重要组成部分。居民健康档案涵盖了居民健康以及影响健康的所有因素，记录了社区、家庭、居民个人健康状况及发展过程，是开展社区卫生服务的重要依据，如何使健康档案能够动态的反应居民的健康状况是建立健康档案的根本所在，所以评价社区居民健康档案管理情况，不能仅从笼统的建档率来评价，还要看其规范化建档率。4种片医服务主体平均建档率分别为95.80%、89.47%、93.39%、96.33%，计算机规范化建档率分别为98.19%、98.66%、91.68%、99.88%，平均建档率与规范化管理率均高于南昌市[7]的82.46%与 52.81%。

表4 不同片医服务主体医疗服务情况

表5 不同片医服务主体健康档案管理情况

表6 不同片医服务主体儿童管理及预防接种情况

表7 不同片医服务主体高血压与糖尿病管理情况

2.5 不同片医服务主体儿童管理及预防接种情况

表6为不同片医服务主体儿童管理及预防接种情况一览表。本次研究以儿童健康管理率和规划内接种平均人次数考核。0～6 岁儿童健康管理率最高为 86.10%，4种片医服务主体儿童管理率均高于南昌市[7]0～6 岁儿童健康管理率55.4%，0～6 岁儿童免疫接种人均接种次数最高为6.24次/人，最低为4.10次/人，人均接种次数均高于南昌市[7]的2.4次/人。

2.6 不同片医服务主体慢性病及老年人管理情况

慢性病严重威胁居民的健康，给患者个人、家庭以及社会造成了沉重的经济负担，现阶段，医疗技术与卫生服务已经取得了巨大的进步，主要是体现在对急性疾病的治疗之上，而在对慢性非传染性疾病的控制和管理我国至今没有形成符合国情的、统一的、权威的理论体系来指导慢性病管理实践。郑州市实施“片医负责制”以来，在慢性非传染性疾病的控制和管理上大胆探索，形成了包片到人的管理模式，由片医、片护及公共卫生人员负责本社区慢性病病人的定期体检、健康档案建立及随访更新工作。4种片医服务主体在慢病管理方面各具特色，本次研究慢病管理以高血压、糖尿病、重性精神病3种慢病为代表，其中公立三级医院服务主体，公立二级医院服务主体，企业转型医院服务主体3种模式在高血压、糖尿病、重性精神病的规范管理率均在90%以上，详见表7。高血压规范管理率最高97.59%，最低为87.48%；糖尿规范管理率最高为96.73%，最低为84.86%。

表8为不同片医服务主体老年人与重性精神病管理情况一览表，原卫生部统计显示，我国60岁以上老年人慢性病患病率是全人口的3.2倍[8]，许多老年人同时患有多种慢性疾病，极大地影响了生命质量，成为社会和家庭关注的重点，利用有限的卫生资源为老年人提供更有效的健康服务成为世界性的难题与研究热点，以“片医负责制”为模式的郑州市社区卫生服务中心在老年人管理方面探索出了一套行之有效的管理方法，纳入管理的老年人规范化管理率在公立三级医院服务主体、公立二级医院服务主体、民营医院服务主体3种片医服务主体均达到90%以上；65岁及以上老年人规范管理率最高为99.23%，最低为83.95%。4种片医服务主体的老年人管理率均高于黑龙江60. 83%、安徽63.14%和广东80 58%[9]。随着社会进入转型期，各种矛盾增多，竞争压力加大，人口和家庭结构变化明显，精神障碍和精神卫生问题已经成为重要的公共卫生问题和较为突出的社会问题[10]，由精神障碍人员引起的恶性事件屡见不鲜，目前由于专业的精神卫生机构不足，专业的医护人员缺乏，重性精神病管理较为混乱，为了使广大精神病患者能够得到基本的治疗康复服务，促进社会的和谐稳定，社区卫生服务中心的重性精神病管理工作显得尤为重要，4种片医服务主体在重性精神病管理方面大胆尝试，形成由片医、片护、民警及患者家属组成的管理团队，负责本辖区重性精神病患者的监护、服药、随访等工作，纳入重性精神病管理的重性精神病人员规范管理率均在90%以上，由此可见4种片医服务主体在重性精神病管理方面成效显著。

表8 不同片医服务主体老年人与重性精神病管理情况

表9 不同片医服务主体健康教育与孕产妇保健服务

2.7 不同片医服务主体健康教育与孕产妇保健服务

社区健康教育是社区基本公共卫生服务内容之一，贯穿于社区卫生服务的各项工作之中，在场所健康教育工作中具有特别重要的意义[11,12]。4种片医服务主体在健康教育阵地建设、健康教育培训和活动、健康教育资料发放等方面都超过了《国家基本公共卫生服务规范( 2011 版) 》[13]中有关健康教育工作的要求。孕产期保健，对于保障母婴安全起到至关重要的作用，在整个孕产期所占据的重要性毋庸置疑。母婴安全是社会发展水平的标志，而孕产妇保健是降低孕产妇和婴儿死亡、减少出生缺陷的有效方法[14]。表9为健康教育与孕产妇保健服务情况一览表，具体包括不同片医服务主体健康教育资料发放数、健康教育讲座主办次数、参加人次数、孕产妇保健管理数、规范管理数及规范管理率。4种片医服务主体每个机构平均开展健康教育讲座次数最高为每年48次，孕产妇规范保健管理率最高为97.73%，高于南昌市[7]的59.31%。

3 结论

经过5年的建设和发展，郑州市“片医负责制”模式的社区卫生服务网络已基本形成，主要采取以街道办事处为范围设置社区卫生服务中心，坚持多渠道主办社区卫生服务中心，按照国家要求开展社区基本公共卫生服务项目。从社区卫生服务机构的建成率来看，目前郑州市已建成64个社区卫生服务中心，119个社区卫生站。从社区卫生服务机构的分布密度来看，每个社区卫生服务中心平均服务人口 39686人，符合国家要求的3～10万人口设置社区卫生服务中心的标准，服务人口数最多的为与企业转型医院服务主体的社区卫生服务中心平均为44652人；服务人口数最少的为民营医院服务主体的社区卫生服务中心平均为34079人。人员配置方面4种片医服务主体均高于国家要求（每万名居民配备2～3名全科医师，1名公共卫生医师。每个社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。全科医师与护士的比例1∶1的标准配备）。4种片医服务主体的外在形象遵守片医“十个统一”标准（统一的形象设计、统一的管理模式、统一的服务理念、统一的工作流程、统一的手提电脑与手机、统一的技术指导、统一的电动自行车、统一的服装款式、统一的工作环境、统一的优惠政策），在“十个统一”的标准下各自结合自身条件有序开展医疗与公共卫生服务，在此前提下形成了各具特色的片医运营模式。

公立三级医院服务主体的社区卫生服务中心由公立医院主办而出，有了综合性医院作为后盾，对于社区卫生服务的开展，能够获得更全面的支持，整体的发展也与所依靠医院息息相关。该模式的中心相对其他三种模式来说拥有强大的后盾，在硬件设施、人员配置及全科医护人员转岗培训上无后顾之忧，能够在稳定中求成长。本次研究发现该片医服务主体除了在人员配置方面优于其他3种模式之外，在医疗服务及公共卫生服务方面与其他3种模式相比并无显著性差异，这可能与该模式有着强大的后盾做支撑，竞争意识不强有关，该模式因在硬件设施及人员配置方面占有优势在未来较有机会扩大营运的项目及范围，提供居民更完善的服务。

公立二级医院服务主体的社区卫生服务中心依附于公立医院，虽然财务核算独立，但是在管理上类似于医院的一个科室，与医院政策的联动性较强，资源也较能够进行整体的规划，取得上下一体化的优势。此外，公立医院与民营医院相比有较多的资源，因此在师资、设备方面相对较为齐全，所以对于社区卫生服务中心人员能够提供系统化的培训，也有机会与其他教学医院合作开展科研项目，该模式与公立三级医院服务主体较为相似，区别在于该模式与所认养医院联系比较密切，本次研究发现公立二级医院服务主体在人员配置方面最为合理，与公立三级医院服务主体相同，在医疗服务及公共卫生服务方面与其他三种模式相比并无显著性差异。

民营医院服务主体的社区卫生服务中心依附于民营医院，在医疗市场竞争激烈的情况下，民营医院必须通过民众的认同才能生存，故在民营医院服务主体下，民营医院服务主体的社区卫生服务中心能够延伸触角到社区居民的日常生活，进而巩固病人并加强居民对中心的认同度。该模式在人员配置与医护人员转岗培训方面较公立三级医院服务主体与公立二级医院服务主体差，但在老年人管理及重性精神病管理方面优于其他3种片医服务主体，民营医院服务主体的社区卫生服务中心在开展社区活动中较为积极。

企业转型医院服务主体的社区卫生服务中心是完全独立的经营机构，在经营上较为艰辛，由于受制于企业的经营状况，很早进入社区活动开创自己生存之路。在整体运作上，能够充分应用人力，思考不同的经营模式及收入。为了能够永续生存，在整体的运作上类似民营医院服务主体，运营方式较为灵活，能够大胆尝试出适合自身发展的不同经营方式。该模式在人员配置较公立三级医院服务主体与公立二级医院服务主体差，但在医疗服务及公共卫生服务方面并无显著差异，反而在健康档案管理、儿童及孕产妇管理方面优于其他3种片医服务主体。

综上，从不同片医服务主体分析，虽然在医疗服务及公共卫生服务方面基本指标优于其他相关文献报道，但不同片医服务主体在医疗服务及公共卫生服务方面也各有特色，公立医院领办的主办模式在人员队伍配置方面优于其他3种模式，在医疗服务及预防服务方面较其他3种模式差；公立医院主办的模式在人力资源配置方面较差，但在高血压及糖尿病管理方面优于其他3种模式；社会资本承办的主办模式在老年人与重性精神病管理、健康教育及入院率方面优于其他3种模式，在儿童管理及健康档案管理方面较其他3种模式差；转制企业医院的主办模式在服务人口数、人均就诊次数、健康档案管理、儿童管理、预防接种及孕产妇管理方面均优于其他3种模式。鉴于此，郑州市在今后应制定相关政策措施，鼓励多种主办方式的社区卫生服务中心共同发展。

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Comparative analysis on district doctors’ responsibility system in different service providers

GU Jianqin,LV Quanjun, LIU Tingfang, YAO Mingjie, ZHANG Dan

district doctors’ responsibility system, community health service, healthcare provision mode

Objective: By analyzing the main 4 modes of district doctors’ responsibility system in Zhengzhou to assess the effects of community health care in different provision mode and to give theoretical foundation for popularizing Zhengzhou mode. Methods: Census method was used to investigate all the community health service centers who implements district doctors’ responsibility system in Zhengzhou. Results: The building quality rates of community health center delivered by tertiary public hospital, secondary public hospital, private hospital and enterprise hospital were 100%, 93.33%, 94.44%, 100% respectively. And health professionals in community health center were 1.62‰, 2.33‰, 1.81‰, 1.92‰ respectively. Standardized management rates of health record and hypertension were 98.19%, 98.66%, 91.68%, 99.88% and 97.59%, 91.81%, 87.48%, 97.02%, respectively; Standardized management rates of diabetes were 96.73%, 94.82%, 84.86%, 96.54%, respectively. Conclusions: Each mode of district doctors’ mode has its own characteristics in health care provision. It needs to formulate related policies and encourage different development ways of community health service centers to reinforce joint development.

2014-03-07](责任编辑 郝秀兰)

郑州市人民政府委托清华大学医院管理研究院课题“‘片医负责制’社区卫生服务模式及其推广可行性研究”（项目编号：070300001）

①郑州市卫生局，450006 郑州市桐柏南路8号

②郑州大学公共卫生学院，450001 郑州市科学大道100号

③清华大学医院管理研究院，100084 北京市清华大学9号楼

Chinese Hospitals. -2014,18(5):5-9

吕全军：郑州大学公共卫生学院副院长教授

E-mail：lqjnutr@zzu.edu.cn