双向转诊存在的问题及对策

■ 王乃信 裘维焰 张耀锋

双向转诊存在的问题及对策

■ 王乃信①②裘维焰①张耀锋①

双向转诊 问题 对策

目的：采用循证医学的方法探讨我国目前医疗体制下双向转诊存在的问题及解决对策。方法：系统检测医学相关数据库Medline、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）和中国生物医学文摘数据库（CBM），收集关于我国双向转诊相关文献，采用系统评价的方法对我国目前双向转诊中的问题及解决对策进行分析探讨。结果：根据文献纳入排除标准，最终有56篇相关文献纳入分析。研究结果显示，目前我国在实施双向转诊的过程中也存在很多问题，如双向转诊认可度及居民社区就诊率较低，转诊单位之间存在经济壁垒等，均给双向转诊带来一定的阻碍。结论：我国部分城市已经制定了一些双向转诊的实施方案，相关的试点工作已取得了一些成绩，但双向转诊工作作为我国医疗体制改革的重点工作之一仍需不断完善和改进。

①浙江省立同德医院，310012 杭州市西湖区古翠路234号

②浙江省中医药研究院，310007 杭州市天目山路26号

Author’s address：Tongde Hospital of Zhejiang Province, No.234, Gucui Road, Xihu District, Hangzhou, 310012, Zhejiang Province, PRC

双向转诊制度和格局的建立，可完善分级诊疗模式，方便患者就医的同时节约大量医疗资源，可有效缓解看病难看病贵的难题[1-2]。但在目前我国医疗模式情况下，双向转诊制度的实施过程中遇到了很多问题，就此笔者采用循证医学的方法，检索关于双向转诊相关文献，探讨双向转诊中的问题及可行性解决方案。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索Pubmed、EMBASE、中国知网（CNKI）及万方等医学数据库，收集公开发表的关于双向转诊相关文献。检索语种为英语和中文，以“Patient Referral”、“bidirectional referral” and “dual referral” 为主题词和自由词检索Pubmed、EMBASE等英文数据库，以“双向转诊”、“分级诊疗”、“转诊”等为关键词或题名检索中国知网、万方等中文数据库，筛选并纳入相关文献。

1.2 研究筛选

1.2.1 纳入标准：（1）文献类型。关于双向转诊的综述、实践探讨或前瞻性研究；（2）文献语言。中文或英文发表的文献；（3）文献内容。文献中明确提出了双向转诊中存在的问题和可能解决方案。1.2.2 排除标准：文献中只提及转诊方式，为明确说明转诊中的具体问题和解决方案；非中英文发表的文献。

1.3 资料提取

由两位作者分别独立阅读文献，两人平行提取相关数据资料。内容包括：（1）纳入分析讨论文献的一般情况，如文章标题、作者姓名、发表时间、地区国家级期刊名称；（2）纳入分析文献的特征，如研究人群和转诊的方式；（3）双向转诊内容，如双向转诊的实施方式，转诊过程中遇到的问题及解决方案。

1.4 文献管理

采用Endnote文献管理软件检索相关数据库，并应用Excel软件对检测到的文献进行分类管理。

2 结果

2.1 检索分析

根据最初设定的检索方式和检索数据库共检索到相关文献502篇，根据纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献，最终纳入分析的文献56篇。

2.2 双向转诊现状

2.2.1 国外双向转诊现状。美国医疗服务的提供主要是以市场为主，政府不作为主要的医疗服务提供者，因而不存在公共提供的弊端。美国医疗服务体系近年来的显著变化是医院向集团化、规模化发展[3-4]。一方面，很多规模小的或经营不善的医院被优势医院赎买、兼并，优势医院的规模越来越大；另一方面各种不同层次的医院形成了以城市大型医院为核心，社区医院、康复医院、注册家庭护理机构为一体的医院集团，从而形成了同一系统内部的双向转诊体系。德国为代表的公共合同型。德国医院系统内部正在发生着飞速变化，私立非营利性医院和营利性医院发挥的作用日益增大，提供的医疗服务范围也十分广泛，既有二级服务（指普通疾病的专科诊断和治疗），也有三级服务（指疑难重症的专科诊断和治疗）[5-6]，实行层级转诊制。德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。

2.2.2 国内双向转诊现状。由于我国卫生事业的发展和制度化建设不够完善，政府对医疗卫生事业投入严重不足，在医疗费用不断下降的社会呼声中，如何解决生存和可持续发展问题，是所有医院必须思考的课题。在目前国家医疗政策和市场经济环境中，医院必须适应市场经济规律，确立经营战略目标，进行各种行之有效的经营活动。双向转诊机制的建立，在一定程度上缓解了群众“看病难，看病贵”的问题[7-8]。同时也增强了医院的竞争力，为解决医院的经营和发展创造机遇。但是，由于国家政策及医院自身经济利益的矛盾，双向转诊机制仍处于探索阶段[9]。

2.3 双向转诊存在的问题

检索相关文献，笔者发现我国目前医疗体制下，双向转诊中存在的问题主要有：如在各级医院中双向转诊认可度并不高，存在一定的经济利益壁垒，缺乏有效的监管机制及转诊流程，转诊过程中通常是转上不转下，全国范围内双向转诊的一体化程度较低，转诊过程中缺乏统一的流程和标准等[10-11]。基层医疗服务机构（社区医疗服务中心及基层医院）由于受本身医务人员技术水平、各种硬件设备等限制，在遇到不能正确诊断的患者或危重患者时，能主动向二、三级医院转诊，而二、三级医院却很少向基层医疗机构转诊常见病和多发病患者或经治疗后进入康复期的危重患者。医院承担的一些业务如计划免疫服务、老年保健、计划生育服务、轻症患者向下转诊等不愿下放到基层医疗机构，其中固然有大医院为患者的康复或其经济利益考虑的因素，也有患者对二、三级医院的依赖心理等原因，但其根本原因在于国家的医疗卫生体制不完善及双向转诊流程不顺畅[8,12]。

2.3.1 双向转诊的低认可度。在我国目前的医疗体制和医疗环境下，在各级医疗单位，双向转诊的认可度并不是很高，调查研究发现，很多大型三级甲等医院的医务工作者并不认可或知晓双向转诊制度，对双向转诊制度的具体流程和相关规定并不是十分清楚。同时，由于目前我国医疗制度及医疗水平的局限性，很多患者对社区卫生服务中心的医疗水平、医疗环境及医疗设备持怀疑态度，他们并不放心在社区医疗服务中心进行救治，加之近年来有些媒体断章取义或为了吸引读者眼球片面失实的报道也加剧了医患之间的不信任程度，从而造成目前很多患者对社区医疗服务水平信任度降低。同时从检索到的文献中还发现，大型医疗中心与社区卫生服务中心之间缺乏有效的沟通和信任，这种不信任和缺乏沟通直接导致了患者由三级医疗中心下转社区医院通道严重堵塞[7-8,13]。分析文献时还发现，除了上级医疗单位对下级社区医院医疗水平的不信任外，同时也存在社区医院对上级医疗中心的不信任，出现“敢转不敢接”的尴尬局面。由于目前我国社区医疗水平有限，部分医疗卫生人员业务水平不高，医疗素质不高，社区医疗保障体系不完善，缺乏必要的医疗设备，致使上级医疗单位转下来的患者不敢接受。同时，目前医患关系的紧张局面，造成社区医疗单位怕因此而引起医疗纠纷，往往不愿接受医疗中心转诊下来的患者。

2.3.2 社区就诊比例低。目前，双向转诊遇到的另一个主要问题是社区就诊比例较低，根据2012年卫生事业发展统计公报数据分析，我国基层医疗卫生机构接诊患者例次为41.1亿人次(占59.7%)，其中乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量为15.7亿人次（占22.8%），而社区卫生服务中心诊疗人次为4.5亿人次（占6.5%），由于医院门诊量增速高于基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构占门诊总量的比重下降1.1个百分点。2012年入院人数中，医院为12727万人（占71.5%），基层医疗卫生机构为4209万人(占23.6%)，而社区卫生服务中心入院人数为266.5万人（1.5%）[14]。与发达国家相比，我国基层医疗体系的就诊患者人数及就诊比例明显偏低，很大一部分患者未经基层医院诊治而直接到大型医疗中心就诊。此种就医模式必然造成两种结局：第一，由于基层医疗单位就诊人数比例下降，导致基层医疗单位医疗资源极大浪费；第二，患者集中就诊于大型医疗中心，导致医疗中心工作量急剧增加，超负荷运转，部分患者完全可以从基层医疗单位得到很好的医疗救治却转向大型医疗中心，这无疑挤压了不真正需要到大型医疗中心就诊患者的医疗资源，这也是对大型医疗中心医疗资源的一种浪费。另外，从卫生经济学及国家医疗政策方面，此种模式不利于我国医疗资源的合理配置。如目前医疗模式导致大型医疗中心医疗资源短缺，政府加大对大型医疗中心的投入，这将继续引导患者都集中大型医疗中心，造成恶性循环。同时，加大对大型医疗中心的投入，必然降低基层社区医疗的投入，进而导致其医疗设备、人才及医疗水平的下降，进一步加剧我国基层医疗患者就诊率低的不健康局面。

2.3.3 经济利益壁垒。笔者阅读相关文献也发现，我国现有的医疗体制模式下，经济利益壁垒也是制约双向转诊的一个至关重要因素。现有医疗体制下，我国对医药行业投入明显不足，医疗从业人员待遇普遍偏低，与劳动付出、从业风险比例不相符合[15]。由于医疗投入不足，医生收入偏低，很多医院医务人员的收入与业务量挂钩，导致部分医生不愿意转诊患者。同时，在当前的医疗体制下，大部分医疗单位的运转模式基本都是市场化原则，存在医疗单位间的竞争，自身运转的好，才能发展，医疗水平、医疗设备才能不断提高，医务人员的待遇才能不断改善，进而才能吸引更多的优秀医务人员，从而形成自身的良性循环。因此，为了提高医院自身的竞争实力，获得更多的经济利益，导致各个级别医院尽力“挽留”患者而不愿意进行转诊。

3 解决方案

3.1 加强双向转诊制度的建立，增强双向转诊的认可度

在我国目前的医疗体制和医疗环境下，各级医疗单位对双向转诊的认可度并不是很高，调查研究发现，很多大型三级甲等医院的医务工作者并不认可或知晓双向转诊制度。针对上述问题，我国医疗主管部门应当进一步加强双向转诊制度的宣传和执行力度，定期对在岗医务人员进行双向转诊方面的继续教育与培训，加强广大医务人员对双向转诊的认知度和认可度。另外，可以试点推行院际合作，定点帮扶，对口支援政策[16]。如一个区域医疗中心与周边多个基层医疗单位建立院际合作，建立合作关系的基层医疗单位与二级以上医院建立双向转诊制度，由于建立合作关系的医院间互相了解，这样增加了相互认可度，简化了转诊流程，增加了双向转诊的可行性和可操作性。同时，作为二级以上医院可根据建立合作关系的基层医疗单位的具体情况和要求，进行定点帮扶，如定期组织专家到基层医院提供巡回医疗服务，指导基层医疗工作者解决实际问题，进行典型病例讨论、会诊、规范查房、指导手术等。指导基层医院进行专科建设，为基层医疗工作者提供专业培训，包括专业讲座、接收有需求的基层进修人员等。对基层医院的管理人员进行管理培训，更新其管理理念，提高其管理水平。各项工作不能只流于形式，上级医院必须从实际出发，从技术、管理上帮助基层合作医院，让他们真正获得支持和实惠[17]。

3.2 通过政府调控和资源配比及就医导向等政策妥善解决各个医院间的经济壁垒

由于当前医疗模式主要以市场运转为主，导致各个医院间存在竞争机制和经济壁垒。因此医疗主管部门应对患者就医进行正确引导，不能一刀切，应有条件的进行合理化引导。主要引导手段应是医疗费用报销比例，包括诊疗费用比例和药品费用比例。进一步强化基层医疗单位在基础疾病诊疗方面的重大作用，加强基层医疗单位的报销比例，优化就诊模式，同时应根据病种制定不同就诊医院级别不同的报销比例细则，进而科学化合理化引导就医消费。另外，医疗行政主管部门应建立转诊激励机制和惩罚机制[18]，对于合理转诊的医疗单位进行适当的经济奖励，对于应该转诊而未转诊的医疗单位进行处罚，从而打破双向转诊间的经济壁垒。

3.3 优化双向转诊流程

目前，各个地区及各个医疗单位转诊流程并不统一，同时存在医疗保险等诸多因素影响，导致转诊流程繁琐，从而限制了双向转诊的发展。针对上述问题，医疗行政部门应建立规范、合理、细化的转诊流程，方便各级医疗单位执行，同时也方便患者的转诊就医[2]。

总之，我国目前的医疗体制模式下双向转诊方面仍存在诸多问题亟待解决，医疗主管部门应根据现状和问题加大整改，切实提高双向转诊的执行力度，并合理配置医疗资源，提高各级医院的医疗水平，充分发挥各级医疗单位所应承担的责任和职能。同时加大政府投入，促进社会形成良性循环、健康的医疗消费模式。

[1] 杜学礼,鲍勇.基于"健康守门人"构建双向转诊机制的对策研究[J].中国全科医学,2010,13(31):3503-3506.

[2] 刘晓溪,陈玉文,毕开顺.借鉴英国医疗服务体系破解我国实施双向转诊制度难题[J]. 中国全科医学, 2013,16(25):2926-2929.

[3] Mao YH, Luo X, Chen XL, et al. Current situation and countermeasures of two-way referral between wound healing department and community health system[J].Chinese Journal of burns, 2012,28(6):455-457.

[4] Paltiel O, Ronen I, Polliack A, et al. Twoway referral bias: evidence from a clinical audit of lymphoma in a teaching hospital[J]. J Clin Epidemiol,1998,51(2):93-98.

[5] McMullen KM, Mayfield JL, Abdul-Hakim A, et al. Assessing colectomies due to Clostridium difficile infection: increases in the community, but not in the referral center[J]. Am J Infect Control, 2012,40(8):778-780.

[6] Zuckerman KE, Nelson K, Bryant TK, et al.Specialty referral communication and completion in the community health center setting[J].Acad Pediatr,2011,11(4):288-296.

[7] 王辉,季和平,孙滨.北京市社区双向转诊现状及患者需求分析[J].中国全科医学,2011,14(28):3195-3197.

[8] 甘筱青,李红.基于系统动力学的双向转诊"下转难"现象研究[J].中国全科医学, 2010,13(28):3141-3142.

[9] 赵光斌,杜光会,林敏.制约双向转诊制度实施因素研究[J].中国全科医学, 2013,16(25):2930-2932.

[10] 俞晓利.双向转诊"梗阻"原因分析及对策探讨[J].中国医院,2010,14(3):52-53.

[11] 高阔,甘筱青.双向转诊的现状及趋势研究[J].中国全科医学, 2010,13(34):3845-3847.

[12] 周余,周指明,张新平.双向转诊考核评价指标体系研究[J].医学与社会, 2010,23(4):46-48.

[13] 戴琼,李丽岩,夏晓莲.我院开展双向转诊工作的实践与体会[J].中华医院管理杂志,2010,26(9):715-717.

[14] 杜一平,甘德春.双向转诊的实践与研究[J].重庆医学,2011,40(5):510-510,512.

[15] 王凌峰,李兆友.基于冰山角分析法的城市社区卫生服务双向转诊问题分析[J].中国全科医学,2013,16(1):14-17.

[16] 杨国平,陈敏生,赖伟.上海市松江区双向转诊实施现状及对策研究[J].上海交通大学学报(医学版),2010,30(5):585-588.

[17] 尹继明,苏黛丝,李伟明,等.构建顾问医师模式推动区域新农合双向转诊守门人体制建设的调查研究[J].中国全科医学,2012,15(25):2934-2937.

[18] 雷光和.以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究[J].中国全科医学,2013,16(16):1829-1832.

Problems and solutions on dual referral

WANG Naixin, QIU Weiyan, ZHANG Yaofeng

Chinese Hospitals. -2014,18(5):66-68

dual referral, problem, solution

Objectives: To evaluate the problem and solution in the process of dual referral under current medical management system by evidence based medicine. Method: Papers about the dual referral were searched in the medicine associated databases such as Medline, CNKI,Wanfang, VIP and CBM. The problem and solution methods of dual referral were evaluated by systematic review method. Results: 56 studies were finally included in this analysis with the included and concluded standard. The analysis demonstrated that our country in the process of implementation of dual referral also exist many problems, such as two-way referral recognition and neighborhood administration low, economic barriers between referral units, etc., All of them bring dual referral certain obstacles. Conclusions: Some cities in China have developed dual referral implementation scheme. The relevant pilot work has made some achievements, but the dual referral work as one of the key work of medical system reform in our country still need to constantly improve.

浙江省科技厅公益技术研究社会发展项目（2012C23083）

王乃信：浙江省立同德医院副院长，主任医师

E-mail：wnaixin@163.com

2014-01-10](责任编辑 张晓辉)