温阳法在辨证治疗髌骨软化症中的运用

吴俊哲　王伟群　苏培基

[摘要] 目的 观察温阳法治疗髌骨软化症的效果。 方法 运用广东省名中医苏培基教授的温阳经验方“温阳汤”内服和局部熏洗，每天1剂，并于患膝选穴进行温针灸，每周2次，30 min/次，治疗髌骨软化症。4周为1个疗程，3个疗程后进行疗效判定。 结果 总疗效评定：临床控制28例，显效16例，有效8例，无效4例，总有效率为92.8%；所有患者随访1年，复发5例，复发率为8.9%。 结论 运用温阳法为基本治法辨证治疗髌骨软化症能够取得良好的临床效果，可推广运用。

[关键词] 髌骨软化症；温阳法；老中医经验

[中图分类号] R289.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）03（a）-0106-03

髌骨软化症的一项流行病学调查[1]显示，其患病率高达36.2%，多发于青壮年，以体力劳动者及运动员常见，且女性发病率高于男性。目前髌骨软化症病因尚未十分明确，疗法多种多样，疗效参差不齐，是目前临床面临的一个难题。西医疗法所用药物、治疗方案费用普遍较高，存在有创性，胃肠道不良反应的发生率较高等。中医药疗法治疗髌骨软化症具有简便价廉的特点，且安全性较高，在临床上的运用越来越广。本研究总结苏培基教授治疗髌骨软化症的经验，在临床中辨证运用经验方“温阳汤”内服及熏洗患膝，并结合温针灸治疗髌骨软化症，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者于2010年6月～2012年4月，辨证运用“温阳汤”治疗髌骨软化症患者共计56例，年龄35～72岁，其中男性24例，女性32例；有外伤病史者21例，慢性劳损者30例，髌骨不稳等其他原因者5例。

髌骨软化症的诊断标准参考曲绵域的《实用运动医学》[2]拟定：①症状表现为膝前疼痛为主，早期关节乏力不适，随之出现疼痛，尤其在上下台阶及坐位站起时膝前疼痛加剧；②体查时髌骨关节面周缘压痛，髌骨研磨试验阳性，关节有弹响或者髌骨关节摩擦感；③X线片可见髌骨关节面软骨下骨质硬化、囊性变或高位髌骨及髌骨半脱位等。凡具备以上所述中两项者，即可确诊为髌骨软化症，纳入临床研究。

56例患者均有膝前疼痛的症状，且有关节周围畏寒，远端肢冷，遇寒疼痛加剧的特点，其中有腰膝痠软者45例，关节屈伸不利者48例，髌骨研磨试验阳性者38例，另外，膝关节有交锁征者12例，股四头肌萎缩者6例。X线片见髌骨关节面骨质硬化者34例、髌骨半脱位者3例。

1.2 治疗方法

本临床研究以广东省名中医苏培基教授的经验方“温阳汤”为基础方，临床辨证后随证加减，拟定成方后用以口服和局部熏洗，每天1剂，每剂中药首次水煎取汁300 ml，温服；加水适量，再次煎煮取汁2000 ml趁热熏洗患膝。并在患膝选穴进行温针灸治疗，2次/周，30 min/次。4周为1个疗程，3个疗程后进行疗效判定。具体治疗方法如下。

1.2.1 中药内服及患膝熏洗 “温阳汤”组方：熟附子（先煎）10 g、桂枝10 g、北芪30 g、党参30 g、巴戟天15 g、细辛3 g、威灵仙15 g、鸡血藤20 g、锁阳10 g、杜仲10 g。方中附子补火助阳、散寒止痛；北芪为补气升阳之要药，补气升阳以行滞痛痹，两药合用取温阳益气，通痹止痛之功；巴戟天、锁阳补肾阳、强筋骨、益精血；杜仲为治肝肾不足之腰膝痠痛、筋骨痿软之要药，具有补肝肾，强筋骨的功效；党参补中益气，与北芪相配，补气升阳之功益著；威灵仙祛风湿，通经络；桂枝温经通脉，通阳化气；鸡血藤活血补血，舒筋活络；细辛祛风解表，散寒止痛。诸药相合，共奏益气温阳，通络止痛之功。

临床上根据患者的症状及体质状况，辨证施治，随证加减。若患者素体肾阳虚损较甚，寒瘀凝滞，肢体痛甚，伴有畏寒肢冷者，加肉桂、干姜、制川乌以温阳散寒止痛；兼有气滞血瘀，伴有局部瘀肿胀痛者，加三七、丹参、川芎以活血通络止痛；伴有关节肿胀者，加泽兰、苍术以利湿消肿止痛；平素体质属肝肾亏虚，膝关节痠痛乏力者，加杜仲、牛大力、千斤拔以补肝肾、壮筋骨。

1.2.2 温针灸 主穴位取内膝眼、外膝眼、鹤顶穴、阿是穴等，配穴可取梁丘、血海、阴市、伏兔、阳陵泉、足三里等穴。留针后于针尾上装1小艾绒球进行艾灸，每次2～3壮，每次留针30 min。

1.3 疗效判定标准

1.3.1 总体疗效判定标准 根据原卫生部药政局《中医病证诊断疗效标准》[3]拟定。临床控制：症状全部消失，功能活动基本恢复正常；显效；主要症状基本消除，关节功能基本恢复，能基本胜任原工作及独立生活，但行走或劳累后仍有不适、隐痛；有效：主要症状有所减轻，关节轻微疼痛，关节功能有所改善，劳动和工作能力有所恢复；无效：各项主要症状、体征无改善。

1.3.2 单项症状、体征疗效评价标准 治疗前后对每位患者的单项症状、体征变化进行疗效评价。①髌后、髌周疼痛：无疼痛为临床控制，偶有疼痛不适为显效，疼痛好转为有效，疼痛如常或加重为无效；②腰膝痠软：腰膝痠软症状消失为临床控制，腰膝痠软偶有出现为显效，腰膝痠软好转为有效，腰膝痠软无改善或加重为无效；③遇寒加重：无加重为临床控制，偶有加重为显效，时有加重为有效，遇寒则加重为无效；④屈伸不利：关节活动无受限为临床控制，关节活动度较正常减少30%者显效，60%>关节活动度较正常减少>30%者为有效，关节活动较正常减少>60%者无效；⑤髌骨研磨试验：体征阴性为临床控制，偶有阳性体征显效，常有阳性体征为有效，阳性体征无改变为无效。

2 结果

2.1 疗效分析

治疗3个疗程后，“温阳汤”内服、熏洗患膝，并配合温针灸治疗髌骨软化症能够有效缓解各项主要阳虚证候，并改善临床阳性体征（表1）。总体疗效方面，56例患者中，临床控制28例，显效16例，有效8例，无效4例，总有效率为92.8%。所有患者随访1年，复发5例，复发率为8.9%。

2.2 验案举隅

患者，女性，57岁，工人，因“反复双膝关节疼痛1年余，加重2 d”初次来诊。患者1年前双膝外伤后出现双膝关节疼痛，一直自敷膏药治疗，症状反复，2 d前双膝关节疼痛加重，伴活动受限，畏寒肢冷，下蹲困难，局部稍肿胀，起立时或受凉、阴天及活动过多时疼痛加重，休息后疼痛好转，舌淡苔白，脉沉弦。体格检查及实验室检查：双膝关节压痛，双膝关节无明显红肿，肤温正常，浮髌试验（-），轻度内翻畸形。X线示：双侧髌骨关节面欠光滑。拟诊断为髌骨软化症。四诊合参，辨证属肾阳不足，肝肾亏虚，用药当以“温肾助阳”为基本治则，治以益气温阳，通络止痛为法。拟方在“温阳汤”的基础上加用干姜、泽兰以温阳化气，利水消肿。处方：熟附子（先煎）10 g、干姜10 g、桂枝15 g、北芪30 g、党参30 g、巴戟天10 g、细辛3 g、威灵仙10 g、鸡血藤20 g、锁阳10 g、杜仲10 g、泽兰10 g。每天1剂，每剂煎煮2次，第1次煎煮取汁口服，第2次煎煮取汁用以熏洗膝部。并于患膝选取内膝眼、外膝眼、鹤顶穴、阿是穴、梁丘、阳陵泉、足三里等穴位进行温针灸治疗，每3天1次，30 min/次。治疗7 d后，双膝疼痛减轻，活动度明显改善。按原法继续治疗1周后，症状基本消失，膝关节活动度良好，诸症皆除。

3 讨论

髌骨软化症又称髌骨软骨炎，是慢性劳损、创伤、营养障碍、自身免疫等多种因素综合作用的髌骨软骨的退行性病变[4]，其病理改变包括髌骨软骨的炎性水肿、破裂、剥脱等。随着病程的发展，髌骨关节出现骨质增生，形成骨性关节炎，造成髌骨关节面的磨损而逐渐发生疼痛、活动受限等症状体征，临床上发病率日益升高，严重影响人们的日常生活。

3.1 病因病机

现代医学认为，髌骨软化症是髌骨关节面的软骨出现水肿、软化的病理变化，进而破裂、剥脱导致软骨下骨质裸露或者增生硬化的一种髌骨软骨退行性病变[5]。关于髌骨软化症的病因，目前尚无定论，多数学者认为，主要原因在于髌骨关节的生物力学失衡致使髌骨半脱位或髌骨外侧压力过度集中。髌骨软化是多因素综合作用的结果，其中髌骨关节的生物力学改变、外力损失是外因，而自身免疫反应、软骨营养障碍等是髌骨软化症发生的内因。关于髌骨软化症病因的观点主要有以下几点。①髌骨不稳：主要是指髌骨半脱位或脱位，先天性高位、低位髌骨等造成髌骨关节生物力学关系失衡，导致髌骨关节退行性改变加速。②外力损伤：直接或间接外力损伤致髌骨软骨面出现水肿，渗出的病理改变，进而出现髌骨软化。张辉[6]通过一项针对大学生的流行病学调查，说明创伤是髌骨软化症的一个重要原因，其通过流行病学研究指出髌骨软化症患者运动量及膝关节创伤的发生率均高于普通大学生，且两者差异有统计学意义。③营养障碍：亓建洪[7]通过实验研究发现关节液的分泌及其成分发生变化，可影响髌骨软骨的生理生化过程，促使软骨变性而发病。

髌骨软化症在祖国医学中属“痹证”范畴，《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者”。中医学认为本病的病因根本在于肝肾不足，导致筋骨失养，不营则痛。《素问·上古天真论》所云：“七八肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，肝肾不足，则不能濡养筋骨，故可出现膝前疼痛，屈伸不利。风寒湿邪致经络痹阻，不通则痛，可见风寒湿邪是髌骨软化症的诱因。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。此外，《类证治裁·痹症》在论述痹症日久不愈时指出“必有湿痰败血瘀滞经络”。髌骨慢性劳损，瘀血凝滞也会引起膝前疼痛。

3.2 治疗方法

3.2.1 药物疗法 主要有吲朵美辛、布洛芬、塞来昔布等非甾体类消炎止痛药；以及氨基葡萄糖、硫酸软骨素等软骨保护剂。非甾体类消炎止痛药临床上常发生胃肠道不良反应；而软骨保护剂则价格偏高，近期疗效欠佳；另外，运用透明质酸钠进行关节腔内注射，属有创性治疗，患者的依从性不高，且需要一定的临床操作技巧，因此在临床无法得到广泛开展。

3.2.2 物理疗法 常用的有蹲马步练习、股四头肌功能锻炼、选择性股内侧肌训练，高中低频电疗、磁疗等方法。关于物理疗法的研究颇多，如黄百岭等[8]采用体疗法（静力收缩股四头肌）治疗髌骨软化症，临床效果显著。

3.2.3 手术治疗 临床上应根据发病因素及髌骨的病变情况来决定术式，主要有胫骨结节前移髌骨关节减压术、人工髌骨关节表面置换术以及关节镜下髌骨软骨修整术等。关节镜手术作为微创新技术，目前临床上推广应用较多，该术式采用冲洗、病变软骨削切或刨削、侧方松解、镜下钻孔等技术，修整髌骨软骨面，可明显缓解症状，但长期效果有待进一步观察。

3.2.4 中医药治疗 祖国医学对髌骨软化症的治疗方法多种多样，目前有汤剂内服、熏洗、膏药外敷以及温针灸、推拿按摩等综合疗法[9]，这些方法都以温阳补肾、活血通络止痛为治则。王铭河[10]使用中药熏洗治疗髌骨软化症128例取得良好效果。邱玲[11]运用针灸刺激特定经脉穴位，达到疏通经络、行气活血、除湿散寒之功，可减慢髌骨软骨的退变。

综上所述，苏教授认为本病病机根本在于肾阳不足，肝肾亏虚。肾阳不足，气化失司，局部气血瘀阻，肝血亏虚，筋络失于濡养，加之风寒湿等外邪入侵致病，故本病以正虚为本，邪实为标，为本虚标实之证。临证组方用药以温肾壮阳为主，兼以祛风散寒，活血通络作为治疗大法，拟方“温阳汤”用以口服及局部熏洗，适当配合膝关节屈伸功能锻练，取得良好的临床疗效。

[参考文献]

[1] 郭开今等.2743名普通人群髌骨软化症患病率的调查[J].中国医学科学院学报，1998，20（3）：212-215.

[2] 曲绵域.实用运动医学[M].北京：北京大学医学出版社，2003：798.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：201-202.

[4] 武玉锦.髌骨软化症的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2006，14（7）：541-543.

[5] 武惠珍，扈文海，刘贵生，等.髌骨软骨软化症的超微病理变化[J].中国物理医学与康复杂志，2000，22（3）：190-191.

[6] 张辉.3072名大学生髌骨软骨软化症患病率及其与运动创伤的相关研究中国矫形外科杂志[J].2003，11（13）：910-912.

[7] 亓建洪.胶原酶在髌骨软骨软化中的作用[J].中华骨科杂志，1997，17（3）：187-190.

[8] 黄百岭，韩为民，李梅英.康复治疗髌骨软化症85例对比观察[J].中医医刊，2000，27（12）：31-32.

[9] 唐传奇.髌骨软化症中医治疗进展[J].广西中医药，2004， 27（2）：4-7.

[10] 王铭河.中药熏洗加跪走法治疗髌骨软化症128例报告[J].中国当代医药，2009，16（7）：87.

[11] 邱玲.髌骨软化症的针灸治疗研究进展[J].四川中医，2007，25（1）：36-39.

（收稿日期：2014-01-02 本文编辑：许俊琴）

2.2 验案举隅

患者，女性，57岁，工人，因“反复双膝关节疼痛1年余，加重2 d”初次来诊。患者1年前双膝外伤后出现双膝关节疼痛，一直自敷膏药治疗，症状反复，2 d前双膝关节疼痛加重，伴活动受限，畏寒肢冷，下蹲困难，局部稍肿胀，起立时或受凉、阴天及活动过多时疼痛加重，休息后疼痛好转，舌淡苔白，脉沉弦。体格检查及实验室检查：双膝关节压痛，双膝关节无明显红肿，肤温正常，浮髌试验（-），轻度内翻畸形。X线示：双侧髌骨关节面欠光滑。拟诊断为髌骨软化症。四诊合参，辨证属肾阳不足，肝肾亏虚，用药当以“温肾助阳”为基本治则，治以益气温阳，通络止痛为法。拟方在“温阳汤”的基础上加用干姜、泽兰以温阳化气，利水消肿。处方：熟附子（先煎）10 g、干姜10 g、桂枝15 g、北芪30 g、党参30 g、巴戟天10 g、细辛3 g、威灵仙10 g、鸡血藤20 g、锁阳10 g、杜仲10 g、泽兰10 g。每天1剂，每剂煎煮2次，第1次煎煮取汁口服，第2次煎煮取汁用以熏洗膝部。并于患膝选取内膝眼、外膝眼、鹤顶穴、阿是穴、梁丘、阳陵泉、足三里等穴位进行温针灸治疗，每3天1次，30 min/次。治疗7 d后，双膝疼痛减轻，活动度明显改善。按原法继续治疗1周后，症状基本消失，膝关节活动度良好，诸症皆除。

3 讨论

髌骨软化症又称髌骨软骨炎，是慢性劳损、创伤、营养障碍、自身免疫等多种因素综合作用的髌骨软骨的退行性病变[4]，其病理改变包括髌骨软骨的炎性水肿、破裂、剥脱等。随着病程的发展，髌骨关节出现骨质增生，形成骨性关节炎，造成髌骨关节面的磨损而逐渐发生疼痛、活动受限等症状体征，临床上发病率日益升高，严重影响人们的日常生活。

3.1 病因病机

现代医学认为，髌骨软化症是髌骨关节面的软骨出现水肿、软化的病理变化，进而破裂、剥脱导致软骨下骨质裸露或者增生硬化的一种髌骨软骨退行性病变[5]。关于髌骨软化症的病因，目前尚无定论，多数学者认为，主要原因在于髌骨关节的生物力学失衡致使髌骨半脱位或髌骨外侧压力过度集中。髌骨软化是多因素综合作用的结果，其中髌骨关节的生物力学改变、外力损失是外因，而自身免疫反应、软骨营养障碍等是髌骨软化症发生的内因。关于髌骨软化症病因的观点主要有以下几点。①髌骨不稳：主要是指髌骨半脱位或脱位，先天性高位、低位髌骨等造成髌骨关节生物力学关系失衡，导致髌骨关节退行性改变加速。②外力损伤：直接或间接外力损伤致髌骨软骨面出现水肿，渗出的病理改变，进而出现髌骨软化。张辉[6]通过一项针对大学生的流行病学调查，说明创伤是髌骨软化症的一个重要原因，其通过流行病学研究指出髌骨软化症患者运动量及膝关节创伤的发生率均高于普通大学生，且两者差异有统计学意义。③营养障碍：亓建洪[7]通过实验研究发现关节液的分泌及其成分发生变化，可影响髌骨软骨的生理生化过程，促使软骨变性而发病。

髌骨软化症在祖国医学中属“痹证”范畴，《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者”。中医学认为本病的病因根本在于肝肾不足，导致筋骨失养，不营则痛。《素问·上古天真论》所云：“七八肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，肝肾不足，则不能濡养筋骨，故可出现膝前疼痛，屈伸不利。风寒湿邪致经络痹阻，不通则痛，可见风寒湿邪是髌骨软化症的诱因。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。此外，《类证治裁·痹症》在论述痹症日久不愈时指出“必有湿痰败血瘀滞经络”。髌骨慢性劳损，瘀血凝滞也会引起膝前疼痛。

3.2 治疗方法

3.2.1 药物疗法 主要有吲朵美辛、布洛芬、塞来昔布等非甾体类消炎止痛药；以及氨基葡萄糖、硫酸软骨素等软骨保护剂。非甾体类消炎止痛药临床上常发生胃肠道不良反应；而软骨保护剂则价格偏高，近期疗效欠佳；另外，运用透明质酸钠进行关节腔内注射，属有创性治疗，患者的依从性不高，且需要一定的临床操作技巧，因此在临床无法得到广泛开展。

3.2.2 物理疗法 常用的有蹲马步练习、股四头肌功能锻炼、选择性股内侧肌训练，高中低频电疗、磁疗等方法。关于物理疗法的研究颇多，如黄百岭等[8]采用体疗法（静力收缩股四头肌）治疗髌骨软化症，临床效果显著。

3.2.3 手术治疗 临床上应根据发病因素及髌骨的病变情况来决定术式，主要有胫骨结节前移髌骨关节减压术、人工髌骨关节表面置换术以及关节镜下髌骨软骨修整术等。关节镜手术作为微创新技术，目前临床上推广应用较多，该术式采用冲洗、病变软骨削切或刨削、侧方松解、镜下钻孔等技术，修整髌骨软骨面，可明显缓解症状，但长期效果有待进一步观察。

3.2.4 中医药治疗 祖国医学对髌骨软化症的治疗方法多种多样，目前有汤剂内服、熏洗、膏药外敷以及温针灸、推拿按摩等综合疗法[9]，这些方法都以温阳补肾、活血通络止痛为治则。王铭河[10]使用中药熏洗治疗髌骨软化症128例取得良好效果。邱玲[11]运用针灸刺激特定经脉穴位，达到疏通经络、行气活血、除湿散寒之功，可减慢髌骨软骨的退变。

综上所述，苏教授认为本病病机根本在于肾阳不足，肝肾亏虚。肾阳不足，气化失司，局部气血瘀阻，肝血亏虚，筋络失于濡养，加之风寒湿等外邪入侵致病，故本病以正虚为本，邪实为标，为本虚标实之证。临证组方用药以温肾壮阳为主，兼以祛风散寒，活血通络作为治疗大法，拟方“温阳汤”用以口服及局部熏洗，适当配合膝关节屈伸功能锻练，取得良好的临床疗效。

[参考文献]

[1] 郭开今等.2743名普通人群髌骨软化症患病率的调查[J].中国医学科学院学报，1998，20（3）：212-215.

[2] 曲绵域.实用运动医学[M].北京：北京大学医学出版社，2003：798.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：201-202.

[4] 武玉锦.髌骨软化症的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2006，14（7）：541-543.

[5] 武惠珍，扈文海，刘贵生，等.髌骨软骨软化症的超微病理变化[J].中国物理医学与康复杂志，2000，22（3）：190-191.

[6] 张辉.3072名大学生髌骨软骨软化症患病率及其与运动创伤的相关研究中国矫形外科杂志[J].2003，11（13）：910-912.

[7] 亓建洪.胶原酶在髌骨软骨软化中的作用[J].中华骨科杂志，1997，17（3）：187-190.

[8] 黄百岭，韩为民，李梅英.康复治疗髌骨软化症85例对比观察[J].中医医刊，2000，27（12）：31-32.

[9] 唐传奇.髌骨软化症中医治疗进展[J].广西中医药，2004， 27（2）：4-7.

[10] 王铭河.中药熏洗加跪走法治疗髌骨软化症128例报告[J].中国当代医药，2009，16（7）：87.

[11] 邱玲.髌骨软化症的针灸治疗研究进展[J].四川中医，2007，25（1）：36-39.

（收稿日期：2014-01-02 本文编辑：许俊琴）

2.2 验案举隅

患者，女性，57岁，工人，因“反复双膝关节疼痛1年余，加重2 d”初次来诊。患者1年前双膝外伤后出现双膝关节疼痛，一直自敷膏药治疗，症状反复，2 d前双膝关节疼痛加重，伴活动受限，畏寒肢冷，下蹲困难，局部稍肿胀，起立时或受凉、阴天及活动过多时疼痛加重，休息后疼痛好转，舌淡苔白，脉沉弦。体格检查及实验室检查：双膝关节压痛，双膝关节无明显红肿，肤温正常，浮髌试验（-），轻度内翻畸形。X线示：双侧髌骨关节面欠光滑。拟诊断为髌骨软化症。四诊合参，辨证属肾阳不足，肝肾亏虚，用药当以“温肾助阳”为基本治则，治以益气温阳，通络止痛为法。拟方在“温阳汤”的基础上加用干姜、泽兰以温阳化气，利水消肿。处方：熟附子（先煎）10 g、干姜10 g、桂枝15 g、北芪30 g、党参30 g、巴戟天10 g、细辛3 g、威灵仙10 g、鸡血藤20 g、锁阳10 g、杜仲10 g、泽兰10 g。每天1剂，每剂煎煮2次，第1次煎煮取汁口服，第2次煎煮取汁用以熏洗膝部。并于患膝选取内膝眼、外膝眼、鹤顶穴、阿是穴、梁丘、阳陵泉、足三里等穴位进行温针灸治疗，每3天1次，30 min/次。治疗7 d后，双膝疼痛减轻，活动度明显改善。按原法继续治疗1周后，症状基本消失，膝关节活动度良好，诸症皆除。

3 讨论

髌骨软化症又称髌骨软骨炎，是慢性劳损、创伤、营养障碍、自身免疫等多种因素综合作用的髌骨软骨的退行性病变[4]，其病理改变包括髌骨软骨的炎性水肿、破裂、剥脱等。随着病程的发展，髌骨关节出现骨质增生，形成骨性关节炎，造成髌骨关节面的磨损而逐渐发生疼痛、活动受限等症状体征，临床上发病率日益升高，严重影响人们的日常生活。

3.1 病因病机

现代医学认为，髌骨软化症是髌骨关节面的软骨出现水肿、软化的病理变化，进而破裂、剥脱导致软骨下骨质裸露或者增生硬化的一种髌骨软骨退行性病变[5]。关于髌骨软化症的病因，目前尚无定论，多数学者认为，主要原因在于髌骨关节的生物力学失衡致使髌骨半脱位或髌骨外侧压力过度集中。髌骨软化是多因素综合作用的结果，其中髌骨关节的生物力学改变、外力损失是外因，而自身免疫反应、软骨营养障碍等是髌骨软化症发生的内因。关于髌骨软化症病因的观点主要有以下几点。①髌骨不稳：主要是指髌骨半脱位或脱位，先天性高位、低位髌骨等造成髌骨关节生物力学关系失衡，导致髌骨关节退行性改变加速。②外力损伤：直接或间接外力损伤致髌骨软骨面出现水肿，渗出的病理改变，进而出现髌骨软化。张辉[6]通过一项针对大学生的流行病学调查，说明创伤是髌骨软化症的一个重要原因，其通过流行病学研究指出髌骨软化症患者运动量及膝关节创伤的发生率均高于普通大学生，且两者差异有统计学意义。③营养障碍：亓建洪[7]通过实验研究发现关节液的分泌及其成分发生变化，可影响髌骨软骨的生理生化过程，促使软骨变性而发病。

髌骨软化症在祖国医学中属“痹证”范畴，《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者”。中医学认为本病的病因根本在于肝肾不足，导致筋骨失养，不营则痛。《素问·上古天真论》所云：“七八肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，肝肾不足，则不能濡养筋骨，故可出现膝前疼痛，屈伸不利。风寒湿邪致经络痹阻，不通则痛，可见风寒湿邪是髌骨软化症的诱因。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。此外，《类证治裁·痹症》在论述痹症日久不愈时指出“必有湿痰败血瘀滞经络”。髌骨慢性劳损，瘀血凝滞也会引起膝前疼痛。

3.2 治疗方法

3.2.1 药物疗法 主要有吲朵美辛、布洛芬、塞来昔布等非甾体类消炎止痛药；以及氨基葡萄糖、硫酸软骨素等软骨保护剂。非甾体类消炎止痛药临床上常发生胃肠道不良反应；而软骨保护剂则价格偏高，近期疗效欠佳；另外，运用透明质酸钠进行关节腔内注射，属有创性治疗，患者的依从性不高，且需要一定的临床操作技巧，因此在临床无法得到广泛开展。

3.2.2 物理疗法 常用的有蹲马步练习、股四头肌功能锻炼、选择性股内侧肌训练，高中低频电疗、磁疗等方法。关于物理疗法的研究颇多，如黄百岭等[8]采用体疗法（静力收缩股四头肌）治疗髌骨软化症，临床效果显著。

3.2.3 手术治疗 临床上应根据发病因素及髌骨的病变情况来决定术式，主要有胫骨结节前移髌骨关节减压术、人工髌骨关节表面置换术以及关节镜下髌骨软骨修整术等。关节镜手术作为微创新技术，目前临床上推广应用较多，该术式采用冲洗、病变软骨削切或刨削、侧方松解、镜下钻孔等技术，修整髌骨软骨面，可明显缓解症状，但长期效果有待进一步观察。

3.2.4 中医药治疗 祖国医学对髌骨软化症的治疗方法多种多样，目前有汤剂内服、熏洗、膏药外敷以及温针灸、推拿按摩等综合疗法[9]，这些方法都以温阳补肾、活血通络止痛为治则。王铭河[10]使用中药熏洗治疗髌骨软化症128例取得良好效果。邱玲[11]运用针灸刺激特定经脉穴位，达到疏通经络、行气活血、除湿散寒之功，可减慢髌骨软骨的退变。

综上所述，苏教授认为本病病机根本在于肾阳不足，肝肾亏虚。肾阳不足，气化失司，局部气血瘀阻，肝血亏虚，筋络失于濡养，加之风寒湿等外邪入侵致病，故本病以正虚为本，邪实为标，为本虚标实之证。临证组方用药以温肾壮阳为主，兼以祛风散寒，活血通络作为治疗大法，拟方“温阳汤”用以口服及局部熏洗，适当配合膝关节屈伸功能锻练，取得良好的临床疗效。

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[10] 王铭河.中药熏洗加跪走法治疗髌骨软化症128例报告[J].中国当代医药，2009，16（7）：87.

[11] 邱玲.髌骨软化症的针灸治疗研究进展[J].四川中医，2007，25（1）：36-39.

（收稿日期：2014-01-02 本文编辑：许俊琴）