β受体阻滞剂在慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者中的使用状况调查

丁旭+　林海龙　李雅洁　赵洪涛

【摘要】 目的 了解慢性心力衰竭 （CHF）患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）发生率， 了解β受体阻滞剂使用情况， 为未来针对这部分患者β受体阻滞剂的使用提供依据。方法 根据2007年1月1日～2009年12月31日出院诊断CHF患者住院资料和用药资料， 研究慢性阻塞性肺病共存检出率、分析β受体阻滞剂使用比例、类型、剂量和未应用的原因。结果 共有598例CHF患者， 其中合并慢性阻塞性肺病的患者74例（12.4%）， β受体阻滞剂药物使用11例（14.9%）， 最常用的为美托洛尔（29.4±10.1）mg/d， 所有使用剂量均未达到目标剂量。有β受体阻滞剂禁忌证患者26例（35.1%）， 没有明确的原因未应用β受体阻滞剂患者37例（50.0%）。结论 CHF患者合并COPD并不少见， β受体阻滞剂在这组患者中使用比例及用量明显不足， 在未来应对相关的诊断和治疗给予足够的关注。

【关键词】 慢性心力衰竭；慢性阻塞性肺疾病； β受体阻滞剂

慢性心力衰竭（CHF）是大多数心脏病发展的最后阶段， 在确诊后第一年死亡率就高达40%[1]。国外数据显示20%～30%的CHF患者合并COPD [2]。国内指南中将β受体阻滞剂作为一种基本的CHF药物使用[3， 4]。目前， 国内β受体阻滞剂应用在CHF合并慢性阻塞性肺病患者的数据仍然少见， 本研究旨在通过大连市中心医院相关资料来了解这种患者β受体阻滞剂使用情况， 以便为今后的治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1. 1 入选标准 ①大连市中心医院心内科2007年1月1日至2009年12月31日慢性心力衰竭住院患者。②第一诊断为慢性心力衰竭， 存在慢性心力衰竭症状、体征及心功能不全客观资料， 心功能（NYHA） Ⅱ～ Ⅳ级。③年龄≥18岁。④有肺功能检查结果， 可明确诊断慢性阻塞性肺疾病。

1. 2 研究对象 入选慢性心力衰竭患者598例， 74例合并COPD。入选人群平均年龄（72.9±9.0）岁， 平均心功能（ NYHA） 为（ 3.5±0.6） 级， 平均住院时间（ 12.8±10.4） d。药物使用情况：硝酸酯类70例， 利尿剂59例， ACEI类53例， 洋地黄类36例， β受体阻滞剂11例， ARB 5例。

1. 3 治疗剂量 酒石酸美托洛尔150 mg/d；比索洛尔10 mg/d；卡维地洛50 mg/d。

1. 4 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件包进行统计学处理， 计量资料以（ x-±s）表示。

2 结果

2. 1 患者一般情况 在598例CHF患者中， 合并慢性阻塞性肺病的患者74例（12.4%）。没有β受体阻滞剂禁忌证患者48例， β受体阻滞剂药物使用11例（14.9%）， 最常用的为美托洛尔， 平均剂量 （29.4±10.1）mg/d， 比索洛尔3人使用， 平均剂量为（ 2.7±0.6） mg/d， 卡维地洛1人使用， 所有使用剂量均未达到目标剂量。

2. 2 治疗情况 有β受体阻滞剂禁忌证患者26例（35.1%）， 失败或中止使用的原因所占比例从大到小依次为心率<60次/min或Ⅱ度及以上的AVB， 心力衰竭恶化， 低血压， 支气管痉挛。因为支气管痉挛不能使用β受体阻滞剂1例， 无明显禁忌证且未应用β受体阻滞剂患者37例， 见表1。

3 讨论

伴随医疗状况改善， 人们寿命延长， 疾病也在不断增加。CHF已成为卫生部门不得不面对的重要临床问题之一。CHF患者伴随COPD并不少见。全球数据显示， 20%～30%的CHF患者同时合并COPD[2]。本研究中， 12.4%的CHF患者合并COPD， 数值略低于全球结果。造成这一现象的原因可能是：①入选人群少。②慢性阻塞性肺疾病急性发作的患者未被入选。

大规模临床试验已经证实， β受体阻滞剂可减少慢性心力衰竭患者死亡的风险和死亡率， 已成为CHF治疗指南一致推荐的基本药物[3， 4]。全球数据显示， 在整个CHF患者中， β受体阻滞剂使用率为49.0%～ 62.0%[5， 6]， 目标剂量使用率54.0%[6]。国内数据显示， 在基层医院中， β受体阻滞剂用于CHF患者为40%， 仅1%达到目标剂量使用率[7]。使用和目标剂量使用率与指南建议剂量相比， 存在明显不足[6-8]。慢性阻塞性肺病患者合并CHF这个亚组的患者， β受体阻滞剂使用病例报告尚不多见。

另外， β受体阻滞剂对于存在COPD的肺心病患者曾经是禁忌或相对禁忌[9， 10]。但有研究表明选择性β1阻滞剂在慢性心力衰竭合并COPD患者中的益处远大于其危险， 只有在哮喘急性发作时才作为禁忌， 这样能真正有助于改善心力衰竭患者的治疗和预后。因此， 美国心力衰竭协会的指南建议所有CHF合并慢性阻塞性肺病患者应使用β受体阻滞剂[4]。

本组数据显示， 应用了β受体阻滞剂的患者比例为12.4%， 均没有达到目标剂量， CHF患者合并慢性阻塞性肺疾病， 因为支气管痉挛不能使用β受体阻滞剂比例不多见， 50%患者不存在β受体阻滞剂使用禁忌证， 即未使用β受体阻滞剂没有明确的原因。这些数据表明， 从使用率到目标剂量， β受体阻滞剂应用都存在严重不足。可能原因：① 对于CHF合并COPD这类患者β受体阻滞剂的使用， 医生缺乏相关认识。② 本组老年患者， 平均年龄72.9岁， 有严重的心力衰竭基础， β受体阻滞剂的使用时机不好把握， 直接或间接导致作者不能耐受而撤药。③ 因为患者平均住院时间（平均12.8 d）相对短， 此类药物应用患者需达体内无钠水潴留， 且调整周期慢， 住院期间剂量调整尚未到位， 没有达到最好的耐受剂量。

有研究表明， 在缺血性心脏病合并轻到重度慢性阻塞性肺疾病患者中， 选择性β1受体阻滞剂美托洛尔治疗耐受性良好[11]。选择性β1受体阻滞剂在心力衰竭合并COPD的患者中的有益作用远大于其危险[11]。本研究结果表明， 美托洛尔使用最广泛， 可能是由于其价格优势， 更符合患者自身经济情况。endprint

在这项研究中， 患者出院后未进行随访， 门诊是否继续上调β受体阻滞剂用量目前是未知的。在未来的治疗中， 如果患者没有禁忌证， β受体阻滞剂应该推荐用于CHF合并慢性阻塞性肺疾病患者且剂量应该个体化， 治疗目标应该用来提高患者用药依从性， 以达到最佳的耐受剂量。

参考文献

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[8] 庞海燕，王林，马金萍，等.β受体阻滞剂在慢性心力衰竭药物治疗中应用现状.中国慢性病预防与控制， 2007，15 （5）：442-444.

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[10] 李喜元，从洪良.老年慢性阻塞性肺疾病合并慢性心力衰竭的诊治进展.中国慢性病预防与控制， 2009，17（1）：98-100.

[11] Jemtel TH， Padeletti M， Jelic S. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Am Coll Cardio， 2007， 49（2）：171-180.endprint

在这项研究中， 患者出院后未进行随访， 门诊是否继续上调β受体阻滞剂用量目前是未知的。在未来的治疗中， 如果患者没有禁忌证， β受体阻滞剂应该推荐用于CHF合并慢性阻塞性肺疾病患者且剂量应该个体化， 治疗目标应该用来提高患者用药依从性， 以达到最佳的耐受剂量。

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在这项研究中， 患者出院后未进行随访， 门诊是否继续上调β受体阻滞剂用量目前是未知的。在未来的治疗中， 如果患者没有禁忌证， β受体阻滞剂应该推荐用于CHF合并慢性阻塞性肺疾病患者且剂量应该个体化， 治疗目标应该用来提高患者用药依从性， 以达到最佳的耐受剂量。

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