激光泪道成形术联合环形泪道内置管治疗泪道阻塞的疗效分析

杨明　陈红

【摘要】 目的 分析总结激光泪道成形术联合环形泪道内置管治疗泪道阻塞的疗效。方法 对112例（128只眼）泪道阻塞患者施行Nd：YAG激光泪道成形术联合环形泪道内置入泪道引流管治疗。结果 术后随访6～36个月， 治愈100只眼， 占78.1%；好转15只眼 ， 占11.7%；总有效率89.8%。无效13只眼， 占10.2%。 结论 激光泪道成形术联合环形泪道内置管治疗泪道阻塞疗效肯定、并发症少， 值得推广。

【关键词】 激光泪道成形术；环形泪道内置管；泪道阻塞

泪道阻塞是一类常见眼病， 包括泪小管、泪总管阻塞、鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎以及外伤性泪小管离断等[1]。重庆市涪陵区人民医院自2008年1月～2012年6月对泪道阻塞病例， 实施激光泪道成形术联合环形泪道内置管治疗共112例（128只眼）， 取得良好效果， 总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 自2008年1月～2012年6月本科收治的泪道阻塞患者112例（128只眼）， 其中男性20例（20只眼）， 女性92例（108只眼）；年龄21～67岁， 平均43.4岁；病程3月～18年， 平均2.7年；单眼96例， 双眼16例。阻塞部位：泪小管阻塞5只眼， 泪总管阻塞13只眼， 鼻泪管阻塞110只眼（其中慢性泪囊炎33只眼）。手术均由同一医师操作施行。所有患者排除先天异常、外伤所致解剖异常。术前检查无血液、心血管系统疾病， 女性患者避开月经期。

1. 2 诊断标准 主诉溢泪或溢脓， 泪道冲洗不通畅。排除眼及颜面部外伤所致泪道畸形。

1. 3 术前准备 慢性泪囊炎患者， 术前3 d给予罗红霉素 150 mg 口服 2次/d， 每日抗生素激素混合液冲洗泪道1次， 并给于托百士眼液点患眼4次/d， 直至泪囊炎症消退， 冲洗无分泌物溢出。其余病例常规每日托百士眼液点患眼4次/d， 持续3 d。

1. 4 麻醉方式 术前倍诺喜点患眼 1次/15 min， 共3次， 并将倍诺喜0.1 ml冲洗于泪道内；下鼻道鼻泪管开口处放置1%地卡因麻黄素棉片15 min。

1. 5 药物和器材 庆大霉素8万U+地塞米松5 mg混入生理盐水10 ml。HSM-Ⅲ脉冲Nd：YAG激光治疗机 （四川航天制导公司）， 9号空心泪道探针， 泪道扩张器， 凯思特泪道引流管（山东福瑞达医疗器械有限公司）（两端自带金属引导针）， 妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊）。

1. 6 手术方法 患者仰卧位， 取出鼻腔内棉片， 扩张泪小点， 将带针芯的泪道套管探针按常规泪道探通法自下泪点插入泪道阻塞部位， 拔出针芯， 插入导光纤维， 连续击射阻塞处至有落空感后停止， 抽出导光纤维， 盐水冲洗泪道， 如阻塞部位打通， 则鼻咽部有液体， 否则继续向下一段探通击射， 直至冲洗泪道通畅， 向空心探针注入适量妥布霉素地塞米松眼膏（约0.3 ml）于整个泪道内， 边推入眼膏边退出探针。分别自上、下泪小点进入泪道引流管的金属引导探针， 通过泪囊、鼻泪管后， 自下鼻道伸出， 从鼻腔拉出引导探针， 收紧引流硅胶管两端， 至上、下泪点间留约3 mm， 减掉两端过长硅胶管， 打结留置鼻腔内3个月。

1. 7 术后处理 ①呋麻滴鼻液点鼻 3次/d， 持续一周。典必殊眼液点眼 3次/d， 持续1周， 之后以托百士眼液点眼4次/d， 持续1月。②术后第二天开始隔日以庆大霉素1 ml+地塞米松1 ml+生理盐水3 ml冲洗泪道， 持续1周， 以后改为1次/周， 持续3月， 并保持眼部卫生。

1. 8 疗效判定 以拔管后3个月冲洗泪道及患者自觉溢泪情况作判定标准。治愈：溢泪、溢脓症状消失、冲洗泪道通；点氯霉素眼液口腔有苦味或荧光色泪液着色实验阳性[2]。好转：冲洗泪道有阻力感， 口鼻腔内有少许冲洗液滴出；患者自觉溢泪症状好转。无效：冲洗不通畅， 冲洗液全部自原泪点或上泪点返流；患者自觉溢泪症状无好转。

1. 9 统计学方法 按阻塞部位分为三组：①泪小管、泪总管组；②鼻泪管组；③慢性泪囊炎组。比较三组之间治疗的有效率， 采用行×列表 χ2检验。

2 结果

2. 1 不同阴塞部位的治疗有效率 拔管后随访6～36个月（平均21.8个月）， 治愈100只眼（占78.1%）；好转15只眼（占11.7%）， 总有效率89.8%。无效13只眼（占10.2%）。不同阻塞部位的治疗有效率统计学上差异无统计学意义（χ2=1.405， P=0.495）。

表1 128眼泪道激光成形联合环形泪道

内置管后治疗结果（n， %）

阻塞部位 有效 无效 合计 有效率

泪小管、泪总管阻塞 17 1 18 94.4%

鼻泪管阻塞 70 7 77 90.9%

慢性泪囊炎 28 5 33 84.8%

合计 115 13 128 89.8%

注：χ2=1.405， P=0.495

2. 2 并发症 术中并发症：1例假道形成；鼻出血2例；皮下气肿1例， 经抗炎治疗7 d吸收。术后并发症：无。

3 讨论

泪道阻塞是眼科门诊常见病， 多发病， 女性多于男性， 这可能是女性的骨鼻泪管管径较狭窄， 鼻指数较大（鼻指数=鼻宽×100/比高）[3]。多种感染、损伤的诸多因素的存在引起瘢痕组织增生， 肥大细胞不断增加， 毛细血管的新生而造成泪道黏膜增生所致管腔变小、变窄、直至泪道阻塞。近年来激光技术发展很快， 利用Nd：YAG（波长1064 nm）近红外光， 由于它气化组织时对临近组织损伤极小， 术后瘢痕形成少[4]， 出血少、手术时间短、患者痛苦少、不留疤痕、费用低、操作简单、不改变自身解剖结构、失败后可再次施行， 深受眼科医师及患者的青睐。但单纯泪道激光成形术后创面组织由于反应性水肿， 极易使泪道管腔闭合、腔壁粘连， 继而组织修复创面粘连愈合， 造成泪道管腔再次阻塞， 单纯泪道激光成形术后复发率较高[5]。该治疗方案置入硅胶引流管与人体组织相容性好， 对组织刺激性小[6]， 并可做良好的支撑物， 不仅达到扩张泪道、防止泪道黏膜粘连的目的， 而且有利于泪道管壁上皮层细胞爬行生长覆盖于通道内， 形成再通的通道[7]。其次术中使用的妥布霉素地塞米松眼膏有较强的抗炎、抗菌作用， 妥布霉素是氨基糖甙类广谱抗生素， 对慢性泪囊炎的主要致病菌作用是庆大霉素的2～4倍， 地塞米松是皮质类固醇类， 抗炎效果好， 可抑制纤维细胞DNA的合成， 阻碍细胞分裂增生， 减少胶原沉积， 抑制毛细血管和肉芽组织形成， 防止黏连和瘢痕形成[8] 。眼膏有独特的基质， 主要由精选羊毛脂和凡士林组成， 其有粘性容易注入泪道， 具有高度吸收性特点， 膏状物起到隔离创面、润滑管道作用[9]。与植入的引流管有协同效应， 有效阻止成纤维细胞增殖， 有利于恢复泪道本身管状结构和功能 ， 提高疗效。术后以抗生素激素混合液冲洗泪道， 不仅具有消炎， 而且避免创面在修复前粘连， 巩固疗效。该治疗方案中所有患者在早期适当增加随诊次数， 可以减少感染和预防管腔狭窄的发生[10]。同时定期冲洗泪道可以将泪道插管及泪道壁之间沉积的炎性细胞及纤维细胞冲洗干净， 对减少拔管后复发率具有重要作用[11]， 是术后远期效果的保证及重要的处理方法。而且该治疗中置入的引流管柔软、不影响美观， 植入后无不适， 患者依从性好， 术后能定期复诊冲洗， 保证了本治疗方案的有效性。因此本文收集的患者取得了良好的治疗效果。三组资料中， 泪小管， 泪总管组有效率达94.4%， 慢性泪囊炎组有效率较低：为84.8%， 但统计学上差异无统计学意义， 考虑样本量较少。endprint

在治疗过程中作者的经验及体会是：①本手术采用倍诺喜表面麻醉， 不仅麻醉效果好， 同时避免了浸润麻醉时， 麻药注射至泪道周围使泪道周围组织肿胀， 导致探通、置管时假道形成。因此提高了手术成功率。②慢性泪囊炎者， 由于鼻泪管阻塞、泪液潴流， 细菌在泪囊内繁殖， 形成慢性泪囊炎， 导致泪道黏膜充血、水肿、粘连， 甚至瘢痕形成， 久治不愈[12]。慢性泪囊炎主要细菌是肺炎双球菌， 其次是葡萄球菌、大肠杆菌、摩拉克菌， 少数为绿脓杆菌或淋球菌[13]。这类患者往往伴有鼻窦炎症。术前务必使泪囊分泌物冲洗干净， 直至冲洗泪道时无分泌物溢出， 在配合抗生素激素混合液冲洗泪道3～5 d， 减轻黏膜组织水肿， 减少复发机率。③手术者必须充分熟悉鼻泪道解剖， 严格按泪道探通的操作进行， 避免引起假道、鼻出血等严重并发症。

总之， 激光泪道成形术联合环形泪道内置管治疗泪道阻塞， 具有操作简单、创伤小、并发症少、患者痛苦小、依从性好、成功率高等特点， 值得推广。

参考文献

[1] 刘岩，张劲松，马玉龙，等.激光泪道成形术治疗阻塞性泪道疾病的疗效观察.中华眼科杂志， 2003，39（9）：533.

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[3] 李凤鸣.泪道炎症//中华眼科学（上册）.第2版. 北京：人民卫生出版社， 2005，925.

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[6] 李季贵，吴欣.泪道激光成形联合硅胶管植入术治疗泪道阻塞.山东大学耳鼻咽喉科眼学报， 2009，23（2）：89-90.

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[8] 孔珺，刘芳，陈蕾.激光泪道成形术后冲洗扩张泪道频次对预后的影响.中国实用眼科杂志， 2009，23（2）：89-90.

[9] 成传英，李专.泪道插管术联合丝裂霉素和妥布霉素地塞米松眼膏治疗泪道阻塞观察.中国实用眼科杂志， 2013，31（6）：765.

[10] 华中科技大学激光研究室. KTP激光眼科医学交流. 特刊， 2004， 4（1）：11-12

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[12] 郑一人，汪凯林，刘南琳，等.微孔支架和磁棒在治疗泪道阻塞的应用.中国实用眼科杂志， 2005，23（12）：1306-1307.

[13] 戴青，孙叙清，李珲.慢性泪囊炎细菌培养及临床意义.中华眼科杂志， 1999，35（1）：60.endprint

在治疗过程中作者的经验及体会是：①本手术采用倍诺喜表面麻醉， 不仅麻醉效果好， 同时避免了浸润麻醉时， 麻药注射至泪道周围使泪道周围组织肿胀， 导致探通、置管时假道形成。因此提高了手术成功率。②慢性泪囊炎者， 由于鼻泪管阻塞、泪液潴流， 细菌在泪囊内繁殖， 形成慢性泪囊炎， 导致泪道黏膜充血、水肿、粘连， 甚至瘢痕形成， 久治不愈[12]。慢性泪囊炎主要细菌是肺炎双球菌， 其次是葡萄球菌、大肠杆菌、摩拉克菌， 少数为绿脓杆菌或淋球菌[13]。这类患者往往伴有鼻窦炎症。术前务必使泪囊分泌物冲洗干净， 直至冲洗泪道时无分泌物溢出， 在配合抗生素激素混合液冲洗泪道3～5 d， 减轻黏膜组织水肿， 减少复发机率。③手术者必须充分熟悉鼻泪道解剖， 严格按泪道探通的操作进行， 避免引起假道、鼻出血等严重并发症。

总之， 激光泪道成形术联合环形泪道内置管治疗泪道阻塞， 具有操作简单、创伤小、并发症少、患者痛苦小、依从性好、成功率高等特点， 值得推广。

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在治疗过程中作者的经验及体会是：①本手术采用倍诺喜表面麻醉， 不仅麻醉效果好， 同时避免了浸润麻醉时， 麻药注射至泪道周围使泪道周围组织肿胀， 导致探通、置管时假道形成。因此提高了手术成功率。②慢性泪囊炎者， 由于鼻泪管阻塞、泪液潴流， 细菌在泪囊内繁殖， 形成慢性泪囊炎， 导致泪道黏膜充血、水肿、粘连， 甚至瘢痕形成， 久治不愈[12]。慢性泪囊炎主要细菌是肺炎双球菌， 其次是葡萄球菌、大肠杆菌、摩拉克菌， 少数为绿脓杆菌或淋球菌[13]。这类患者往往伴有鼻窦炎症。术前务必使泪囊分泌物冲洗干净， 直至冲洗泪道时无分泌物溢出， 在配合抗生素激素混合液冲洗泪道3～5 d， 减轻黏膜组织水肿， 减少复发机率。③手术者必须充分熟悉鼻泪道解剖， 严格按泪道探通的操作进行， 避免引起假道、鼻出血等严重并发症。

总之， 激光泪道成形术联合环形泪道内置管治疗泪道阻塞， 具有操作简单、创伤小、并发症少、患者痛苦小、依从性好、成功率高等特点， 值得推广。

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[13] 戴青，孙叙清，李珲.慢性泪囊炎细菌培养及临床意义.中华眼科杂志， 1999，35（1）：60.endprint