基于循证医学实践的应用型研究生人才培养模式探讨

姚亚妮，杨新玲，王玉玲*

（1.新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第三附属医院，新疆乌鲁木齐 830054）

0 引言

循证医学（Evidence—Based Medicine，EBM），是一种新的医学实践模式，实施EBM意味着慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据确定患者的治疗措施。EBM在满足患者高质量的医疗服务需求、高质量的诊治水平需求、医疗费用合理化方面发挥着重要的作用。同时为医学教育、临床医生的诊疗实践划定了新的标准和方向，但也给长期以经验医学为指导的临床医生带来了困惑和迷茫，尤其是临床教学医院的临床医生如何在加强自身循证医学知识和技能的同时做好医院研究生的教学工作，是新的研究方向。

1 EBM实践的具体要求

EBM实践，是指用EBM的理论和方法制作临床医学证据和解决临床问题的过程。其基本步骤包括：

（1）提出问题。针对具体的患者，提出疾病诊治中需要解决的问题。

（2）检索文献。针对问题，检索密切相关的文献，查找能够回答问题的证据。

（3）系统评价。对通过检索获得的证据进行真实性、可靠性和适用性的严格系统评价，得出最佳证据。

（4）应用最佳证据。将系统评价的结果用于临床决策，结合临床经验和最佳证据对患者做出处理。

（5）对临床应用的结果进行再评价。EBM实践具有2层含义：①全面检索和收集临床随机对照实验的结果，对其进行严格的系统评价，最终制作出临床证据供临床决策使用。其实践主体是分布于世界各地的循证医学协作中心和循证医学系统评价工作组；②循证医学实践的另一层含义是，针对临床的具体病患问题，检索已有的可靠而准确的临床证据，用于疾病的诊治。其实践的主体是临床医务人员。前者称做EBM评价实践，后者叫做EBM临床实践。

2 临床研究生存在的问题

医学是一门实践性很强的科学，医学生经过5年的大学医学理论基础知识的学习及前期临床见习阶段，进入了专业理论很强的研究生阶段。此阶段是将医学理论知识和临床实际相结合，并试图解决临床问题的特殊阶段，教育的特点应注重学生临床实践工作能力和科研创新能力的培养。导师的作用是引导学生进入专业领域，激发他们的学习兴趣、进取精神、探索意识和创造能力，培养学生良好的学习习惯，提高科研和临床工作能力。临床型的研究生入学后经过半年的理论学习，开始进入临床阶段的科室轮转和各项临床技能培训，从中积累临床实践经验，提高医疗诊治水平。

在过去的临床研究生带教实践中通常存在几方面的问题：（1）由于教学条件的限制，临床研究生很难直接获得最佳证据的外文全文文献；（2）临床研究生缺乏对文献报道结果的真实性、科学性及其临床应用价值的判断能力，而且有可能被低质量的文献结果所误导；（3）获得的研究证据、结果与所主管患者的具体实际情况应用存在差距等；（4）临床型研究生目前更多的还是依赖带教老师的言传身教和依从专家的意见，是一种“照葫芦画瓢”式的学习；（5）临床研究生常常忙于临床事务，没有足够的时间检索文献，查找证据。大多数临床研究生缺乏文献检索的技巧，其中缺乏时间比缺乏检索技巧更加突出。这些问题很大程度上制约了临床研究生提高临床实践的能力，同时也给临床研究生的教学工作带来困难和误区。

3 运用EBM实践方法培养应用型临床研究生

EBM实践方法在很大程度上可以弥补上述临床带教过程中的缺陷和不足。首先，EBM是以解决临床实际问题为目的、以问题为中心的一种新的思维模式。临床研究生实习医生中开展EBM的训练、培养学员进行文献检索、获取研究成果、分析和利用科学、可靠的证据解决实际问题成为可能，通过循证医学知识的训练，使他们从被动的知识获取者转变为主动的、积极高效的终生自我教育者，达到提高临床研究生素质的目的；运用最佳证据取得最好的治疗效果，降低患者的医疗费用，构建和谐的医患关系。新疆医科大学2006年开始在本科生、硕士生及博士生中开设循证医学课程，经过近几年的教学实践显示，包括与患者的沟通、形成临床问题、查找和评价证据、结合实际情况制定诊断及治疗决策等方面都有明显提高，与詹思延等研究结果一致。但EBM实践在医学研究生中也存在障碍，主要表现在对循证医学认识不够，缺乏兴趣；如何检索和评价证据；缺乏循证实践的有效应用，难以解决临床实际问题。基于以上原因，本文将从以下几个方面进行改革。

（1）建立启发式教学模式，激发学生的学习兴趣，启发学生积极主动的思维能力，形成以教师为主导、学生为主体的教学模式，增加EBM实践教学的内容（如系统评价的临床应用等），理论结合实际，提高学生对EBM学习的兴趣。

①提问的设计。A.有利于激发学生思维的积极性，能使学生产生明显的意识倾向和情感共鸣。B.问题要有目的性，即有明确的目标，使学生的思维趋向于教学目标。C.问题要有启发性，能够引导学生积极深入思考。

②提问的方式采用。A.侧击式。就是通过与所提问题有关的另一实际问题，引导出问题的答案。B.对比式。通过2种不同情况的对比，把要揭露的问题烘托出来。强烈、鲜明的对比往往能给学生留下深刻的印象。假设式是从反面提出问题，引出正面的答案。C.贴切的比喻。把抽象、深奥的原理表述生动、形象，使之浅显化、具体化，这可启发学生通过类比推理的逻辑方法，借助联想这一思维形势，去学习EBM理论知识。

（2）循证医学考试方式与内容的改革，提高临床研究生通过EBM实践主动获取医学知识的能力，实现考试目的从保证知识掌握向促进创新素质形成的转变，实现考试内容从考核理论知识素质向考核临床应用素质的转变，培养医学生EBM临床思维、临床实践及创新能力。

为了实现以上EBM课程的目标，将从考试这个指挥棒开始，探索新的、能展示学生创新思维和能力的考试方式和内容。具体如下：2013年循证医学考试内容包括2部分：第1部分为课堂限时开卷题，包括检索题、名词解释、问答题（85分）；第2部分为循证实践病案（15分），即每位学生在课程结束后4周，根据所学的循证医学知识并结合自己的专业实际，采用循证医学实践的基本步骤，完成1篇循证病案，评价方法根据循证医学的原则和循证医学实践的5个步骤，制定统一的循证病案评价内容和评价标准。进入临床实践后，2014-2015年考试内容为主观题循证实践病案（100分）。

（3）多渠道、多层次、全方位普及循证医学知识，提高对EBM认知水平。既往医学研究生都是通过期刊杂志等途径对循证医学相关知识及其应用有所了解，但远远不够。只有通过多途径、多方式的教育，普及循证医学相关知识，才能提高他们的循证医学意识和认知水平。具体途径有：从循证医学课堂上获取；外出参加EBM培训班；邀请国内外EBM专家来校进行培训和学术讲座；积极举办循证医学学习班。从而达到开阔学生的视野，普及循证医学知识，提高EBM认知水平。

（4）搭建EBM医学信息平台，为EBM实践提供优质的信息服务。

①完善新疆医科大学图书馆信息服务平台。随着医学科学的发展，医学文献的数量增多，文献的质量良莠不齐，使其有效的管理水平及其检索利用变得更加困难，为了提高文献检索的管理水平及其检索及利用率，就要重视医学信息服务工作，并对其加强管理，通过对网络信息进行搜集、分类、评价、组织，使循证医学资源由分散变为集中，从而更好地为循证医学服务。大多数医学研究生每天忙于临床实习工作，文献检索能力有限，所以建立一个供多方使用的统一检索一站式获取（All—In—One）的循证医学信息资源共享平台和互动机制就显得非常必要。

②新疆医科大学图书馆可通过更新服务手段、完善服务设施、优化服务资源，扩大循证医学文献数据库，广泛开展文献检索能力的培训。

（5）在临床实践过程中，运用EBM实践方法解决临床实际问题，即用EBM思维引导研究生正确提出患者的临床问题，查找最佳证据，正确系统地评价证据，慎重、准确和明智地应用所获得的最好研究证据确定患者的治疗措施，取得最好的治疗效果，同时加强医学研究生自身建设，构建和谐的医患关系，提高实践循证能力并进行后效评价。

（6）在医学生教育中引入循证医学的理念、原则和方法，帮助医学生掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，将现有的最佳临床研究证据融入到临床决策中，将极大地提高疾病的诊治水平，也是2l世纪医学教育的方向。

因此，为了培养高素质、高能力的医学应用人才，新疆医科大学研究生班通过改革教学方式、建立科学合理的考试制度，多渠道、多层次、全方位地普及循证医学知识，提高认知水平；搭好医学信息平台工作，为临床研究生EBM实践提供优质的信息服务；鼓励学生在临床实践过程中多运用EBM实践方法解决临床实际问题，即用循证医学思维引导研究生正确提出患者的临床问题，查找最佳证据，系统评价证据，慎重、准确和明智地应用所获得的最好研究证据确定患者的治疗措施，取得最好的治疗效果，构建和谐的医患关系，提高实践循证能力并进行后效评价。

［1］李幼平.循证医学［M］.2 版.北京：高等教育出版社，2009.

［2］王国庆，刘传和.循证医学实践中的困惑及其对策［J］.循证医学，2010（2）：120-122.

［3］赖绍聪，华洪，王震亮，等.研究性教学改革与创新型人才培养［J］.中国大学教学，2007（8）：12.

［4］Young JM，Ward JE，Evidence-based medicine in general practice：beliefs and barriers amongst Australian CPs［J］.J Eval Clin Pract，2001（2）：201-210.

［5］曾佩瑜.循证医学的网络资源［J］.医学信息，2010（9）：2556-2557.

［6］杨新玲，姚亚妮.运用循证医学方法构建边疆地区和谐医患关系［J］.中国高等教育，2010（3）：135-136.

［7］詹思延，吴涛，南奕，等.循证医学教学的短期效果评估［J］.医学教育，2005（2）：86-90.

［8］Robert H，Kathryn N，Donald B.Teaching and evaluating first and second year medical students，practice of evidence-based medicine［J］.Med Educ，2004（38）：868-878.

［9］陈进，李静，董碧蓉，等.循证医学研究生教学效果评估［J］.中国循证医学杂志，2005（2）：157-170.

［10］贺青，钟方虎，于丽，等.深化医学图书馆信息服务促进循证医学发展［J］.医学信息学杂志，2010（6）：62-64.

［11］李珏.循证医学电子信息资源整合的探讨［J］.循证医学，2007（2）：92-95.

［12］程靖，伍洛鸿.循证医学教学及其实践［J］.广东药学院学报，2006（4）：464-465.