某市中心医院用药差错分析

尹锋 张倩

某市中心医院用药差错分析

尹锋 张倩

目的 了解本院用药差错(ME)的原因, 针对出现差错的原因, 找到合理、有效的改进措施,从而降低各环节的差错发生率。方法 对本院2012年1月~2013年6月间各药房上报的ME案例进行分析, 项目包括ME分类、分级、引发及发现ME的人数及构成比和引发因素。结果 265例ME报告中药品品种错误比例最高, 为71例(26.79%), 给药剂量、时间、途径错误分别占41例(15.47%)、43例(16.23%)、38例(14.34%)。265例ME报告共发现281例次的引发原因, 排在前3位的原因为外观相似、药品名称相似、处方错误, 具体为53例(18.86%)、49例(17.44%)、41例(14.59%)。涉及人员中, 医师、护士、药师、患者或家属占比分别为162例(57.65%)、54例(19.22%)、61例(21.71%)。结论 通过分析ME, 有针对性的进行改进, 能有效降低ME, 保证用药安全。

ME；分析；药物

理想的药物治疗要求在保证疗效的同时, 将患者的用药风险降到最低。但在药物治疗过程中潜在着许多目前已知及未知的风险, ME也逐渐被认为是导致医源性伤害的主要原因之一［1］。ME是指药物使用过程中出现的任何可预防事件, 导致用药不当或患者受损。该事件和专业技术、药物产品、操作程序, 以及管理体系有关。ME可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中［2］。国内药学专家近年一直呼吁建立完善的ME上报系统［3］, 将ME上报与药品不良反应上报放在同样重要位置。本文对郑州大学附属洛阳中心医院2012年1月~2013年6月上报的ME进行了回顾性分析,分析ME的原因, 并针对出现差错的原因, 找到合理、有效的改进措施, 从而降低各环节的差错发生率。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2012年1月~2013年6月间上报的ME, 均为日常工作中主动上报, 包含有差错发生的类别、引起差错的工作人员等必要信息。

1. 2 方法 数据采用描述性统计方法进行处理, 主要对ME的分类、引发因素、分级、发现及引发ME人员的例数(例次)及构成比等项目进行分析。

ME分级参照美国国家ME报告及预防协调委员会(NCC MERP)制定的标准［4］, 根据患者机体受损害程度将ME分为A~I 9个级别, A级为差错隐患, B~D为轻型ME, E~I为严重型ME, ME内容包括药品名称、剂量、给药途径、给药时间、疗程等；引发差错的因素包括选错药物、处方辨认不清、缩写不清、外观相似、药名相似、分装错误、稀释错误等。

2 结果

2. 1 ME上报情况 2012年1月~2013年6月间共收到265份ME报告。引发药物不良反应6例。

2. 2 ME分类 265例ME报告中药品品种错误比例最高,为71例(26.79%), 给药剂量、时间、途径错误分别占41例(15.47%)、43例(16.23%)、38例(14.34%)。71例药品品种错误包含32例不合理用药；41例给药剂量、时间、途径错误有20例属于不合理用药。

2. 3 ME分级 轻型ME为241例, 占比为90.94%；严重ME为3例, 占1.13%, 其中无G、H、I级别的报告。具体情况为：A、B、C、D、E、F级ME分别为22例(8.3%)、183例 (69.06%)、50例(18.87%)、8例 (3.02%)、2例(0.75%)、 1例(0.38%), G、H、I级未有报告。

2. 4 ME引发因素 265例ME报告共发现281例次的引发原因, 排在前3位的原因为外观相似、药品名称相似、处方错误, 具体为53例(18.86%)、49例(17.44%)、41例(14.59%)。2. 5 涉及人员情况 涉及人员中, 医师、护士、药师、患者或家属占比分别为162例(57.65%)、54例(19.22%)、61例(21.71%)。可以看出, 医师涉及最多, 其次是药师。

2. 6 发现ME的人员 发现ME的人员中, 药师、医师、护士、患者或家属占比分别为229例(81.50%)、16例(5.70%)、11例(3.91%)、5例(1.78%)。药师发现的ME的比例最高。

3 讨论

3. 1 原因分析 从结果可以看出, 差错的发生涉及患者诊疗全过程, 差错的引发因素也涉及多个方面, 引发人员也涉及多类人群。发生差错的主要原因包括以下几方面：①人员因素, 数据可以看出医师(57.65%), 其次为药师(21.71%)、护士(19.22%), 主要表现为医师处方开具不合理及药师调剂错误等, 因此加强合理用药知识的学习和培训可有效降低ME的发生；②药品因素, 主要为看似、听似等易混淆药品等。听似药品(17.44%)容易引发医师的处方错误, 同时也会导致药师调配和发药的错误。看似药品(18.86%)引发的错误大多发生在药学部, 主要为医师不直接接触药品［5］。

3. 2 改进措施 美国安全用药研究所提出了降低ME发生率的6个策略, 按其有效性强弱, 依次为强制功能和约束、自动化和计算机化、标准化和协议、项目清单和复核系统、规章和制度、教育和信息［6］。针对问题进行以下改进：①加强合理用药的监管, 规范医师用药行为。②规范护士给药行为, 严格按照医嘱时间间隔给药。③加强全体医护人员合理用药知识培训和ME知识培训。④对易混淆药品、高危药品等实行可视化管理, 制作各种警示标志, 防范差错发生。⑤借助信息化手段, 全程监控合理用药。

综上所述, ME对用药安全和医疗质量有直接影响, 差错发生涉及多方面原因, 包括个人因素、制度和流程的缺陷等。通过差错报告寻找出流程和制度存在的问题, 并以此改善流程, 可有效的提高用药安全。

［1］ Forni A, Chu H T, Fanikos J. Technology utilization to prevent medication errors. Current Drug Safety, 2010, 5(1):13-18.

［2］ 李素华,李珊,杨悦,等.门诊处方中药差错分析与干预措施探讨.中国药师, 2012,15(6):889-890.

［3］ 张晓乐.用药安全和中药差错报告系统.中国处方药, 2009,8(11): 22-23.

［4］ National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCC MERP Index for Categorizing Medication Errors , 2001,02(20).

［5］ 安秀琴,徐建萍.基于瑞士奶酪模型对我国护理安全管理的思考. 护理研究, 2010,24(8):1975-1976.

［6］ 李晓玲,闫素英,王育琴,等.北京22家医院1165例用药错误分析.药物不良反应杂志, 2013,15(2):64-68.

471009 洛阳, 郑州大学附属洛阳中心医院(尹锋张倩)；河南大学药学院(尹锋)