先天性心脏病肺动脉高压的麻醉管理

王沛文 张嘉智

先天性心脏病肺动脉高压的麻醉管理

王沛文 张嘉智

先天性心脏病；肺动脉高压；麻醉

先天性心脏病的发病率占活产婴儿的0.6%~0.8%, 我国每年新出生约10~15万先天性心脏病, 其中50%以上为左向右分流型心脏病。肺动脉高压是左向右分流型先天性心脏病的常见并发症之一。重症肺动脉高压是指平均肺动脉压PAP>50 mmHg, 或肺动脉收缩压(Pp)/系统动脉收缩压(Ps)>0.8, 肺血管阻力(PVR)>300 dyn·s·cm-5。随着小儿先心病诊治技术的提高, 手术治疗的年龄趋于低龄化。除单纯室间隔缺损、房间隔缺损等造成长期左向右分流引发肺动脉高压, 多水平左向分流先心病(房间隔缺损伴室间隔缺损,或伴动脉导管未闭等)和早期发生肺血管病变的先心病占有一定的比例(如完全性房室通道, 主动脉缩窄, 右室双出口,完全性肺静脉畸形引流等)。此类患儿早期会出现严重的肺动脉高压。长期肺高血流量引起的肺微血管的内皮受损, 内皮分泌的内源性内皮舒张剂(一氧化氮和前列腺环素)和血管收缩剂(内皮素)失调是肺动脉高压的重要原因［1］。

早期诊断和手术治疗是挽救患儿的关键。本文就内蒙古乌兰察布市中心医院近几年来治疗的肺动脉高压的麻醉经验和体会, 探讨此类患儿麻醉的合理方法。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 肺动脉高压患儿100例, 其中男39例, 女61例。单纯室间隔缺损71例, 动脉导管未闭(PDA)11例, 房间隔伴室间隔缺损8例, 动脉导管未闭伴室间隔缺损3例,动脉导管未闭伴房间隔缺损3例, 心内膜垫缺损3例, 右室双出口1例。年龄：6个月~3岁, 体重：6~10 kg。全部患儿术前均经超声心动图证实为先心病、肺动脉高压(中-重度), 其中有9例进行心导管及造影检查。术前因反复肺炎,心力衰竭, 低氧血症, 在儿科ICU救治8例。

1. 2 方法 术前4 h禁食(奶)、2 h禁水、麻醉前30 min肌肉注射米达唑仑0.2 mg/kg或口服米达唑仑糖浆0.5~0.75 mg/kg, 术前心力衰竭者给予静脉持续输注血管活性药物。患儿入室后,开放外周静脉, 静脉输注复方林格氏液。速率4 ml/(kg·h)。监测心电图、脉博氧饱和度、无创血压、呼吸末二氧化碳分压。麻醉诱导、静脉注射、米达唑仑0.1 mg/kg, 芬太尼4 μg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg, 面罩加压给氧后经鼻行气管插管, 连结, Fabius麻醉机(Drager 公司)控制呼吸, 压力18~25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa), 呼吸频率20~35次/min, 吸呼比1：2。插管后行动脉置管, 测有创血压。深静脉留置, 4F或5F双腔中心静脉导管。行中心静脉压(CVP)监测。维持CVP5~8 cmH2O。置直肠、鼻咽温测温探头, 持续监测体温, 留置尿管监测尿量。切皮、转流前分别追加芬太尼5~10 μg/kg, 维库溴铵0.1 mg/kg, 必要时间断吸入0.5%~1.5%异氟醚。主动脉插管时, 1 mg/kg利多卡因也可抑制插管的心血管反应。体外循环期间, 根据手术时间的长短酌情追加芬太尼和维库溴铵。体外循环采用低温低流量, 必要时深低温停循环技术。根据情况, 在开放主动脉后, 微量输液泵输注血管活性药物。转流停止后, 在左房压的指导下微泵输血, 维持红细胞压积在30%~40%左右。

1. 3 统计学方法 采用SPSS15.0进行数据分析, 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示。

2 结果

本组病例麻醉平稳, 手术基本顺利。平均体外循环时间(67±21)min, 平均主动脉阻断时间(41±16)min。开放升主动脉后, 泵入多巴胺5~10 μg/(kg·min)或多巴酚丁胺5~10 μg/ (kg·min), 米力农0.5~1 μg/(kg·min), 必要时异丙肾上腺素0.01~0.1 μg/(kg·min)或肾上腺素0.01~0.1 μg/(kg·min)联合用药, 开放升主动脉自动复跳96例, 占96%, 有4例经5 J除颤一次复跳, 其中2例术后死于低心排综合征。

3 讨论

先天性心脏病的患儿因其分流量大, 生长发育受到明显影响, 围手术期部分患儿反复肺感染心力衰竭, 术前进行准确地评估, 尽量使用无创的诊断手段。在强心、利尿、控制感染、调整内环境稳定的同时, 争取早期手术治疗, 是降低死亡率的关键［2］。

对有反复肺感染心力衰竭的患儿, 麻醉处理更应该注意避免使用对心肌抑制的麻醉药品。肺动脉高压患儿许多病例会出现右心力衰竭竭, 右室前负荷下降, 后负荷增高, 低血压以及低氧血症, 整个麻醉期间, 须尽可能避免体循环压力下降, 除了对麻醉药品的选择, 应用适当的血管活性药物是很必要的。

呼吸管理：先心病伴重症肺动脉高压的患儿, 往往由于左心房、左心室增大, 压力增高, 进而使肺静脉压增高, 肺间质组织水肿, 肺顺应性减低。优化氧合很重要, 必要时给予100%的纯氧, 并完善通气, 将酸碱度调节在pH>7.4, 尤其是手术后应使肺膨胀, 且没有肺不张。低氧血症与高二氧化碳血症会使得肺血管阻力增加, 而当肺泡氧分压下降时,酸中毒可使得肺动脉压显著增高。因此, 可以通过提高动脉血pH值, 降低PaCO2, 降低肺血管阻力。有临床研究结果 ,在麻醉期间给予适当的呼吸末正压通气(PEEP)或转流期间肺泡维持低压, 有利于改善肺的顺应性, 提高氧合。当然, PEEP的设置, 须严密监测循环功能, 以免引起回心血量的不足。

麻醉管理的另一难题, 如何使患儿平稳脱离体外循环,目前采用改良超滤法。它浓缩稀释的血液, 滤出水分, 减轻心脏负担, 减少肺间质水分, 提高肺顺应性, 减少炎症因子对肺血管内皮的损害。诚然, 很大程度上能否顺利地脱机,取决于先心病畸形矫治程度和转流后的心功能状况。要维持一定的体循环压力, 往往需要较高的充盈压, 维护中心静脉压(CVP)在正常略高的水平, 正性肌力药来改善上述原因,所致心功能下降, 磷酸二酯酶抑制剂米力农的应用, 可增加心排血量, 降低肺血管阻力, 加强心肌收缩力。多巴胺可以提高心肌与血管平滑肌中的环腺苷酸(cAMP)浓度, 对心肌产生变力、变时的作用, 对体肺循环血管均有扩张作用, 与米力农合用, 具有良好的效果。米力农在停机前可以在人工心肺机内加入25~50 μg/kg负荷量。然后, 微泵注射0.375~0.5 μg/(kg·min)

此外, 术后镇痛很有必要, 减少疼痛而引起的儿茶酚胺的升高, 避免加重肺动脉高压。

总之, 在婴幼儿先心病、肺动脉高压, 麻醉管理过程中,注意小儿心肌发育不成熟, 心肌收缩力的储备功能有限的特点, 应严密监测呼吸循环功能的变化, 维持心血管功能的稳定和体肺循环血管阻力的平衡, 才能顺利完成其救治。

［1］ 邓硕曾.肺高压和右心力衰竭竭的围术期的处理.麻醉学论坛, 2001,8(2):83.

［2］ 郑铁华,张建敏, 吕红, 等.体重8 kg以下患儿完全性肺静脉畸形引流矫正术的麻醉管理.中华麻醉学杂志, 2005,25(7):305.

012000 内蒙古乌兰察布市中心医院麻醉科