肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折手术中的应用

周正阳 武 斌

（湘潭市第一人民医院，湖南湘潭 411101）

肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折手术中的应用

周正阳 武 斌

（湘潭市第一人民医院，湖南湘潭 411101）

目的比较肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞用于锁骨骨折手术的麻醉效果。方法选择单侧锁骨骨折的手术患者62例，随机分为A、B两组各31例：A组行单侧肌间沟臂丛神经阻滞，用神经阻滞液20mL行臂丛神经阻滞；B组行肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞，分别采用神经阻滞液20mL和15mL。神经阻滞液含1%利多卡因和0.4%罗哌卡因。记录颈浅丛神经阻滞和臂丛神经阻滞麻醉15分钟后神经所支配区域的感觉阻滞情况、麻醉效果评价和并发症情况。结果A组神经阻滞完善率及麻醉优良率明显低于B组（P＜0.05）；麻醉效果优良率B组明显高于A组（P＜0.05）。结论锁骨骨折手术采用臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞麻醉，操作简单安全，手术区域神经阻滞完善率高。

锁骨骨折；肌间沟臂丛神经阻滞；颈浅丛神经阻滞锁骨骨折是骨科常见的创伤性疾病，其手术区域受颈丛与臂丛神经的双重支配，麻醉常选用臂丛麻醉神经阻滞，但临床上常见手术区域阻滞不全。为寻找更加有效的麻醉方法，2010年3月～2012年10月本院62例锁骨骨折手术，根据不同手术区域的差异，随机选择单侧肌间沟臂丛神经阻滞麻醉或肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞方法，取得了较为满意的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择单侧锁骨骨折的手术患者62例，ASAⅠ或Ⅱ级，男44例，女18例，年龄20～76岁，体质量47～78 kg，随机均分为单侧肌间沟臂丛神经阻滞组（A组）和肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞组（B组）各31例。

1.2 麻醉方法 入手术室后监测血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SPO2），开放静脉通道补液，麻醉前10分钟肌肉注射地佐辛5mg。神经阻滞液含1%利多卡因加0.4%罗哌卡因。A组行单侧肌间沟臂丛神经阻滞：患者平卧，头偏向对侧，患者上肢紧贴躯体，选择锁骨中点上方1.5～2cm处为穿刺点，常规消毒皮肤，用输液器穿刺针与皮肤垂直进针，在第一肋骨上寻找异感，当异感放射至肘、腕部时，麻醉医师左手握住针柄，右手回抽注射器无血、无气后一次性注入含1%利多卡因和0.4%罗哌卡因20mL。B组行肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞麻醉：先行肌间沟臂丛神经阻滞，患者平卧头偏向对侧，取胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交点，甲状舌骨肌上方消毒皮肤后向对侧脚跟方向进针，找到异感回抽无血、无气后注入含1%利多卡因和0.4%罗哌卡因20mL，10分钟后再取胸锁乳突肌中点后缘，消毒皮肤后行颈浅丛神经阻滞麻醉，7号针头垂直进针至颈浅筋膜下，回抽无血、无脑脊液后注入含1%利多卡因和0.4%罗哌卡因10mL然后将针退至皮下，改变进针方向沿胸锁乳突肌后缘缓慢进针，回抽无血、无气后注射混合液5mL阻滞锁骨上神经。常规鼻导管给氧。

1.3 观察指标 记录患者颈浅丛神经阻滞和臂丛神经阻滞15分钟后神经阻滞完善率情况。感觉评分分为4级：0级，感觉无减退；1级，刺痛减弱；2级，刺痛觉消失；3级，触觉消失。2、3级评价为神经阻滞完善。麻醉效果评价：优，术中患者自觉无痛，术中不需辅用任何镇静镇痛药；良，患者感到微痛，需加用辅助药（芬太尼0.2mg加丙泊酚400mg泵注）；差，患者感觉明显疼痛，追加辅助药后仍不满意者改气管插管全麻。并发症包括误入血管、局麻药毒性反应、Horner综合征、气胸等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

两组性别、年龄、体质量、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。A组神经阻滞完善率及麻醉优良率明显低于B组（P＜0.05）；C4～T1麻醉阻滞效果B组明显高于A组（均P＜0.05），详见表2。A、B组麻醉后并发症发生率比较差异无统计学意义（均P＞0.05），声嘶、霍纳氏综合征等并发症术后4～5小时自行消退，详见表3。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组别n男／女年龄（岁）体质量（kg）手术时间（min）A组3121／1038.9±3.365.6±8.135.6±13.2 B组3120／1139.4±3.166.9±8.236.1±12.8

表2 两组神经阻滞完善率及麻醉优良率比较（%）

表3 两组麻醉后并发症（n）

3 讨 论

锁骨骨折手术如果单纯采用肌间沟臂丛神经阻滞，其阻滞范围很难达到锁骨的内侧部分区域：如果单纯采用颈丛神经阻滞，经观察可以施行锁骨骨折位于内l／3部分者骨折手术，但骨折位于外2／3部分者麻醉阻滞效果差，尤其在术中复位时疼痛加剧［1］。臂丛神经阻滞常用于上肢手术，但在锁骨骨折手术时阻滞不全，这可能与臂丛上、中、下三干的位置不同，与皮肤的距离各异，三干神经粗细不一，其周围被结缔组织包裹，这些均可影响臂丛鞘内局麻药物的扩散。锁骨骨折手术要求神经阻滞范围应为C4～T1［2］。由于锁骨及其软组织区域受特殊的神经解剖特点，即受发自C3～C4神经根的颈丛神经和发自C5～T1神经根的臂丛神经双重支配。郭春艳等［3］观察颈臂丛联合阻滞麻醉用于锁骨骨折内固定术效果可靠。邓晓东等［4］观察对于锁骨骨折位于内1／2患者采用单纯颈丛麻醉，骨折位于外1／2患者采用颈臂丛联合麻醉是一种好的选择。肌间沟臂丛神经联合颈浅丛神经阻滞药物使用酰胺类局麻药罗哌卡因，是纯左旋体长效酰胺类局麻药，脂溶性低使其对运动与感觉神经有差异性阻滞效果，有麻醉和镇痛双重效应，心血管毒性低。肌间沟臂丛联合颈浅丛神经阻滞使用罗哌卡因，麻醉效果确切。本组结果C4～T1麻醉阻滞效果B组明显高于A组（均P＜0.05），B组对分布于手术区域的颈前外侧部、第二肋以上和肩部的皮肤神经得到阻滞，因此获得满意的效果，减少了术中镇静、镇痛药的用量，便于麻醉管理。B组麻醉效果优良率（96.8%）也明显高于A组（12.9%）（P＜0.05）。但肌间沟臂丛阻滞存在Horner综合征、膈神经阻滞、误入血管、局麻药中毒、气胸等并发症。本文B组有膈神经阻滞2例，Horner综合征1例，喉返神经阻滞2例，与A组总体不良反应率比较差异无统计学意义（P＞0.05），对症处理后无后遗症。采用低浓度小剂量局麻药，严密的监测和及时对症处理，可最大限度降低并发症的发生及危害。

锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配及锁骨部位手术神经组织特点，对锁骨骨折手术采用肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞，操作简单安全，神经支配区域阻滞完善率高，是一种不错的麻醉选择。但在施行麻醉时必须注意2个穿刺点注入的麻醉药总量，防止局麻药中毒。对于有意识障碍欠合作的患者，作者认为还是选择全身麻醉为宜。

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学．3版．北京：人民卫生出版社，2003：1060

［2］ 薛富善．临床局部麻醉技术．北京：人民军医出版社，2005：369

［3］ 郭春艳，辛卫朝，柳素霞，等．颈丛臂丛阻滞麻醉用于锁骨骨折内固定的效果观察．临床麻醉学杂志，2009，25（8）：719

［4］ 邓晓东，骆英．三种神经阻滞在锁骨骨折手术的应用．临床麻醉学杂志，2010，26（8）：724