单纯胫骨平台后外侧骨折诊治分析

陈 刚 阮建伟 陈 滔

（台州市立医院，浙江台州 318000）

单纯胫骨平台后外侧骨折诊治分析

陈 刚 阮建伟 陈 滔

（台州市立医院，浙江台州 318000）

目的探讨单纯胫骨平台后外侧骨折或合并后外侧结构损伤的诊治、相关处理和预后。方法对10例单纯胫骨平台后外侧骨折患者，分别采用手术钢板螺钉内固定治疗、后外侧结构的修补以及保守治疗。结果10例均获得随访，时间8～10个月，平均（9±1）个月，采用Lysholm评分标准评价临床疗效：优良7例，可1例，差2例。结论单纯胫骨平台后外侧骨折或合并后外侧结构损伤，根据损伤的不同分型采取不同外科处理方法，可获得良好的临床效果与满意度。

胫骨平台后外侧骨折；后外侧结构；内固定

胫骨平台后外侧骨折在平台骨折中是一种少见的类型，由于骨折块偏后外侧，从前侧对骨折的暴露以及固定困难，考虑膝关节后外侧解剖结构复杂及其重要性，目前主要采用Carlson后外侧入路［1］。回顾性分析本院2008年8月～2013年10月共10例患者，探讨该骨折诊断、采取的外科处理以及预后，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例，男8例，女2例，年龄36～46岁，平均（41±5）岁。骨折按AO／OTA分型，41－B2.2型6例，41－B3.1型4例。为进一步明确骨折及膝部合并伤情况，故需做CT－3D及MRI［2］。所有患者术前影像学表现CT均显示单纯胫骨后外侧平台骨折，MRI均未见明显交叉韧带、内侧副韧带断裂以及半月板损伤，4例存在后外侧结构复合体损伤可能。临床体征：所有患者术前有明显的骨折特有体征，浮髌试验均阳性，前后抽屉试验、Lachman试验均阴性，内翻外旋试验以及麦氏（McMurry）试验因为疼痛未检查。受伤至手术时间：6～8天，平均（7±1）天。受伤原因分别是高坠伤、车祸、运动伤等，术前予以连续3天静脉滴注甘露醇针。手术组7例，非手术组3例，其中采用后外侧入路支撑钢板内固定或加后外侧结构修补7例手术治疗病例，1例保守治疗病例，2例拒绝手术病例采用保守治疗。

1.2 手术方法 （1）7例胫骨后外侧平台骨折的处理：采取Carlson后外侧入路，患者俯卧位，轻度屈膝。在膝关节后外侧做直切口，长度约7cm，切口位于股二头肌与腓肠肌外侧头之间、腓骨小头内侧。显露并注意松解游离保护腓总神经、腓肠外侧皮神经。选择腓肠肌外侧头与比股二头肌间隙进入，使腓肠肌外侧头向内牵拉后，骨膜下分离比目鱼肌的部分腓骨内侧起点，如果膝外下动脉阻挡，予以结扎，向深层注意保护腘斜韧带、外侧副韧带以及腘动脉胫前动脉，骨膜下剥离显露胫骨平台后外侧部分关节囊，探查外侧半月板及后外侧骨折关节面，予以顶棒等技术复位关节面后桡骨远端3.5mm小T形钢板固定，经过C－臂透视见关节面复位良好后修复关节囊以及肌腱韧带常规缝合创口；（2）3例后外侧结构复合体的处理：采取上述入路，术中探查见外侧副韧带以及外侧外半月板后角无明显损伤，其中2例腘斜韧带体部分撕裂以及1例腘肌腱腱性部分断裂。其中1例骨折塌陷劈裂以及腘肌腱断裂不明显，予以膝关节支具固定。其中2例骨折明显压塌劈裂以及腘肌腱断裂，患者拒绝手术治疗，予支具固定6周。根据Hughston等［3］分度，在屈膝30°内翻应力下与对侧膝关节比较，膝关节为Ⅱ度内翻不稳。在胫骨内旋以及屈膝60°情况下予以0号ETHICON外科缝线予以连续锁边缝合法缝合。术中再次采取外旋内翻试验显示膝关节后外旋转稳定性较前明显好转。手术前后影像学表现详见图1～4。

1.3 术后康复 术后2周内膝关节伸直位制动，仅进行直腿抬高运动锻炼股四头肌和髂腰肌，做踝泵运动。2～3周进行膝关节被动活动，活动度为0°～90°，禁止下地负重行走。3～4周膝关节主动活动，活动度为0°～110°，部分负重从15kg开始。4～6周膝关节抗阻力主动活动，活动度为0°～120°，负重为身体体质量的80%。6周～3个月膝关节继续康复。以上膝关节活动间歇均予以膝关节固定带固定。康复时注意后外侧结构复合体的撕裂以及负重可能带来的关节面的再次塌陷。

图1 DR 显示胫骨后外侧平台骨折图

图2 DR 显示胫骨后外侧平台骨折术后

图3 CT 显示胫骨后外侧平台骨折

图4 MR显示后外侧结构复合体损伤

1.4 观察指标 综合观察手术以及保守治疗的病例，根据Lysholm评分、侧方应力试验、抽屉试验、Lachman试验、内翻外旋试验进行膝关节功能评价。Lysholm评分标准（100分），其中跛行（5分）、肿胀（10分）、支持（5分）、上楼（10分）、绞锁（15分）、下蹲（5分）、不稳定（25分）、疼痛（25分），积分＞85分为优良，65～84分为可，＜65分为差。侧方应力试验：若超出健侧正常1cm以上则定为阳性。抽屉试验：若超出健侧正常0.5cm以上则定为阳性。Lachman试验：若超出健侧正常1cm以上则定为阳性。内翻外旋应力试验：在屈膝30°内翻外旋应力下与对侧膝关节比较，超过10°定义为阳性。

2 结 果

本组10例均予以8～10个月（平均9个月）的随访，严格控制误差及偏移，最终做Lysholm膝关节功能评分及查体治疗前预后比较和手术组7例（具有手术指征接受手术7例）、非手术组3例（无手术指征1例，拒绝手术2例）对比。Lysholm膝关节功能评分临床疗效优良7例，可1例，差2例。术前均为60分以下，终末随访时手术治疗组平均81分，优良7例分别为骨折无明显塌陷劈裂、无合并后外角损伤组1例（无手术指征保守治疗）90分，单纯后外侧平台骨折组4例（具有手术指征手术组）88分，后外侧平台骨折合并腘斜韧带体部部分损伤2例（具有手术指征手术组）85分；可1例为后外侧平台骨折合并腘肌腱腱性断裂（具有手术指征手术组）；差2例为骨折塌陷劈裂合并后外角撕裂组（具有手术指征拒绝手术）50分。膝活动度手术组为0°～115°，平均100°，骨折无明显塌陷劈裂无合并后外角损伤组（无手术指征保守）0°～120°，骨折塌陷劈裂合并后外角撕裂组（具有手术指征拒绝手术）0°～50°。所有患者术后无膝关节感染，均行CT检查见骨性愈合，其中2例拒绝手术患者关节面塌陷，出现外侧关节间隙狭窄。患者均行MR检查未见明显交叉韧带、副韧带、半月板损伤，但2例拒绝手术患者以及1例后外侧平台骨折合并腘肌腱腱性断裂患者伤后9个月的随访仍存在后外侧以及胫骨外侧平台明显的水肿区。2例拒绝手术患者出现内翻外旋应力试验、侧方应力试验阳性，1例骨折塌陷劈裂合并后外角撕裂进行修复出现内翻外旋应力试验阳性。

3 讨 论

3.1 解剖特点与诊断要点 膝关节后外侧结构是维持膝关节外旋、内翻及后移稳定的一组重要结构，Sugita等［4］认为腓侧副韧带、腘肌腱和腘腓韧带已被确认为是其三组核心结构。夏江等［5］认为腓总神经、腓肠外侧皮神经、胫前动脉、腘动脉局部解剖复杂，极易容易损伤。由于对膝关节后结构的认知不足，往往容易漏诊。X线诊断有时候表现不明显，容易导致漏诊，但可根据X线侧位上表现胫骨平台后方骨质的塌陷移位，正位片外侧平台出现关节线不连续等表现初步判断。本组均经过术前检查CT－3D、MR确定诊断分型、观察其它软组织损伤、明确手术方式以及入路。本文术前判断后外侧结构估计4例存在损伤，但术中探查证实3例分别存在腘肌腱撕裂或腘腓韧带的撕裂，说明MR检查的准确性存在一定问题。

3.2 手术入路 后外侧的入路以前采用S形入路，但此入路创伤大，出血多，恢复慢且容易损伤腓总神经。故本组选择Carlson后外侧入路，此切口安全，切口全长均不经过腓总神经主干，大大减小了腓总神经的损伤几率；损伤小，暴露充分，腘窝部血管向内推可能性小。缺点是切口中膝外下动脉斜行横跨，术中有遮挡，另外切口远端胫前血管穿过骨间膜段短，损伤后容易回缩，并且术中使用止血带难以发现血管损伤。刘师良等［6］认为膝关节镜监护下治疗胫骨平台骨折手术的方法获得更好的治疗效果，本组考虑骨折特殊，故未予采用。

3.3 手术干预 骨折块的复位与固定有几种方式。如前外侧显露开窗顶棒撬拨复位结合钢板固定，从前向后以拉力螺钉固定，但是螺钉对后侧骨块的把持力不够，可能无法对抗膝关节屈曲时对后侧平台的剪切力，后期易出现骨块的分离移位和平台高度丢失。故后外侧切口显露后外侧平台骨折操作直接，Zhang等［7］认为后外侧支撑钢板具有较好的生物力学稳定性，T形钢板横行部分可以从后向前拧入螺钉支撑关节面并固定后外侧骨折块，使用锁定螺钉可以增加固定的稳定性，应是首选方法。王续鹏等［8］认为关于后外侧角的治疗提到原位缝合修复适用于急性没有明显组织缺损后外侧结构损伤。本组术中探查发现共2例腘斜韧带以及1例腘肌腱断裂，无明显软组织缺损，故Ⅰ期予0号ETHICON缝线连续锁边缝合法缝合。

3.4 预后 不同的骨折和后外侧结构损伤决定不同的手术方式，恢复胫骨平台远端关节面平整，维持关节面的准确复位和后外侧结构稳定性，早期进行良好功能锻炼为原则。本组优良率较高，无关节疼痛，膝关节活动度良好。其中1例后外侧平台骨折合并腘肌腱腱性断裂不稳患者出现内翻外旋试验阳性，考虑是否存在修补后失效，亦可能因康复训练不当引起。对于该情况王绍宏［9］考虑进行膝关节后外侧结构的重建，能获得良好效果。1例无手术指征保守治疗的患者恢复良好，亦证明符合骨折治疗原则。2例骨折塌陷劈裂合并后外角撕裂患者拒绝手术治疗，Lysholm功能评分差，随访功能障碍明显，不稳定性且有疼痛，关节间隙狭窄，关节面不平整外侧无支撑膝关节磨损严重，导致创伤性关节炎。作者认为预后主要取决于骨折和后外侧结构损伤分度、不同的手术方式、手术技巧以及康复等。

［1］ 涂应兵，杨德菊，李志华，等．Carlson后内侧或后外侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折．临床骨科杂志，2012，18（8）：743

［2］ La Prade R F，Wentorf F A，Fritts H，et al．A prospective magnetic resonance imaging study of the incidence of posterolateral and multiple ligament injuries in acute knee injuries presenting with a hemarthrosis，2007，23（12）：1341

［3］ Hughston J C，Jacobson K E．Chronic posterolateral rotatory instability of the knee．J Bone Joint Surg Am，1985，67（3）：351

［4］ Sugita T，Amis A A．Anatomic and biomechanical study of the lateral collateral and popliteofibular ligaments．Am J Sports Med，2001，29（4）：466

［5］ 夏江，俞光荣，周家钤，等．经后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的解剖学研究及应用．中国临床解剖学杂志，2010，28（4）：369

［6］ 刘师良，陈其荣，吴可沁，等．膝关节镜下治疗胫骨平台骨折．浙江实用医学，2003，8（2）：71

［7］ Zhang W，Luo C F，Putnis S，et al．Biomechanical analysis of four different fixations for the posterolateral shearing tibial plateau fracture．Knee，2012，19（2）：94

［8］ 王续鹏，刘宁，梁振雷，等．膝关节后外侧结构损伤的诊治．中国医学前沿杂志（电子版），2012，4（11）：24

［9］ 王绍宏．12例急性膝关节后外侧结构损伤的手术治疗．中国骨伤，2012，25（5）：400