维持性血液透析患者不同透析通路的比较

吴双莉

（湖州市第一人民医院，浙江湖州 313000）

维持性血液透析患者不同透析通路的比较

吴双莉

（湖州市第一人民医院，浙江湖州 313000）

目的探讨不同血管通路对维持性血液透析患者透析充分性评估及并发症发生率的比较。方法选择尿毒症行维持性血液透析患者128例，经动静脉内瘘（AVF）透析的患者64例，经深静脉长期导管透析的患者64例。随访12～36个月，比较自体动静脉内瘘和深静脉长期导管为通路的血液透析患者的Kt／V值、最大血流量、使用时间及并发症的发生率。结果内瘘组的最大血流量、Kt／V值均高于导管组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；内瘘组通路使用时间长于导管组（P＜0.05）；内瘘组感染率、血流不畅和血栓均低于导管组（P＜0.05）。结论经AVF透析的患者通路使用时间长，感染、血流不畅和栓塞的发生率均低，是维持性血液透析患者的首选。在AVF无法建立时，深静脉长期导管也是理想的血管通路，两种透析通路均能达到较好的透析效果。

维持性血液透析；血管通路；透析充分性；并发症

维持性血液透析（MHD）是临床治疗终末期肾衰竭的一种常用方法，良好的血管通路是保证血液透析顺利进行的首要条件［1］。然而随着人口老龄化加剧、糖尿病、高血压发病率增加，糖尿病肾病、高血压肾病导致肾衰竭发病率上升，血液透析患者血管通路的建立越来越困难。本文对采用不同透析通路血液透析患者透析充分性及并发症等进行比较，作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月～2012年6月间建立的长期血管通路行血液透析的患者共128例，分别建立自体动静脉内瘘（AVF）和深静脉长期留置导管两种不同长期血管通路，随访12～36个月，若因通路失去功能而更换其他通路，则视为观察终点；若重建原通路，则继续观察。采用深静脉长期留置导管透析患者64例（导管组），男31例，女33例，年龄35～85岁，平均（60.3±16.1）岁，体质量39.5～76.6kg，平均（55.6±11.6）kg。其中慢性肾炎20例，糖尿病肾病27例，梗阻性肾病3例，多发性骨髓瘤肾损害4例，高血压肾病8例，多囊肾2例。采用自体AVF患者64例（内瘘组），男41例，女23例，年龄26～81岁，平均（55±11.1）岁，体质量36.5～87.3kg，平均（57.9±10.5）kg。其中慢性肾炎26例，糖尿病肾病19例，多囊肾6例，高血压肾病9例，狼疮型肾炎1例，痛风肾3例。内瘘组和导管组在行维持性血液透析治疗前，一般资料统计显示差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 透析方法 所有患者行每周3次血液透析治疗，每次4小时。使用德国Dialog＋血液透析机，费森尤斯F7透析器（膜面积1.6m2），使用碳酸氢盐透析液。透析液流量500mL／min，透析血流量220～300L／min。

1.3 并发症处理 感染和栓塞是深静脉长期置管最常见的并发症，因此，医护人员除严格按操作指南进行操作的同时，每次透析时需更换透气性、粘附性好的敷贴，妥善固定导管，避免导管移动刺激创口而引起局部感染从而致全身血液感染、隧道长成困难造成导管松动或者移位。如有置管患者血液透析过程中出现畏寒、发热等症状，并怀疑导管感染者，给予深静脉长期留置导管动、静脉端各采血10mL分别予需氧、厌氧菌培养加药敏，之后立即经验使用抗生素，待血培养药敏结果提示后，根据药敏选择敏感抗生素封管及全身使用，疗程至少10～15天［2］。感染治愈标准：体温和血常规正常，治疗后复查血培养阴性。抗感染治疗无效的患者应尽早拔管。当深静脉长期留置导管患者多次发生血流量＜150mL／min，首先采取调整导管位置和患者体位，无效者考虑导管内血栓或导管周围纤维蛋白鞘形成，造影在导管动脉端发现充盈缺损，采用溶栓治疗，方法：尿激酶100000～200000U加生理盐水3.5mL，按导管标记毫升数封管，留置15～30分钟后回抽被溶解的纤维蛋白或血凝块，并在血透结束后比较前次透析结束肝素封管浓度，相应提高，直至纯肝素封管。另外，每次透析前30分钟，给予尿激100000～200000U加生理盐水3.5mL，按导管标记毫升数封管，连续2周。如上述方法无效，改为0.9%的氯化钠100mL加上尿激酶200000U缓慢动、静脉端滴注，连续3天，如再无效，给予拔管。

若内瘘患者血液透析过程中出现畏寒、发热等症状，内瘘局部出现红、肿、热，排除全身其他部位感染的基础上，给予两侧肢体各采血10mL分别予需氧、厌氧菌培养加药敏，之后立即使用抗生素，内瘘穿刺处局部每天2次聚维酮碘涂擦，待血培养药敏结果提示后，选择敏感抗生素全身使用，疗程至少10～15天。治愈标准同置管患者，无效者重建通路。内瘘出现血流量＜150mL／min时采用彩色多普勒超声对患者内瘘处情况进行检查，以内瘘处发现血栓或瘘口直径＜1mm视为栓塞或血流不畅［3］。处理方法：血流不畅时，由吻合口狭窄引起，予内瘘重建或改为深静脉长期留置导管；栓塞时，首先给予生理盐水50mL加尿激酶100000～200000U缓慢内瘘口微泵注射溶栓1次，观察24小时，无效时再予内瘘切开取栓、内瘘重建或改为深静脉长期留置导管。1.4 观察指标 观察两组透析充分性指标尿素清除率（Kt／V）、最大血流量、通路使用时间，两组感染、血流不畅和血栓情况。Kt／V计算方法：Kt／V＝－In（R－0.008×t）＋（4－3.5×R）×UF／W，R＝Ct／Co，其中Ct为透析后尿素氮值，Co为透析前尿素氮值，t为1次的透析时间（小时），UF为透析超滤量（L），W为透析后干体质量（kg）。

1.5 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件进行分析，计量数据用（¯x±s）表示。比较差异性用χ2检验及t检验。

2 结 果

统计两组使用期间的情况，内瘘组通路使用时间长于导管组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；最大血流量、Kt／V值比较，导管组均小于内瘘组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。置管组并发症血流不畅、血栓栓塞、感染均高于内瘘组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组通路使用时间、血流量、Kt／V 值及并发症比较

3 讨 论

各种病因引起的肾损害发展至终末期后均需要透析治疗，维持性血液透析作为常用的透析方式在临床上广泛应用。良好的血管通路是保证血液透析顺利进行和透析充分性的首要条件。自体动静脉内瘘具有血流量充足，血栓形成及感染率较低［4］、使用时间长等优点，美国K－DOQI指南推荐内瘘作为血管通路的首选。深静脉长期留置导管具有以下优点：多个部位可供置管，置管后即可使用，无动脉窃血，每次透析无需穿刺，对血流动力学影响不大等［5］。

本文比较了AVF和深静脉长期留置导管患者的一般资料和并发症发生情况，与王蕴若等［6］报告一致，导管组血流不畅和栓塞、感染均高于内瘘组。本文观察的64例置管患者中，其中并发血流不畅及导管栓塞共14例，给予调整导管位置、更换患者体位、尿激酶封管、滴注、高浓度肝素透析结束后封管，其中10例经上述处理后血流通畅；1例上述处理无效，重新更换置管；2例上述处理后导管血流通畅，但分别出现了牙龈出血和眼底出血，经无肝素透析治疗、降低透析结束后封管肝素浓度，2周后，出血症状缓解；1例因脑血管意外死亡。庄凌等［7］报道感染是导致导管失去功能的主要原因。本组置管患者中9例发生导管相关菌血症，均根据抗菌谱及药敏实验选择选择敏感抗生素封管及全身使用抗生素治疗后8例感染控制；其中1例更换导管后感染控制。内瘘组出现血流不畅和栓塞3例，2例尿激酶局部溶栓后再通；1例内瘘切开取栓获得成功。1例出现感染症状，予内瘘穿刺处局部每天2次聚维酮碘涂擦，全身敏感抗生素使用后感染控制。两组最大血流量、Kt／V值均大于1.4，说明两种血管通路的透析效果差异无统计学意义（P＞0.05），均能达到充分透析［8］。

综上可见，维持性血液透析患者采用AVF、深静脉长期置管均可取得良好的透析效果，AVF由于血流量充足，血栓形成和感染率较低，是目前理想的永久性血管通路。但部分患者由于血管硬化、钙化、纤细与狭窄，难以建立自体动静脉内瘘；或因心功能减退不能耐受内瘘动静脉分流；或难以忍受血管穿刺时的疼痛等，深静脉长期置管也是不错的选择，能达到充分透析，延长患者的生存时间。

［1］郭自炎，王敏．维持性血液透析患者内瘘闭塞的临床观察与护理．国际护理学杂志，2013，32（11）：2466

［2］叶朝阳，林日勇．血液透析血管通路的研究与应用进展．中国血液净化，2009，8（7）：356

［3］赵青艺．NKF－K／DOQI血管通路临床实践指南．中国血液净化，2007，6（6）：338

［4］张洲洲．透析通路及其进展．中国临床保健杂志，2010，13（1）：105

［5］陈晓农，谢静远，朱萍．不同血管通路血液透析充分性及并发症的比较．中国血液净化，2009，8（7）：362

［6］王蕴若，王惠新，陈茂杰．深静脉长期留置导管与动静脉内瘘在血液透析患者中的应用比较．临床肾脏病杂志，2013，13（7）：308

［7］庄凌，陈连华，张丽琴．长期带涤纶环双腔导管在血液透析中的临床应用．现代中西医结合杂志，2011，20（11）：1334

［8］余永武，李明旭，周春华，等．深静脉长期留置导管在维持性血液透析患者中的临床应用．中国血液净化，2011，10（8）：433