家庭医生责任制管理高血压患者225例效果分析

陈凌++++冷海燕++++占贵龙

摘 要 目的：分析家庭医生责任制管理高血压患者的效果。方法：比较225例高血压患者一年管理效果。结果：2013年高血压控制率为95.11%，2012年为90.22%（P<0.05）。患者收缩压、舒张压、总胆固醇、高密度脂蛋白指标2013年较2012年有明显好转（P<0.05）；甘油三酯、低密度脂蛋白和空腹血糖指标略有下降（P>0.05）。结论：家庭医生责任制服务可显著提高高血压患者血压控制率，改善心血管危险因素。

关键词 家庭医生责任制 高血压 血压控制率

中图分类号：R544.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）06-0049-03

对我社区家庭医生责任制服务的225例高血压患者效果分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象

为2012年至2013年上海市闵行区莘庄社区某居委签约的高血压患者。诊断根据《中国高血压防治指南》标准[1]，排除精神疾病、严重视听障碍。共225例，其中男性96例，女性129例；年龄39～95岁，平均（66.59±10.87）岁。根据患者血压水平、心血管危险因素、靶器官损害和临床病症，分为低危、中危、高危和很高危组。

1.2 研究方法

1.2.1 管理内容

①信息管理 建立个人及家庭电子健康档案，实施全程动态跟踪。②个体化干预方案 根据患者性别、年龄，血压水平、吸烟、体质指数、腰围、血糖、血脂，家族史、靶器官损害情况和临床病症进行分级、分层、分组[2]（依据《中国高血压防治指南》），制定个体化健康干预方案。③干预措施 包括日常诊疗、预约门诊、健康教育、评估、健康体检；组织高血压小组活动、知识竞赛等，结果录入信息系统。④随访 上门、群组、门诊随访，高危和很高危组每1个月上门随访一次，监测血压和体质指数，了解患者临床病症和用药情况，开具健康处方，督促患者每年检测两次血常规、尿常规、血脂、空腹血糖，每年检测一次尿蛋白/尿肌酐比值、肾功能、心电图、全胸片和检查眼底。中危组每2个月随访一次，低危组每3个月随访一次，两组监测血压和体质指数，了解患者临床病症和用药情况，开具健康处方，督促患者每年检测一次血常规、尿常规、尿蛋白/尿肌酐比值、空腹血糖、血脂和拍摄全胸片。

1.2.2 效果评估

每年9月30日根据患者上一年度血压控制情况、心血管危险因素、靶器官损害和临床病症等进行高血压管理自动定（转）组，分为重点组、好转组、稳定组。比较2012年10月至2013年9月管理的高血压患者血压控制率、收缩压、舒张压和总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）及空腹血糖等指标。

优良：全年有3/4以上的时间血压在140/90 mmHg以下；尚可：全年有1/2以上的时间血压在140/90 mmHg以下；不良：全年有1/2或以上的时间血压在140/90 mmHg以上。

血压控制率=（控制优良人数+控制尚可人数）/接受高血压管理人数*100%。

2 结果

2.1 管理前后血压控制比较

2012年血压控制率为90.22%（203/225），管理后的2013年为95.11%（214/225），两年分组患者血压控制人数见表1。

2.2 血压值及实验室指标比较

2013年患者血压、总胆固醇、高密度脂蛋白指标较2012年明显为好（P<0.05）；而甘油三酯和低密度脂蛋白、空腹血糖指标略下降（P>0.05）。

3 讨论

诸多研究显示，家庭医生制服务显著提高了高血压等慢性病患者的治疗依从性和生活质量[3]。国外新近经验证实，家庭医生制服务的实施，对改善居民的健康水平和控制医疗卫生总费用不合理增长也具有重要作用[4]。

本研究分析了家庭医生责任制服务对高血压管理效果，225例家庭医生责任制服务的高血压患者，2013年的血压控制率较服务前的2012年明显上升，达到95.11%，患者的收缩压、舒张压、总胆固醇指标均显著下降，高密度脂蛋白显著上升，明显改善了部分心血管危险因素，对延缓高血压患者并发症的发生、降低疾病负担、改善生活质量、预后和转归有积极的意义。莘庄社区卫生服务中心为上海市高血压研究所的高血压防治研究基地。几年的实践，家庭医生管理小组已与社区签约居民/家庭建立了良好的契约和依从关系。我们充分发挥了社区网格化优势，从过去的被动、疾病、发病的管理向主动、健康、发现的管理转变，工作取得了一定成效。

参考文献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2010年修订版）[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2010：9-10.

[2] 张学标， 王启， 周立志， 等. 社区家庭医生服务团队对高血压患者健康教育方法和效果分析[J]. 社区医学杂志， 2011， 9（7）：62-63.

[3] 吴克明， 朱兰， 王剑波， 等. 城市社区家庭医生制服务的实践与探索[J]. 中国卫生资源， 2012， 15（3）：184-186.

（收稿日期：2014-01-07）