降压药要“联合用药”，但不能“近亲结婚”

陆基宗?易可

58岁的李先生确诊患高血压后，10年来一直服用降压药倍他乐克（美托洛尔）。最近他因为工作繁忙，特别劳累，为子女的事不顺心……致使他血压又升高，头晕乏力、心悸。他自作主张地加服阿罗洛尔（阿尔马尔），可效果并不理想，他又加大剂量，结果头晕、心悸更加严重，又觉肝肾不好……无奈之下，只得前来

就医……

医生告诉他：①降压药要“联合应用”，但不能“近亲结婚”；② 两种“洛尔”药联用，属于“近亲结婚”，不但无效（不增加降压疗效），而且有害（副作用叠加）……他听了一头雾水。

为什么要“联合用药”？

2009年，美国高血压学会对高血压进行了重新定义，明确指出高血压是由多种原因引起的一种进行性的心血管综合征，有多种危险因素参与其中。为此强调鉴于高血压病的发病机制复杂，为使近期和远期降压治疗取得良好效果，及保护心、脑、肾和血管等靶器官免受损害，故大多数的高血压患者需要多种药物“联合

应用”。

“联合用药”主要是指“小剂量”、“多药协同”，即不同作用原理的药物相互“协同”，降压作用增强，而副作用相互抵消。循证医学研究表明：小剂量“联合应用”几种不同种类的降压药，比大剂量的“单一用药”的降压效果更好，且不良反应更少。合理地“联合用药”，不同药物之间可“协同作用”，或作用相加，而不良反应可相互抵消，或至少不重叠或相加，且“联合用药”在稳定血压、保护靶器官不受损伤、最终减少并发症等方面均有“协同作用”。

“单一用药”很难达到上述标准，必须“联合用药”，特别是对老年性的多种并发症的高血压患者。因为老年性高血压患者动脉硬化严重、病程长，并有不同程度的心、脑、肾、血管并发症，增大了降压治疗的难度；且大多伴有导致心血管病的多种“高危因素”，如糖尿病、血脂异常、肥胖和有烟酒嗜好等，以及家族遗传史（如父母罹患高血压等）。对此应尽早“联合用药”。

有哪几种合理的“组合”？

目前治疗降压药共有六大类：①利尿剂，②钙拮抗剂（CCB），③β-受体阻滞剂，④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），⑤血管紧张素受体拮抗剂（ARB），以及 ⑥ α-受体阻滞剂。

按药理学分类，上述几大类药物可归结成四大类药：利尿降压药、钙拮抗药、肾素血管紧张素系统抑制药（ACEI，ARB）和交感神经系统抑制药（即β-受体阻断药，α-受体阻断药）。简单地说，这四大类药物之间的任何“两两联用”，基本上是可以的。

从病理学、药理学和药效学角度分析，及几十年临床实践证明：临床上行之有效的“联合应用”降压药有以下几种组合：

1.利尿剂+β受体阻滞剂；

2. 利尿剂+ACEI；

3. CCB+β受体阻滞剂；

4. CCB+ARB；

5. CCB+ACEI ；

6. CCB+ACEI +α受体阻滞剂；

7. CCB+ACEI +β受体阻滞剂。

“联合用药”禁忌“近亲结婚”

第一，“联合用药”时，所用药物的种类不宜太多，一般不超过3种，过多则可产生药物之间的相互作用和毒副反应。

第二，降压药要“联合应用”，但不能“近亲结婚”，同种、同族不得“联用”。 如两种“洛尔”药物，或两种“地平类”药物联用，为同属一个家庭或家族，两者降压机制相同，作用部位相近，副作用相同（叠加），如同“近亲结婚”，利少弊多，不但无效（不增加降压疗效），而且有害（副作用叠加）。

第三，“同一家族系”药物不宜联合应用，“同一家族”的“堂兄妹”药物也不宜联合应用。有些降压药虽属不同种类，但它们之间作用相似，属于同一个“大家族”（大系统），也不宜联合应用。ACEI和ARB，属于同一大系统（为肾素—血管紧张素系统）的不同环节，可归为同一大类，即肾素—血管紧张素系统抑制剂，它们犹如“堂兄妹”，不宜联合应用。

第四，“远亲表兄弟系”药物也不宜联用：β受体阻断药、α受体阻断药，作用于同一个系统（交感神经）的不同环节，可合并为一大类：交感神经抑制药。两者是“表兄弟”关系，虽然不一定“同姓”，但有很近的“血缘”关系，以不联用为佳。

第五，为保护高血压的多种靶器官，特别是保肾，在起始阶段就要“联合用药”，一开始应用ACEI或ARB。这两大类后起之秀的药物，在降低血压的同时，还可防治或逆转心、脑、肾等靶器官的损害，明显降低高血压和糖尿病肾病患者的蛋白尿排泄，延缓肾脏损害，改善肾脏功能，包括肾动脉硬化、肾小球滤过率和血肌酐等。 伴有肾损害的高血压者应首选ACEI类，并与钙拮抗剂（地平类）、小剂量利尿剂或β受体阻滞剂（洛尔类）联合使用，疗效更佳。

第六，利尿剂是”联合用药”的基础药。大多数固定剂量的降压药组成的复方制剂，除少数由ACEI与钙拮抗剂联合配方外，多数制剂的两种成分中必含噻嗪类利尿剂。如复方降压片、北京0号等，均含有氢氯噻嗪（双克），应注意其不良反应，特别是升高血糖、高血脂和低血钾等副作用。而吲达帕胺由于对糖脂代谢和尿酸无不良反应，已成为联合用药中更好的基础药。

第七，钙拮抗剂（CCB）也是“联合用药”的基础用药。CCB不但能降低血压，而且能保护心、脑、肾和血管等靶器官，特别是逆转左心室肥厚和左心室舒张功能减退，还能防治心绞痛发作。

第八，如何规避“联合用药”中某些药的副作用。如ACEI类药物主要的副作用是服药后12%～15%的服药者发生咳嗽（有的为干咳），或伴有鼻塞或喘息。在空气洁净的环境中，咳嗽会减轻，故大多不用停药。如咳嗽比较严重，可咨询专业医生，“对症”用适当的止咳药，但抗生素肯定无效。

最后，许多降压药的“复方剂型”即是典型的“联合用药”的实例。复方剂型的优点是配方合理，疗效较好，服用方便，患者的服药依从性好。缺点是配方内容固定，不能按临床和病人的实际情况精确调整某一药物的剂量；有的复方剂型配方陈旧，有的成分近年发现有很大毒副作用，如复方降压片中的利血平。endprint