居民电子健康档案的信息化建设与管理

李囝囝 刘宁

(济宁医学院,山东济宁 272067)

居民电子健康档案的信息化建设与管理

李囝囝 刘宁

(济宁医学院,山东济宁 272067)

在国家卫生信息化建设的大背景下,居民电子健康档案的普及与完善是关系到广大人民群众身体健康的重要命题。本文总结了国内电子健康档案的应用现状及山东省某市目前建立社区居民电子健康档案过程中的体会以及如何对居民电子健康档案进行有效管理应用,这对于今后完善居民电子健康档案的建设、管理具有深远的意义。

居民电子健康档案 信息化建设 健康管理

居民电子健康档案在国外更多地被称为居民电子健康记录(residental electronic health record,REHR),是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库,涵盖整个生命过程,多方面收集健康相关的所有因素,为广大居民防治疾病、促进和保护人体健康提供依据,为实现居民的自我健康管理和医疗健康服务管理提供有用的信息资源,具有较强的科学性和规范性[1]。居民电子健康档案具有全面完整而具体的健康内容,检索使用非常方便快捷,档案及病历资料的保存期更长,不受外界环境的影响,为多发病、突发病及急性传染病的诊疗提供详尽的参考资料,具有重要的实用价值。另外,建立居民电子健康档案所需要的信息科技含量较高,能够大力促进医疗卫生工作的电子信息化,促进各类卫生服务机构之间信息和资源的共享,为医疗卫生工作的信息共享及管理统一提供有力的支撑,为广大居民提供了优质、快捷的健康服务,具有信息无缝连接、共享协同作业、个性化诊疗等优点。

国家“十二五”规划纲要在第八篇第三十四章“完善基本医疗卫生制度”里提出,目前亟待加强建设的公共卫生服务体系中,居民电子健康档案的覆盖率必须要达到70%以上,这表明了国家非常重视并乐于促进居民电子健康档案的建设工作[2]。自2010年1月开始,我市将全体常住居民、流动人口(居住半年以上)都纳入了个人及家庭健康档案的建档人群并将档案电子化,对居民的健康档案实行了信息化的统一管理,逐步实现居民健康档案从纸质到电子化的过程,并在将来把区县、机构之间的健康档案实行联网,做到小病、慢病社区内解决,急病、大病医院中治疗。这将为合理调配医疗资源,缓解医院就诊压力具有重要的实用价值。到目前为止,本市的居民电子健康档案的建档率为79.16%。

居民电子健康档案普及之后带给大家的好处是显而易见的。当居民电子健康档案和对应的信息化平台建立并对接成功后,一方面,从临床医生的角度来讲,在患者就诊时,临床医生在调阅个人健康档案时,能够全方位地了解到就诊者的既往病和健康状况,为下一步治疗方案的选择以及临床决策的制定提供精准的原始信息,大大降低误诊率和漏诊率,有效增强医疗服务的能效性[3]。另一方面,从就诊患者的角度来讲,个人健康档案及相应的诊疗记录的建立使不同医疗机构的医生都能随时调取病史资料进行参考,避免了重复检查,实现了个性化疾病治疗、个体化健康管理,节约了就诊费用,缓解了“看病贵”的问题。

例如在医疗卫生系统的急诊工作中,常常因为患者昏迷等情况无法正常询问病情及发病史,延误了救治生命的黄金六小时,如果能够调取患者实时的居民电子健康档案,可迅速了解患者的系统情况,针对不同疾病进行个性化的诊断治疗准备,彻底把握“黄金时间”,贯通救治生命的“绿色通道”。在建立居民健康档案及相应配套信息化平台的基础上,在患者或家属拨打急救电话时,120中心可以通过调取患者的地理位置信息、体检信息和发病史选择就近的急救车辆通知其前往救助。与此同时,院内的“绿色通道”平台同时启动,根据患者的具体疾病情况准备所需的医疗设备及救护人员,做到“一呼百应,有呼必应”。在医疗卫生系统的会诊、转诊工作中,通过居民电子健康档案,可迅速有效地实现各级医院与基层医疗机构之间开展全面合作,大大促进完善分级医疗制度、双向转诊制度和远程医疗制度,试行社区首诊制,促进各级各类医疗卫生服务机构的优势互补,实现小病在社区、大病去医院、康复回社区的疾病诊治连续化管理格局,整合医疗资源,促进本地区医疗卫生资源的合理使用[4]。另外,当重大的传染病疫情、食物中毒、职业性中毒、病因不明的群体性疾病等突发公共卫生事件来临时,通过调取患者已建立的居民电子健康档案,针对患者个体状况选择个性化治疗方案,防止出现“千人一面,同病同治”的现象,做到“因人而异,同病异治”,为突发公共卫生事件的正确处理提供依据和支持。

在不久的将来,全国范围内建立统一的居民电子健康档案,与身份证等个人信息联动,则流动人群的健康信息随时可被掌控,人群离开户口档案所在地而异地工作、居住时,仍然可以到包括城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及村卫生室在内的各级各类医疗服务机构接受公共医疗服务,包括婴幼儿免疫接种、妇幼保健、精神疾病管理治疗和劳动职业卫生等。

从政府卫生监督管理的角度而言,居民电子健康档案系统的普及和完善,能够实现从传统的、静态的纸质工作模式到现代的、动态的电子信息化管理模式的转变,提高工作效率,规范执法行为,使广大人民群众都享受到高效、便捷、安全的公共卫生服务。在居民电子健康档案的建设过程中,行政管理部门和医疗卫生机构之间必须做到信息互联、系统互通,这可以通过政府的卫生信息平台和各级医疗服务机构内部的信息系统之间对接而实现,具体要按照卫生部制定的档案架构和数据源标准,进行健康档案数据共享、调阅,实现横跨部门、地区和专业的健康档案检索;在搭建公共卫生信息平台的基础上,形成并完善电子健康档案的基本资料库,并通过数据互换来整合临床医疗信息等外部资源,对居民电子健康档案实现不间断、无死角的动态管理[5]。

居民电子健康档案具有信息来源广泛、时效性强及数据庞大的特点,居民的健康状况、疾病问题通常在就诊、保健和康复过程中被主动记录,因此健康档案的信息来源主要为卫生信息平台提供的公共卫生资料数据和各级各类医疗卫生服务机构的记录,因此电子档案信息的采集要在医疗卫生服务的日常工作中伴随进行,不能搞突击检查式采集、推送,并主动向多方共享,动态利用健康档案与医疗卫生服务记录,减轻基层的卫生所、卫生站等医疗人员的负担。

居民电子健康档案包括个人基本信息、医院的就诊治疗及康复信息、儿童计划免疫信息、孕产妇幼保健信息、重大的传染性疾病信息等,以个人档案为基础,整合入家庭、社区、区域档案中,形成完备的居民电子健康档案管理及应用系统;公共卫生数据包括各级疾病预防控制机构的业务系统以及妇幼信息管理系统等的与居民电子健康档案直接相关的数据。若要居民健康档案数据处理中心真正实现共享、共用的目的,必须在基础数据录入、提交同级或上级电子健康档案管理中心时就遵循健康档案的格式标准及存储模式。只有数据共享、同步安全传输的三级医疗卫生信息平台才能满足居民电子健康档案的应用及日常管理需求[6]。电子病历是由各级各类医疗机构在门诊及住院患者的诊疗过程中创建、保存和使用的规范电子方式临床诊疗信息记录,它是居民电子健康档案的主要数据来源之一,在提取、整合门诊及住院病历的摘要及住院病案、各类生化、影像学检验检查的原始信息及诊疗信息的基础上,形成基础档案资源库,与医疗机构的体检数据、基层卫生院和社区卫生中心系统中的疾病诊疗记录一起进行数据标准化处理后,发送到上级卫生信息数据平台,完善健康档案数据基础资源库。

建立居民电子健康档案系统后,管理和完善至关重要。依据相关的行业标准及工作规范,各级各类医院要逐步建立完备的医院信息管理平台、模式化电子病历系统及医疗服务信息系统,将医生工作站作为系统内的标准配备,实现跨地区、跨专业、跨机构的电子病历共享系统,建立综合性的业务服务模式,探索预约就诊、远程及协同会诊、转诊、检诊互认的新模式。确保健康档案管理平台的安全性和可靠性,严格各种资料的生成和调阅制度,保护患者的隐私。

总之,在国家大力推进卫生信息化建设的背景下,居民电子健康档案及配套的公共信息管理平台的普及与完善是关系到广大人民群众身体健康的重要课题,需要多方合作,共同着手,才能真正发挥健康档案电子化带来的巨大能力,更好地为医疗卫生事业服务。

[1]李洋.国外实施电子健康档案与我国情况比较.云南档案,2010,18(2):41-43.

[2]楼秀兰.社区健康档案管理在防御公共卫生事件中的作用.中医药管理杂志,2013,23(12):1337-1338.

[3]龚艳,沈洁.民族院校公共卫生预防机制研究.湖北中医药大学学报,2013,14(6):78-79.

[4]戴玲,田友亮.基于数字签名的电子档案保护技术.档案天地2013,21(12):43-45.

[5]干芊,胡瑛,钟伟梅.深圳公立医院信息化建设及信息共享现状.中华医学图书情报杂志2013;23(12):47-49.

[6]董泽涛,刘洁,尚红秀.健康档案信息化管理效果分析.现代医药卫生2013;29(24):3819-3820.

[7]Eric GP,Adam W, Steven RS,et al. Relationship between use of electronic health record features and health care quality [J].Medical Care,2012,48(03):203-209.

刘宁:文章来源:济宁市科技发展(社会与民生)计划,项目编号2013-7。