刘建博运用温胆汤治疗慢性咳嗽验案4则

吕 萌

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）指导：刘建博

咳嗽是临床常见的一种症状，是由外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺而出现的以咳嗽、咯痰为主要表现的病症。咳嗽既是各种疾病影响到呼吸系统的一种反应，也是机体进行自我保护的正常的生理活动。在治疗方面，中医和西医都提倡治疗原发病，但中医把咳嗽作为一个疾病来认识，认为咳嗽既是独立的证候，又是肺系多种疾病的一个症状，治疗上注重整体的调治，讲究辨证施治。

温胆汤（宋代陈无择《三因极一病证方论》）源于唐代孙思邈《备急千金要方》，由半夏、橘皮、竹茹、枳实、茯苓、生姜、甘草、大枣8味药组成，具有有理气化痰、清胆和胃之功效，原方临床主要用于治疗症见虚烦不眠、惊悸不宁，或呕吐呃逆及癫痫等胆胃不和、痰热内扰诸证[1-2]。

广州中医药大学第一附属医院呼吸科主任医师刘建博教授，长期从事呼吸科疾病的中医治疗研究，在临床中运用温胆汤治疗慢性、难治性咳嗽，往往取得不错的效果，现举4则验案，以飨同道。

1 复发性咳嗽

魏某，女，33岁。2012年4月6日初诊。

患者于2个月前有感冒病史，后转为慢性咳嗽迁延不愈，他院诊断为“支气管炎”，予以头孢、咳特灵、止咳糖浆等药治疗未见明显改善，后自行服用蛇胆陈皮液稍有缓解，但停药后易复发。诊时患者表现为发作性咳嗽难以自制，咯痰色黄，痰少、黏稠难以咯出，晨起与夜间为重，伴胸闷烦乱，胃脘胀满不适，舌红、苔黄腻，脉滑数。诊断为咳嗽，证属中焦痰热积滞证。治以清热化痰、降肺止咳。方用温胆汤加味，处方：

陈皮9g，法半夏10g，甘草6g，茯苓10g，枳实12g，竹茹12g，黄芩15g，白芥子15g，苏子9g，瓜蒌30g，连翘15g。

服药3剂而愈。

按：此类咳嗽往往为急性咳嗽迁延不愈而致，且常常未进行规律性彻底治疗，所以最后治疗效果一般不甚理想。此类疾病常包括现代医学 （西医）所指的急、慢性气管支气管炎，肺炎以及哮喘、支气管扩张等呼吸系统部分疾病表现以咳嗽为主症者。刘教授指出此类患者系胃中素有痰积，郁久化热，由外邪引动上溃于肺而致咳嗽。其病在肺，然其根在胃。治疗若一味止肺咳而不除中焦胃之积热，只能起扬汤止沸之功。刘教授予以温胆汤清化中焦痰热，使肺受灼之源得以消除，同时佐以降肺止咳之品，则咳自除，此有“釜底抽薪”之妙。

2老年人慢性咳嗽

黄某，男，72岁。2012年11月21日初诊。

诉反复咳嗽、咳痰8年余，加剧1周。诊时患者表现咳嗽，咯痰多色白，尤以天冷受凉后发作，晨起咳嗽剧烈，并伴胸闷不适，纳呆，舌苔白腻，脉滑。诊断为咳嗽，辨证属痰浊阻肺证。治宜健脾燥湿，理气化痰。方用温胆汤加味，处方：

陈皮10g，法半夏10g，甘草6g，茯苓12g，枳实12g，竹茹12g，杏仁10g，桔梗10g，前胡10g。7剂。

7剂后，咳嗽减轻，诸症明显改善。继以温胆汤加味以固疗效。

按：此例患者年迈久病，脾虚失运，痰湿内生，上溃于肺，阻碍气机而见咳嗽；痰阻胸膈，气机不畅则胸闷；纳呆既因脾胃虚弱，也因湿困脾胃，运化无力；痰多色白、舌苔白腻，脉滑皆为痰湿内聚之征。刘教授以“二陈”健脾化痰，理气燥湿；竹茹清热化痰，并清膈上之热以除烦止呕；枳实行气消痰，有使痰随气而下之功；茯苓健脾渗湿、除湿；再以生姜、甘草益脾和胃。诸药合用共奏清痰利气，调达气机之功。

3 喉源性咳嗽

刘某，女，29岁。2011年4月8日就诊。

患者诉刺激性咳嗽半年，伴咽部有异物感、干痒。西医体检示咽部充血、黏膜肥厚并有颗粒状淋巴滤泡增生及咽侧索增粗，曾用西地碘含片、六神丸、金嗓子喉宝等治疗，未见明显效果，遂求中医治疗。诊时诉咽痛且如有异物梗阻，口苦，泛吐黏痰，伴胸闷纳呆，心烦失眠，大便黏腻，苔黄腻，脉弦滑。诊断为咳嗽，证属痰盛郁滞证。治宜清胆和胃，理气化痰。方用温胆汤加味，处方：

法半夏6g，竹茹6g，枳实6g，陈皮9g，茯苓4.5g，白术6g，甘草3g。7剂。每日1剂，水煎服，早、晚各1次。

连服7剂，自觉咽间堵塞减轻，但仍口苦呕恶，苔黄而腻，依上方加黄芩、瓜蒌皮各6g。又7剂，诸症悉除。

按：此类“喉痹”所致咳嗽相当于现代医学慢性咽炎，临床表现以咳嗽为主症，并伴随有咽喉干痒、微痛、梗塞不适等症状。中医学所言喉痹相当于现代医学所指慢性咽炎，此类病以咽部异物梗阻感为主要症状，由于咽部慢性炎症刺激或咽部黏膜腺体分泌亢进，分泌物增加，黏稠分泌物附着于咽后壁，引起病人咽部不适而易出现反复的刺激性咳嗽。刘教授认为，此类咳嗽系由肝郁乘脾，脾运不健，聚湿生痰，郁而化火，结于咽中所致，故治宜理气化痰，方用温胆汤。以半夏为君药，因性辛温而燥，故善燥湿化痰，降逆和胃；竹茹为臣，能化痰除烦止呕，清膈上之虚热，与半夏君臣合用，既化其痰浊，又清其痰热；茯苓健脾利湿，使湿去痰消；枳实、陈皮理气行气化痰，使气顺则痰自消；使以姜、枣、甘草益脾和胃而协调诸药。

4 小儿久咳

刘某，男，2岁3个月。2013年3月21日初诊。

其母代述，反复咳嗽月余，清晨和夜晚阵发性咳嗽明显，剧烈时可见干呕，偶尔能吐出食物伴痰液，曾于某医院儿科就诊，给予抗生素等治疗1周，但咳嗽症状始终未愈，持续近2个月余，遂寻求中医药治疗。诊时患儿精神一般，咳嗽声如犬吠，面色无华，呼吸气促，未见三凹征及口周青紫，双肺听诊呼吸音粗，可闻及干啰音少许，肝脾未触及，咽红，舌淡红、苔中薄黄垢，指纹紫滞。诊断为咳嗽，证属痰湿犯肺证。治宜健脾燥湿化痰。方以温胆汤祛痰止咳，处方：

法半夏6g，陈皮3g，鲜竹茹10g，枳壳6g，茯苓6g，地龙6g，赤芍3g，胆星3g。4剂。

4剂后，痰祛咳止。

按：小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病容易，传变迅速，加之脾常不足，易夹食生痰。同时，小儿气管和支气管相对狭窄，软骨柔软，缺乏弹力，黏液腺分泌不足而较干燥，黏膜纤毛运动差，故更容易产生痰液。刘教授认为此类咳嗽系痰湿犯肺，塞阻气道而致气逆作咳。方中法半夏、陈皮健脾燥湿化痰；竹茹、胆星祛痰热，使痰液稀释而易咯出；枳壳、地龙、赤芍有驱逐深部肺经之痰之功。全方药性温和，不偏寒热，与小儿“稚阴稚阳”的生理特点和“易虚易实，易寒易热”的病理特点相得益彰。

5 结语

《三因极一病证方论》温胆汤由《备急千金要方》温胆汤加茯苓而成，主治“大病后虚烦不眠”，“胆虚痰热不眠，虚烦惊悸，口苦呕涎”等症。近年临床用本方有效治疗呕吐（神经性呕吐）、胃脘痛（慢性胃炎）、晕厥（癔病）、狂躁（精神分裂症）、中风、眩晕（高血压病）多有报道[3-6]。“一切怪症皆属于痰”，“百病多由痰作祟”，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。刘教授根据多年临床经验指出温胆汤所治之慢性、难治性咳嗽，患者常表现为咳嗽痰多或色白或黄而黏，胸膈满闷，伴纳呆，舌苔多腻，脉滑，辨证当属痰湿为患。温胆汤具有清热而不寒，化痰而不燥的特点，临床上只要有痰湿内聚、气郁痰阻之证，无论新咳、旧咳，或外感咳嗽、内伤咳嗽均可运用此方随证加减而治之。

[1] 周叔平.论温胆汤之功效与主治.中国中药杂志，2003，4（3）：97

[2] 孙洁.温胆汤临证机理分析.四川中医，2011，2（9）：56

[3] 孙有智，刘秉哲.温胆汤的临床应用新进展.现代中医药，2003，6（4）：68

[4] 李小林，靳飞，王亚男.温胆汤的临床应用.四川中医，2007，2（8）：16

[5] 太史功浩.温胆汤的临床应用.中外医疗，2010，1（3）：62

[6] 张旭杰，张景凤.温胆汤的临床应用.长春中医药大学学报，2011，5（2）：126