从一则失眠病案探讨柴胡疏肝散与十味温胆汤的应用区别

许伟明胡镜清（.中国中医科学院广安门医院，北京 00053；.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 00700）

从一则失眠病案探讨柴胡疏肝散与十味温胆汤的应用区别

许伟明1胡镜清2（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

通过一则门诊治疗失眠病案的回顾，分析比较了柴胡疏肝散与十味温胆汤辨证要点的区别。柴胡疏肝散重在疏肝行气，临床主治胸胁胀痛等气滞症状明显者，其治在气，舌苔可如常或可见少苔、剥苔；十味温胆汤重在理气化痰，临床主治胆怯受惊等胆虚症状为重者，理气同时兼化痰，舌苔可见厚腻之象。

失眠 柴胡疏肝散 十味温胆汤

失眠是一种临床常见病、多发病，中医对失眠的治疗具有独特的疗效。近期胡镜清研究员门诊治疗失眠一案，颇有启发，引发了我们对柴胡疏肝散和十味温胆汤应用的思考。

1 病历摘要

患者，女，65岁。2014年3月18日初诊。

失眠2月余。患者2月前因家中琐事纠纷后出现失眠，每日睡眠时间少，易醒。现症伴口干口苦，两胁满，胸闷，健忘，右下腹胀痛，食后尤甚，大便不成形一日三次。平素心情抑郁，常觉悲伤欲哭。舌红、苔剥脱，脉弦。既往检查示血脂偏高，2014年3月2日腹部B超示：脂肪肝，胆囊充满型结石。辨为肝气郁滞为主，兼有脾虚。治以行气疏肝、补益气阴。选方：柴胡疏肝散加味，处方：

柴胡15g，当归15g，白芍12g，薄荷9g，炒白术15g，茯苓15g，生甘草12g，延胡索15g，郁金15g，远志15g，枳壳12g，生地15g，玄参12g。7剂。水煎服，日2次。

2014年3月25日二诊：患者诉服上药后，失眠无明显改善，余症如前。舌红少苔，根部稍腻。考虑到药仅1周，中药疗效可能未发挥。结合舌苔情况，减滋腻之品，上方去远志、枳壳、生地、玄参，加用干姜9g以助温中，小茴香12g以助疏肝。7剂。水煎服，日2次。

2014年4月8日三诊：患者因家中有事间隔1周未来医院就诊，此次前来，仍愁眉不展，诉服上药后失眠稍有缓解，但不显著，余症如前。此次舌象见舌红少苔，根部苔稍黄腻，脉弦。此诊处方加强行气疏肝的力量，又考虑到患者既往胆结石病史，加用金钱草、砂仁、鸡内金利胆化石。处方：柴胡15g，当归15g，赤芍15g，川芎15g，陈皮12g，香附12g，郁金15g，延胡索15g，黄芩15g，金钱草30g，砂仁12g（后下），鸡内金15g。7剂。水煎服，日2次。

2014年4月15日四诊：患者服药后效果不显，此次就诊患者见舌红、苔黄腻，脉弦，余症如前。导师思考后认为，患者就诊以来一直伴随口干口苦、两胁满、脉弦等症，为肝胆有火之征。与初诊相比，患者三诊、四诊的舌象均见腻苔，胆热痰扰之象明显，治以温胆祛痰、健脾宁心，以十味温胆汤加味。处方：茯苓15g，法夏15g，枳实12g，陈皮12g，远志15g，党参15g，五味子12g，酸枣仁30g，熟地15g，生甘草12g，黄连15g，干姜15g，竹茹15g，百合30g。7剂，水煎服，日2次。

2014年4月22日五诊：患者来诊时喜形于色，诉服药后失眠明显减轻，余症皆有缓解，效果显著。于4月15日四诊方中去熟地，再守上方巩固疗效。后患者来院诊治其他疾病，告知服上方后失眠已大为缓解。

2 讨论

2.1 本案失眠病机分析“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”，中医认为失眠的病机可概括为“病位在心，还涉及肝脾肾，由血虚到阴虚，由肝郁到肝火。既存在营卫失和、阴阳失调，又出现升降失常、心肾失交，后导致经络失通、心神失养，病机关键为阳不入阴”[1]。从本病案分析，前三诊时患者病位均在肝、脾，病机为肝胆气滞兼有脾虚，治以疏肝行气、健脾补中，予柴胡疏肝散加味，效果不显。诊治月余注意到舌苔厚腻，主从胆治，辨证为胆热痰扰为主，采用十味温胆汤加味，获佳效。

2.2 柴胡疏肝散与十味温胆汤的辨证要点柴胡疏肝散出自《医学统旨》，录自《证治准绳》，主治肝气郁滞证，临床应用以胁肋胀痛、脉弦为辨证要点，可见胁肋疼痛、胸闷善太息、情志抑郁或易怒、嗳气、脘腹胀满、脉弦等临床表现[2]。秦伯未先生在《谦斋医学讲稿·论肝病》[3]中论及此方时说道：“本方……专以疏肝为目的……用柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之，系疏肝的正法，可谓善于应用古方。”

十味温胆汤来源于《三因极一病证方论》，为温胆汤去竹茹加人参、熟地黄、五味子、酸枣仁、远志而成[4]。《三因极一病证方论》[5]原文论及本方时说道：“主治心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气抟，变生诸证。或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”其病机为“气郁生涎，涎与气抟”，主治触事易惊，心悸不宁，不眠多梦，心胸烦闷，坐卧不安，短气乏力，或癫狂，舌淡苔腻，脉弦而虚等症。

比较柴胡疏肝散与十味温胆汤辨证要点的区别，柴胡疏肝散重在疏肝行气，故临床主治胸胁胀痛等气滞症状明显者，其治在气，舌苔可如常或可见少苔、剥苔；十味温胆汤重在理气化痰，故临床主治胆怯受惊等胆虚症状为重者，理气同时兼化痰，舌苔可见厚腻之象。就本病案而言，舌苔的厚腻与否就成为辨证的关键，舌苔未见腻，病主在气分，可选柴胡疏肝等疏肝行气类方剂；舌苔已腻，痰湿丛生，非化痰不可，方可选温胆汤系列。

临床诊治中，对症状、体征等信息细致入微的观察是辨证的前提与基础。临床辨证过程中，可能一症之别，就会药殊两途，临证务必耐心细心。

[1]秦瑞君，李国臣，崔文艺.试析失眠的中医病机.辽宁中医杂志，2006，33（1）：34

[2]李冀.中药学.北京：中国中医药出版社，2006：253

[3]秦伯未.谦斋医学讲稿.上海：上海科学技术出版社，1964：98

[4]高军宁，刘淑霞.温胆汤的源流、类方、方证及临床应用.甘肃中医学院学报，2009，26（5）：44

[5]宋·陈言.三因极一病证方论.北京：人民卫生出版社，2007：197

R256.230.5

A

1672-397X（2014）11-0073-02

许伟明（1988-），男，硕士研究生，研究方向：中医证候研究。

胡镜清，gcp306@126.com

2014-07-23

编辑：吴宁

国家重点基础研究发展计划课题“基于冠心病痰瘀互结证辨证方法的创新研究”（2014CB542903）；中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助课题（YZ-1431）