曹震 张琪
(常州市中医医院,江苏常州 213003)
孟河医派名家屠揆先调木培土法治疗心悸的经验
曹震 张琪
(常州市中医医院,江苏常州 213003)
已故名老中医屠揆先为孟河医派名家,其辨治心悸经验丰富,认为此病病因复杂,病机虚实夹杂,治疗不离乎心又不止于心,除了从心本脏的气血阴阳着手外,还十分注重对肝胆、脾胃的调补,调木以生,培土以资,令归于和,以宁心定悸。
心悸 中医药疗法 名医经验孟 河医派
心悸是指患者自觉心中悸动,惊惕不安,不能自主的一种病症,多见于现代医学中各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动与扑动、房室传导阻滞及病窦综合征、预激综合征、心力衰竭、心肌炎、心包炎以及心脏神经官能症等心脏疾病。由于心悸只是一个临床症状,中西医很多疾病都可出现,所以病变复杂,临证难于辨证识机,治疗颇为棘手。屠揆先为孟河医派当代名家,少年时师从叔父孟河名家费伯雄再传弟子屠士初、堂兄屠贡先习医,深得孟河医派费氏一脉精髓,又博采众长、古今并蓄,临证施治,圆机活法,知守善变,胆大心细,悬壶龙城近七十年,疗效卓著,有“屠半仙”之誉。屠老继承前贤辨治心悸的见解与经验,又在临床积累丰富的经验,认为心悸的病机有虚有实,或虚实夹杂,虽然病位在心,又与其他脏腑功能失调有着密切关系,尤其是肝胆和脾胃,前者约之,后者资之,对心君生理病理有很大影响。故屠老临床辨治心悸,除了从心本脏的气血阴阳着手外,还十分注重土木二脏(腑)的调治,令归于和,有其独到之处。现将屠老辨治心悸的经验总结如下。
1.1 心与肝胆的生理病理联系心与肝胆不仅在经络上有着密切的联系,生理上相互联系,病理上也相互影响。心肝为子母之脏,经云:“肝生筋,筋生心”,母子病可相传,《杂病广要·惊悸云》[1]:“有因怒气伤肝,有因惊气入胆,母能令子虚,因而心血不足,又或嗜欲繁见,思想无穷,则心神耗散而心君不宁,此其所以又从肝胆出治也。”吴昆《黄帝内经素问吴注》[2]:“肝为心之母,肝病则心失养,心失养则神不守舍。”心主血脉,肝主藏血,王冰曰:“肝藏血,心行之,人动则血运行于诸经,人静则血归于肝。何也?肝主血海故也。”若全身血液亏虚,多表现为心血与肝血不足,且多同病。气机方面,肝司疏泄,唐容川[3]认为:“木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”周学海[4]说:“肝气舒,心气畅,血流通,筋条达,而正气不结,邪无所客矣。”若情志不遂,肝失调达,气机阻滞,气行不利,血行不畅,故而出现心悸,可见肝胆在气血运行中的重要作用。情志活动方面,心主神志,“君主之官也,神明出焉”,肝胆主疏泄,“将军之官,谋虑出焉”。严用和[5]云:“心气安逸,胆气不怯,决断思虑,得其所矣。”屠老正是基于心肝二者生理病理上的诸多联系,而重视通过调理肝木,心肝同治,以求宁心平悸。
1.2 辨治方略
1.2.1 肝气郁结症见:心烦心悸,胸闷气短,寐差,善太息,女子月经失调,经行腹痛,经前乳房胀痛,月经前后心悸加重,舌苔薄、质淡红,脉弦。治当疏肝解郁、行气健脾,方用逍遥散。若郁久化火,而兼舌尖红,苔腻微黄,脉小数等热象,可加丹皮、栀子。
1.2.2 心肝血虚症见:心悸健忘,失眠多梦,两目模糊或肢体麻木,爪甲不荣,舌淡脉细。治当养心补血,滋阴安神。方用四物汤加当归、茯神、远志、酸枣仁等补血安神之品。若心肝阴血亏虚,不能涵木而厥阴之风阳妄动,而见头目眩晕,行路不稳,耳鸣如蝉,肢额手麻,脉细而弦,舌红无苔等证,当补血滋阴、平息风阳,方用三甲复脉汤。
1.2.3 心肝火旺肝气抑郁受君火炎熏,久易化热,且经云:“诸病惊骇,皆属于火。”因此心肝两脏均可火旺生热,见心悸不安,失眠多梦,口干口苦,胸闷烦躁,大便秘结,舌红苔黄,脉弦数。治宜平肝泄热,清心安神,方用龙胆泻肝汤加减。若兼痰湿而受火化热或胆失清净,胃失和降,郁热生痰,痰热上扰心神,出现心悸且烦,胸脘痞闷,恶心呕吐,渴不欲饮,痰多眩晕,舌苔腻脉滑,当清热化痰、宁心安神,方用黄连温胆汤。火旺伤阴者,可酌加养阴清热药如二冬、玉竹、生地之属。
1.2.4 心胆气虚肝脏胆腑互为表里,又主谋虑、决断,二者密不可分,因此肝失其用必然影响主决断的功能,心胆气虚则可见心悸不安,易惊善恐,恶闻声响,多梦眠差易惊醒,苔白脉细数或弦。治宜镇惊定志、宁心安神,方用安神定志丸。屠老每于方中加用柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅等以疏肝解郁,畅达情志,以杜肝胆失于疏泄之敝。若寒湿阻于胆经而胆令不行,善恐易惊却又烦躁难言,呃逆呕吐,难于入睡,且未现热象,舌苔滑腻不黄,用《备急千金要方》温胆汤加苡仁、琥珀、茯神,常重用生姜、甘草,竹茹轻用或不用。
2.1 心与脾胃的生理病理联系心与脾胃在经络上亦有着密切的联系,生理功能上相互协调,病理上相互影响。经云:“心生血,血生脾,”二者为母子关系,且脾胃主受纳、运化水谷,为气血生化之源、后天之本,生营化血之根。脾胃主要有以下四方面影响心神,一者因思虑过度、饮食不节等损伤脾胃,脾胃之受纳、运化功能失司,气血生化乏源,气血不足无以奉心,加之思虑暗耗心血,脾不统血而致血瘀血虚,日久心气虚则无力行血,心血虚则无以养神,均可变生心病。二者若脾失所司,不能运化水液,既不能“水精四布、五经并行”而濡养全身,又会导致水液停滞,不能通过肺与肾的气化转为汗与尿排出体外,而出现痰饮,即《诸病源候论》[6]“劳伤之人,脾胃虚弱,不能克消水浆,故有痰饮也”。痰饮又可循经流蹿,上凌于心。三者脾胃化生不足,心肺气虚,心不能行血,肺不能朝百脉生宗气,主治节辅心行血,故血行瘀滞,《灵枢·刺节真邪》谓:“宗气不下,脉中之血,凝而留止”,阻滞血脉。另外足阳明之经别“散之脾,上通于心”,若因饮食不节或膏粱厚味郁于胃中,日久生热,使阳明郁热,亦可扰动心神。当然还有母病及子的情况,倘若心气、心阳不足,心不行血,血不能输布营养全身,而致火不暖土,则病脾胃,这种情况常出现在久病痼疾,多缠绵夹杂。脾胃失司,子病及母者,屠老在心悸治疗中常运用培土健运法,令脾胃复归于和,生化有源,而能反资于母心,以消悸动。
2.2辨治方略
2.2.1 心脾两虚症见:心悸气短,神疲乏力,面色无华,口唇色淡,失眠多梦,头晕健忘,纳少便溏,舌淡、苔薄白或腻,脉细弱。治宜健脾益气,补血养心。屠老常用归脾汤、炙甘草汤加减。前者偏于心脾气血虚弱,后者多用于气阴两伤者。若气虚及阳,失于温煦,可伴见汗出肢冷,脉结代等,酌加桂枝、仙灵脾、淡附片以温通心阳,安神定悸。若血虚日久,损及心阴,伴见心烦不寐,五心烦热,口干舌燥,舌红少苔者,加南沙参、麦冬、五味子等以养阴清热宁神。
2.2.2 痰饮凌心症见:心悸头晕,胸闷不舒,脘闷纳呆,恶心呃吐,渴不欲饮,四肢困重,小便短少,大便黏滞不爽,舌淡胖、苔滑腻,脉弦滑或兼沉细。治宜健脾化痰,温阳行水,方用导痰汤、苓桂术甘汤。前者偏于痰湿蒙心,醒脾燥湿以化阴邪,后者偏于水饮凌心,温脾利水以实正达邪。若兼热象,可用黄连温胆辈,或二陈汤加芩、连、栀、茹;若兼肺气不宣,咳痰喘嗽,加杏仁、前胡、桔梗;若兼瘀血,可加川芎、丹参、泽兰;病久及阳而见肢肿身寒,可加肉桂、附子,或用真武汤。
2.2.3 瘀阻心脉症见:心悸不安,胸闷胸痛,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩结代,当用血府逐瘀汤、补阳还五汤,痛甚者加乳香、没药、灵脂、田七。屠老常加用醒脾理气或益气通阳之品,前者如柴胡、枳壳、木香以助脾行气,辅心行血,后者如桂甘龙牡汤或黄芪、党参、白术以益气温运,通利血脉,此所以此证选方有血府、补阳之异也。若兼阴血亏虚加熟地、二冬、枣仁,痰湿者加瓜蒌、半夏、陈皮。
2.2.4 阳明郁热症见:心悸不宁,口干口臭,消谷善饥,舌红、苔黄腻,脉滑数等。治以芩连竹叶石膏汤,药用黄连、黄芩、竹叶、石膏、知母、栀子、芦根、陈皮、半夏、茯苓、神曲。此方为屠老自拟方,取竹叶石膏汤清阳明、和胃气之意,去参草粳冬等益气生津之品,加芩连栀母以清三焦郁热,夏陈苓曲以健脾化痰、止呕消食。若呃逆呕吐者,加竹茹、生姜(或半夏姜炒)。兼有胃阳明腑实,见脘腹胀满、大便干燥等,可加大黄、枳实通腑泄热。
和某,男,67岁。2001年10月12日初诊。
主诉:心悸反复发作5年余,近作2周。患者心悸气短5年余,近2周来心悸气短,乏力,面色少华,头昏以午后为甚,夜眠少而多梦,大便偏软,舌淡红、微腻,脉细濡。辨证:心脾两虚,夹有痰湿。治法:运脾祛湿,养心安神。方用归脾汤加减。处方:
党参12g,炙黄芪15g,炙甘草15g,炒白术10g,苍术15g,陈皮10g,木香6g,当归12g,茯神15g,远志10g,酸枣仁20g,柏子仁15g。5剂。
再诊:诸证大减,仍有气短,舌苔微腻,去柏子仁,加干姜6g、砂仁9g,党参改15g。10剂而愈。
按:此例患者年高体虚,病程较长,病情较重。心悸气短、头昏乏力、失眠脉细,为中气不足兼夹心血亏虚,午后头昏、苔腻脉濡,此乃痰湿困脾之证。屠老用归脾汤心脾气血同治,加用苍术、陈皮燥湿健脾,柏子仁养心血。二诊时已有效机,气虚湿困仍待进治,故停柏子仁,益党参以补气,加干姜、砂仁温化阴邪,醒脾除湿,以收全功。
[1][日]丹波元坚.杂病广要.北京:学苑出版社,2009:441
[2]明·吴昆.黄帝内经素问吴注.孙国中,方向红,点校.北京:学苑出版社,2007:72
[3]清·唐容川.血证论.谷建军,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:53
[4]清·周学海.读医随笔.南京:江苏科学技术出版社,1983:87
[5]宋·严用和.严氏济生方.刘阳,校注.北京:中国医药科技出版社,2012:8
[6]隋·巢元方.诸病源候论.宋白杨,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:745
R256.21
A
1672-397X(2014)11-0064-03
曹震(1980-),男,博士研究生,主治医师,中医心血管专业。
张琪,drzhangqi@126.com
2014-07-25
编辑:傅如海
江苏省科技厅科研项目“屠揆先心系疾病诊疗经验及临床应用示范研究”(BE2009614);江苏省中医药局科研项目“孟河医派名家治疗心系疾病学术思想、临床经验研究”(HZ07001)