国医大师朱良春支气管扩张症辨治实录及经验撷菁

吴坚 蒋熙 姜丹 高想 朱建华 朱婉华 朱建平

（南通市中医院国医大师朱良春学术思想传承研究室，江苏南通 226001）

国医大师朱良春支气管扩张症辨治实录及经验撷菁

吴坚 蒋熙 姜丹 高想 朱建华 朱婉华 朱建平

（南通市中医院国医大师朱良春学术思想传承研究室，江苏南通 226001）

朱良春教授对支气管扩张积累了丰富的临床经验，他强调病机之重，在于辨清虚、实，虚有肺肾阴虚、气阴两虚、肺脾两虚之不同，实有痰热、痰湿、痰浊、肝火之别，但以痰热居多，后期、迁延期可见痰浊为主，也常见虚实夹杂。治疗之要，在于分发作期、缓解期，发作期治疗重点是痰热，缓解期治疗以补肺益肾、益气养阴为主。用药之别，在于清化宣肃补。

支气管扩张 中医药疗法 名医经验

支气管扩张症是常见的慢性呼吸系统疾病，临床以慢性咳嗽、咯大量脓痰和反复咯血为特点，若病情缠绵、反复，可严重影响患者的生存质量。国医大师朱良春教授擅长内科疑难杂病的治疗，对支气管扩张症也积累了丰富的临床经验，兹总结、介绍如下。

1 验案分析

例1.孔某某，女，66岁。2010年10月18日初诊。

患者素有支扩、肺心病、冠心病、心功能不全等病史，咳嗽反复发作30余年，近1月症情加重，咳嗽阵作，咯痰色黄，有时气短，低热缠绵，口稍干，纳差，舌质红，苔薄，脉细数。拟从气阴不足、痰热内蕴、肺失清肃治之。处方：

金荞麦50g，鱼腥草30g，北沙参20g，青蒿子15g，葎草30g，甜葶苈20g，甜杏仁15g，蜂房10g，川百合30g，珠儿参20g，海浮石20g，鬼箭羽20g，天竺黄12g。14剂，每日1剂，水煎分2次服。

另服益肺止咳胶囊（贵州飞云岭药业股份有限公司）3粒，1日3次；金荞麦合剂（院内制剂）50mL，1日3次。

2010年11月6日二诊：低热已平，咳嗽有减，咯痰微黄，痰量也较前减少，易咳，有时胸闷，乏力，口干，舌质红，苔薄黄，脉细数。痰热得清，气阴仍虚，治拟清肺化痰，益气养阴。处方：

珠儿参20g，南北沙参（各）15g，芦根30g，桑白皮15g，地骨皮15g，金荞麦50g，鱼腥草30g，葎草30g，甜杏仁15g，蜂房10g，川百合30g，海浮石20g，鬼箭羽20g，生甘草5g。14剂。

2010年11月22日三诊：咳嗽明显好转，咯痰色白，痰量不多，易咳，有时胸闷，精神转佳，口微干，舌质偏红，苔薄白，脉细数。痰热不显，气阴仍虚，治拟益气养阴，活血通络。处方：

珠儿参10g，南北沙参（各）15g，芦根30g，桑白皮15g，地骨皮15g，金荞麦30g，鱼腥草30g，丹参20g，甜杏仁15g，川百合30g，海浮石20g，鬼箭羽20g，生甘草5g。14剂。

2010年11月28日四诊：咳嗽渐平，有时咳嗽，咳痰色白量少，动则气短，胸闷，纳谷、二便正常，舌质微红，苔薄白，脉细弱。肺肾两虚，气阴不足，治宜补益肺肾、益气养阴为主。处方：

太子参15g，生黄芪20g，生地黄10g，菟丝子10g，女贞子10g，珠儿参10g，南北沙参（各）15g，丹参20g，当归10g，甜杏仁15g，川百合30g，鬼箭羽20g，生甘草5g。14剂。

另服金水宝胶囊3粒，1日3次。

按：支气管扩张症大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞。由于病变破坏支气管管壁，形成管腔扩张和变形，临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，晚期可并发肺动脉高压和肺源性心脏病。中医学认为本病属于“咳嗽”“肺痈”“咯血”“肺痿”等范畴。《金匮要略》有云：“咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”其病病位在肺，病性复杂，本病以肺、脾、肾不足为基础，兼有外感或内伤所致之痰、热、风、火、瘀等实邪为患。本例不单有支扩，还有肺心病、冠心病、心功能不全等病史，病延30余年。朱老认为“久病必虚，久必及肾，久病及络”。患者就诊时见咯痰量多，色黄，低热，又见时气短、口稍干、纳差、舌质红、苔薄白、脉细数等症，辨属本虚标实，本为肺肾两虚，气阴不足，标实为痰热蕴肺，肺失宣降，治疗先以急则治标为主。金荞麦、鱼腥草、海浮石、甜杏仁、天竺黄、甜葶苈清肃肺气，止咳化痰；北沙参、百合养阴清肺，青蒿子、葎草退虚热；珠儿参补气、养阴、解毒、润肺；鬼箭羽活血化瘀。二诊症情好转，咳嗽、咯痰明显减轻，然痰热未净，虚实并存，气阴不足较显，治法改以益气养阴、活血通络为主，用南北沙参、川百合、芦根、桑白皮、地骨皮养阴清肺化痰；鱼腥草、甜杏仁、海浮石加强清肺化痰止咳之力；因肺朝百脉，心主血，血脉畅，则肺气宣，故佐活血化瘀之丹参、鬼箭羽活血通络。三诊痰热已去，治疗改以治本为主。太子参、生黄芪、珠儿参、南北沙参、川百合益气滋阴润肺；生地黄、菟丝子、女贞子养阴益肾，纳气定喘；继用丹参、当归活血。此例辨证准确，标本兼顾，先清痰热，后补气阴、肺肾，活血，病情趋平。

例2.张某某，男，70岁。2008年4月7日初诊。

患者有支扩史七八年，1周前发作加重，顷咳嗽阵作，咯痰黄黏，胸部不适，有时气短，舌偏红，苔薄黄腻，脉细弦。拟从肺之气阴不足，痰热内蕴调治。处方：

金荞麦40g，鱼腥草30g，珠儿参10g，桑白皮15g，川百合30g，北沙参15g，炙杷叶10g，天竺子15g，甜杏仁15g，麦冬15g，炙紫菀15g，生甘草6g。14剂，每日1剂，水煎分2次服。

2008年4月21日二诊：服上方以来，痰量逐渐减少，纳谷欠振，舌偏红，苔薄白腻，脉细弦，从前法治之。处方：

金荞麦40g，鱼腥草30g，川百合30g，南沙参10g，杏仁10g，熟苡仁30g，香谷麦芽（各）30g，广橘红8g，炙紫菀12g，生甘草6g。14剂。

2008年8月11日三诊：服上方后，症情趋缓且平稳。近3天又见晨间稍咳，打喷嚏，流清涕，咯痰白兼黄，活动时气短，乏力，舌质偏红，苔薄黄腻，脉细数。年高体虚，脾虚痰湿内生，郁而化热，复感风邪，拟先清化痰热，养阴润肺，兼祛风通窍。处方：

金荞麦40g，鱼腥草30g，百合30g，浙贝母10g，炙紫菀12g，北沙参15g，蝉衣6g，苍耳子10g，僵蚕10g，生甘草6g。14剂。

2008年8月25日四诊：打喷嚏，流清涕已除，然晨起咳嗽较剧，咯痰色白质黏夹血，苔薄腻，质衬紫，脉弦。上方加黛蛤散（包）15g、白及10g。7剂。

2008年9月1日五诊：近3天咳嗽加剧，痰中带血，色鲜红，情志易激，夜寐不佳，舌质偏红，苔薄黄，脉小弦。病情反复，情绪波动，肝郁化火犯肺扰心，肺阴不足，拟养阴，润肺，清肝，止血为主。处方：

川百合30g，白及15g，蒸百部15g，煅花蕊石20g，黛蛤散（包）15g，丹皮10g，炙紫菀15g，参三七末（分冲）5g，甜杏仁10g，金荞麦30g，化桔红10g，地骨皮15g，甘草6g。14剂。

2008年9月15日六诊：咳血已止，咳痰量少，易咯出，夜寐较前转实，舌质红，苔薄腻，脉细弦。前法进退。上方去花蕊石、参三七，加北沙参15g、功劳叶15g。10剂。

2008年9月29日七诊：药后咳嗽显减，口干，饮食可，舌微红，苔薄腻，脉细弦，前法调理之。处方：

太子参10g，金荞麦30g，川百合20g，北沙参20g，麦冬10g，炙紫菀12g，款冬15g，甘草6g。14剂。

药后症情趋平。

按：此例病起七八年，加重1周，症见咳嗽阵作，咯痰黄黏，胸部不适，有时气短，舌偏红，苔薄黄腻，脉细弦。朱老认为支气管扩张症以肺阴不足为本居多，发作加重时见痰热蕴肺，肺失清宣，治疗当清肺化痰，佐以养阴，金荞麦、鱼腥草、炙杷叶、天竺子清肺化痰；珠儿参养阴、清肺，也有止血之功；川百合、北沙参、麦冬养阴润肺；甜杏仁、炙紫菀化痰止咳。二诊痰量减少，症情好转。三诊见晨间稍咳，打喷嚏，流清涕，咯痰白兼黄，活动时气短，乏力，舌苔薄黄腻，乃风邪外袭，痰热蕴肺，气阴两虚之象，以清肺化痰养阴为主，佐以蝉衣、苍耳子祛风通窍。四、五诊又见症情发作加重，咳嗽，咳痰，增痰中带血之症，情志易激，故加丹皮、黛蛤散清热凉血平肝，白及、煅花蕊石、参三七止血治标以救其急。朱老认为白及不仅善补肺之络伤，而且长于消肿、生肌、治疮。花蕊石、参三七有止血不留瘀之功。六诊见效甚速，咯血止，故停用止血药，肺阴虚明显，用北沙参、功劳叶养阴清肺。七诊药后咳嗽显减，口干，舌苔薄腻，脉细弦，气阴两虚，则以太子参、沙参、麦冬、百合类为主善后调治。

2 辨治特色

2.1 病机之重，在于辨清虚、实朱老认为支气管扩张症的病机重点在于分清虚、实，此病以素体不强，久咳迁延，脾虚失运，肺虚及肾，肺肾脾虚为主为本。发作期多因感受外邪，风寒湿热等邪而诱发，或痰湿（浊）蕴久化热，形成痰热壅肺遏络，肺失宣降，或情志过激，木火刑金，而致发作加重。缓解期以虚为主，虚有肺肾阴虚、气阴两虚、肺脾两虚之不同。实有痰热、痰湿、痰浊、肝火之别，但以痰热居多。后期、迁延期可见痰浊为主。朱老强调临证病机要抓住虚实，但一些患者发作时多虚实夹杂。发作期还需重视瘀邪，有时支气管扩张症患者发作期见咯血或咳痰带血，但仍然存在瘀的因素。一是痰热壅肺，肺主气，推动血行，痰热蕴阻影响血行致瘀。二是肺虚血行不畅也可致瘀。

2.2 治疗之要，在于分发作期、缓解期朱老指出支气管扩张症的治疗主要在发作期，但是也不要忽视平时缓解期的治疗。发作期治疗重点是痰热，痰热的辨证要点是咳嗽咯痰色黄或黏，可量多或量少，不易咯出，高热或低热，口渴，大便或干，舌质红或偏红、暗微紫，边有瘀点，苔薄黄或黄腻，脉滑数。治疗宜清化痰热，肃降肺气，宣肺止咳，佐以化瘀通络。待痰热渐清，痰黄转白，清热之力可减，仍需化痰清热巩固治疗。如见咯血，则白及、参三七、花蕊石、茜草等均可选用。

缓解期治疗以补肺益肾、益气养阴为主，不宜用甘温、辛热之品。辨证论治的要点是时见咳嗽，动则气短，或有时胸闷，头昏耳鸣，腰痠乏力，舌淡红，苔薄白，脉细沉。缓解期重视固本益元，补益肺肾，增强机体抵抗能力，可减少发作次数。

因支气管扩张症患者易出现咯血，甚至大咯血之症，所以治疗一般不用破血逐瘀、活血之力较大，药性峻猛之品，用活血通络药一般宜活血不破血，止血不留瘀。

2.3 用药之别，在于清化宣肃补在发作期，朱老强调清泻肺热，宣肺肃肺，化痰止咳，多选鱼腥草、金荞麦、海浮石、百部、黄芩、桑白皮、地骨皮、贝母、玉桔梗等；大便秘结加全瓜蒌、生大黄；发热加柴胡、青蒿子、银翘；咳嗽痰黏，口干，舌质红，苔薄黄或白，加南北沙参、川百合、麦冬、芦根、天花粉；活血通络加蜂房、三七、刘寄奴、花蕊石、茜草；益气养阴用太子参、珠儿参、麦冬；补肾多用生地、熟地、山萸肉；健脾常用生苡仁、怀山药、炒白术、广陈皮。

如见咯血，常常用三百汤，含百合、百部、白及、参三七、花蕊石、茜草、黛蛤散等。曾以此方治疗支气管扩张症大咯血而收效。朱老也常并用以下散剂：川百合、白及、蒸百部、花蕊石、海浮石、钟乳石、炙紫菀、制黄精各90g，北沙参60g，川贝母30g，化橘红30g，参三七20g，怀山药120g，甜杏仁60g，甘草20g。上药研极细末，每服5g，1日3次，开水送服，效果颇佳。

此外，支气管扩张症患者要注意平时调摄，当心冷暖，少食辛辣、海鲜、烈酒，保持情绪舒畅，多进食百合、芹菜、藕、梨等具润肺作用之蔬果，均有助于减少发作次数，稳定病情。

编辑：王沁凯

R259.622.1文献识别码A

1672-397X（2014）03-0001-03

吴坚（1963-），男，医学士，主任中医师，教授，擅长风湿病、脾胃病和其他内科疑难病的诊治。ntszyywj@163. com

2014-01-06