浅析临床路径教学法对医务人员培养的影响△

范从海 文 成 曹军华 王 露

浅析临床路径教学法对医务人员培养的影响△

范从海①文 成①曹军华①王 露①

临床路径(CP：Critical Paths)可以提供给临床医护人员科学、规范、标准的诊治方案。将临床路径理念引入临床教学，通过临床路径平台进行临床教学，称之为临床路径式教学法。笔者认为，在临床医师培训过程中引入临床路径教学法，可以使医师培训方法标准化、系统化、规范化，并充分利用科学的PDCA管理理论，提高医师培训的效率和效果。

1 临床路径教学法在国外的应用情况

临床路径应用于教学首先由美国哈佛医学院实施。临床路径作为一种单病种质量管理方法，在美国、欧洲以及日本等西方发达国家已经普遍应用，据文献报道，至2002年美国已有60%以上的医院应用了这一方法[1]，其实施范围也逐步由单纯、简单病种向危重、复杂、疑难病种过渡，并且有了较成熟的效果评价方法。在教学上，1995年美国内科医学年刊报道了哈佛医学院等将CP与其他教学方法结合起来，开创了CP教学法的先驱。通过临床路径教学法，可以显著提高医师临床动手能力，强化医师在实施临床诊疗活动的同时，注重成本效益的意识，进一步密切医患关系。CP纳入培训教学计划，在培训医师时，将CP作为教学工具，探讨CP中有争议的临床环节，将CP与临床教学有机地结合起来。自1995年后，CP教学法相继在欧洲、日本以及台湾、香港地区开展，报道称临床路径教学法可显著提高实习医师的临床动手能力[2]。所以，以CP为平台对临床医师进行教学与培训，让临床医师接受全新的单病种质量控制观念，切实锻炼了他们标准化、规范化、科学化的临床思维方式。同时，临床医师通过这种方式的培训，能初步掌握循证医学的基本方法，尽快系统地获取现代医学知识。

2 临床路径教学法在国内医师培养中的应用

自1999年下半年临床路径引入我国，全国很多医院在诊疗过程中，积极进行临床路径的试点和研究，这为临床路径能在我国广泛推广奠定了很好的基础。临床路径作为一种临床教学组织实施模式，一些医院也相继开展，并将其基本理念引入到实习医师、进修医师及住院医师规范化培训的管理中，重点在内、外科、护理等培训和教学中结合单病种的管理进行研究，并取得了较好的效果。这种教学方法有利于规范医师及护理人员的培训流程，充分围绕着疾病诊治计划的标准化、规范化和程序化进行，从而提高教学效率。

2004年，第三军医大学附属西京医院呼吸内科在国内首先报道了临床路径教学法应用于临床医师教学[3]。他们将临床路径式教学法应用于医师培训、进修和实习医师的教学查房中，有利于让带教老师的职责从原先的传播临床知识转变为教会如何更好地提高临床能力和学习效果，同时也培养了临床医师“会学”的方法，培养临床医师独立获取临床知识能力、临床思维能力和探索创新能力。

20世纪初，根据实践医院的经验，可以发现CP式教学不仅可以规范医师培训的流程，增强医师培养的系统性，而且更有利于“以问题为中心”教学法的实施，使临床医师培养的评价“从点到线”不断拓展。的确，CP式教学可以培养临床医师独立获取知识的能力、临床思维能力、探索创新能力，而且促进带教老师主动提高和改善自身的素质。采用CP式教学，临床带教老师能客观地分析自己，辩证地对待他人，培养了他们勤奋刻苦的钻研精神，严谨求实的治学态度和团结协作的良好风尚。

总之，临床路径教学法在内科、外科等对临床医师带教的实践中，积累了很多的经验，主要有：(1)CP式教学可以提高临床医师的参与意识，能活跃临床思维。通过CP式教学，可以提高临床医师的学习兴趣和学习热情，调动其学习积极性，在临床实践教学以及住院医师培训过程中，实行教、学双向交流，变被动为主动学习，激活了临床医师的思维，寓教于乐；而传统的临床教学，是以带教老师为主体，大部分时间由带教老师进行灌输式讲解，临床医师始终处于一种消极被动状态，缺乏独立的临床思维过程和主动参与意识。(2)CP式教学有较强的针对性和实用性，可增强临床医师的参与意识，加深了他们对在临床实践过程把的所学内容认识和理解，强化对知识的吸收，提高了临床技能和临床理论。(3)有利于培养临床医师的自学能力和独立思考能力。通过医师主动地产生问题、信息收集、病情分析、创建假设等，医师的认知发展和自主学习等能力显著提高。通过应对各种疑难问题的场景模拟，临床医师产生出批判性思维与创造性思维，提高了综合分析推理能力并增强团队合作精神。(4)规范教学流程，使教学内容有系统和一贯性。CP的建立，使疾病的诊疗过程标准化、规范化和程序化，将CP用于组织临床教学工作，既规范了教学流程，又增强了教学内容的系统性。有利于临床医师更客观地了解与掌握疾病的科学诊治与处理；有利于临床医师形成系统的临床知识结构。首先，CP教学法要求临床医师紧紧抓住诊断、鉴别诊断、治疗这条主线，通过正确的临床思维方式，强化对临床诊疗活动的感性和理性认识。其次，CP教学法可以促进临床医师将疾病的病理生理、发病机制与药理等基础理论与临床有机地联系起来，从而更加全面、系统地掌握医学知识，提高综合分析和解决临床问题的能力。

3 临床路径教学法在护理教学的作用

将临床路径应用于护理带教中，对护师(士)具体的目标、方法和时间管理更容易控制，是提高教学质量的一种好方法[4]。

3.1 临床路径教学法能提供有序的、有效的教育 提高了教学质量 把临床路径引入护理教学，使教学具体规范到每个环节，护师(士)和带教老师全面了解教学的全部流程和要求，且带教老师能通过临床教学路径图由浅入深、循序渐进的进行教学，使护师(士)能掌握及时相关知识和临床操作技能；再加上带教老师在每个阶段进行教学效果评价，并及时与护师(士)沟通并根据护师(士)的特点和需要进行反馈、考核、评价，在评价基础上及时准确、恰当地修改教学计划，完成实习、培养大纲的要求，使护理教学取得最佳的效果。

3.2 CP教学法使教学标准化 避免了传统教学的不足 带教老师能依据路径对护师(士)进行入科到出科有系统、动态、连续、且有针对性的教育，是一种制订好的有时间依据的计划。带教老师知道何时该做哪些内容的讲解、示范、指导，哪些内容是难点、重点，对容易出问题的环节进行了强调，避免了传统教学缺乏预见性、系统性、内容不够全面或一次教学内容过多而护师(士)不能接受等现象。

3.3 临床教学路径能增加师生沟通 提高对教学方法的满意度 实施临床教学路径要求护师(士)和带教老师按临床教学路径完成各项实习计划，同时要及时评价是否达到预期目标。这就督使护师(士)和老师进行沟通与了解，使老师能进一步熟悉护师(士)的认知水平、思想状况和知识掌握程度，从而有针对性地开展临床教学，真正做到因材施教、有的放矢，也密切了师生关系，提高了护师(士)的积极性，主动性，从而激发护师(士)学习的兴趣，提高了教学质量和护师对临床带教的满意度。

3.4 CP教学法可以提高护师的动手能力 临床护理教学路径表能够循序渐进地培养护师的临床工作能力，带教老师根据教学路径让护师(士)从易到难，从基础到技能，结合培训、实习的层次，逐步进行教学内容的提升。确实，在临床培训的基础上进行护理技能强化训练使每位护师(士)动手能力得到了提高。

3.5 临床路径教学法培养了护师(士)的评判性思维能力和分析解决问题的能力 临床路径教学法规范了护理行为，培养了护师(士)防范意识。

3.6 护师(士)在工作中主动建立了为患者服务的意识 在临床路径式护理学习过程中，增强了质量意识、责任感[5]，培养了慎独精神。

总之，临床路径表的应用实现了带教活动的程序化和标准化，不仅学生受益，而且老师受益，有利于提高带教质量和效率，减少教学资源的浪费[6]。在培训过程中即把临床路径引入学生的观念中，把规范化的操作、节省资源的意识始终贯穿于教学当中，取得了较好的教学、培训成效。使临床医师和护师(士)操作更加规范，流程更加熟悉，调动了积极性，医护人员更愿意参与其中。在国内也有类似报道，例如运用于泌尿外科、妇产科、骨科均有研究记录，且均取得了较好的成效[6、7]。临床路径带教模式是一种对各个单一病种给予规范的管理方法，通过对病种制定详细的流程，规范的细化管理，使得这一病种的规范处理形式广泛开展。

当然，临床路径带教模式也有其不足之处：(1)病种的局限，以及变异病种多。应努力建立起更广泛庞大的体系，争取将疑难、复杂病种也纳入其中；(2)医疗条件的局限性，使实施路径的质量得不到完全的保证，难以尽善尽美。在路径表实施中，还存在需要改进的方面，如病人的个体差异与程式化之间的矛盾如何解决，个别医护人员适应性不强，不能按时、按质完成培养目标。还有个别带教老师不适应新的带教方案，不能严格按照路径表进行带教。这些问题都影响路径式教学法的更好实施。但路径式教学法已显示出它的优越性和科学性，通过在临床培训的过程中，逐步完善和改进路径式教学法，将会促进这一方法的日臻完善。

1 戴晓天， 杨和平，胡建林．呼吸内科临床实习带教体会[J].医学教育研究，2002，15(1)：40-41．

2 Mueller BA，Simon Ms，Oeapen D，et a1．Childbearing and survival after breast carcinoma in young woman[J]. Cancer，2003，98：1131.

3 戴晓天，齐德广，杨和平，等.临床路径式教学法在呼吸内科教学查房中的应用[J].西北医学教育，2004，12(5)：438-440.

4 戴晓天，齐德广，杨和平，等．引入临床路径理念 增强临床教学效果[J].西北医学教育，2004，12(5)：436-438.

5 田霞.临床路径护理管理实践 [J]. 中国误诊学杂志，2011,11(32):8008-8009.

6 陈纲，胡卫平. 临床路径式教学法在妇产科临床教学中的应用[J]. 医学教育探索，2010，9(9)：1224.

7 邹莉丹，唐永利.应用临床路径指导骨科临床实习效果评价[J].重庆医学，2012，41(24)：2552.

·本文编校 朱 毅·

2013-11-12)

△2013年徐州市科技情报课题

①徐州市儿童医院 徐州市 221006