王保和从肝藏血主疏泄论治高血压病的经验

郑偕扣 徐强

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

指导：王保和

王保和从肝藏血主疏泄论治高血压病的经验

郑偕扣 徐强

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

指导：王保和

高血压病是临床常见病、多发病，易合并重要脏器病变，严重者威胁生命。中医药对高血压病的治疗疗效明确。而中医对高血压病的认识与中医师的理论知识和临床经验分不开。王保和主任医师从传统中医理论“肝藏血主疏泄”出发，解析肝藏血和主疏泄涵义，分析肝藏血和主疏泄失常所致高血压病中医证型的异同，从而结合证型差异进行辨证论治。

高血压 中医病机 中医药疗法

高血压病是一个慢性疾病过程，临床多伴见心、脑、肾、眼底等器官病变，是我国常见病、多发病。高血压病的多发性与工作压力、过食肥甘、缺乏规律锻炼等有关。中医对高血压病所引起的头痛、眩晕等病因病机的认识早在《黄帝内经》中就有论述，如《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”。而中医对高血压病治法得益于清代王旭高《西溪书屋夜话录》中治肝三十法，其中治肝风分为七法（熄风和阳、熄风潜阳、培土宁风、养肝、暖土以御寒风、平肝、搜肝等），而治肝火分为六法（清肝、泻肝、清金制木、泻子、补母、化肝等）。因此在《中药新药临床研究指导原则》[1]中高血压病中医分型为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚等四型，与肝异常密切相关，这也是目前中药新药治疗高血压病临床研究主要依据。而导师王保和主任医师结合中医理论和临床经验认为肝藏血、主疏泄是分析高血压病病因病机的基础。

1 肝藏血主疏泄涵义

《素问·五脏生成》曰：“人卧血归于肝，肝受血而能视。”唐·王冰注释说：“肝藏血，心行之。人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏。何者?肝主血海也。”从而有了“肝藏血”之说。后世医家不断继承和发挥，目前所谓肝藏血，是指肝有贮藏血液、调节血量及防止出血的功能。王师认为肝藏血是指肝有贮藏血液在“肝和脉”里，调节血量分配以及防止出血的功能，其中加入“脉”一说，一方面是因为“脉为血之府”，同时《济生方崩漏论治》谓“肝为血之库府”，另一方面是因为防止出血的功能是依托“脉”来体现的，故考虑肝藏血功能体现在肝藏血和脉藏血。

肝主疏泄，《内经》虽然没有提出，但从条文中可以体会出肝主疏泄的功能。《素问·五常政大论》云：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣”。《素问·藏气法时论》“土得木而达”。五行中肝属木，木的特性是通达，疏泄。所以主疏泄是肝的主要功能之一，而最早直接提出“肝主疏泄”是在《格致余论·阳有余阴不足论》中：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。因而后世医家临床发挥、总结，确定了“肝主疏泄”功能，目前认为其包括调畅气机、促进全身气血水液运行、促进脾胃消化、分泌胆汁和调畅情志等作用。

目前我们认为肝藏血是血液储藏在“血府”（肝和脉）里，以化生和涵养肝血、气（《素问·六节藏象论》“肝者，罢极之本……以生血气”），而运化气血、调节血量是依靠肝主疏泄功能来畅达全身气机，“气为血之帅”，将“血府”里血输布调节，从而分配到全身以供给生命活动所需。肝藏血和主疏泄是互因互用。

2 高血压与肝藏血主疏泄相关性

高血压可归属于中医学“眩晕”、“头痛”等范畴。《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”。朱丹溪曰：“无痰不作眩”。可见古人认为眩晕、头痛的病因病机与五脏中的肝关系密切，也与病理产物“痰”相关。从高血压患者常见症状头痛、头晕、面红、情绪异常、失眠、胁胀、纳差、大便干、舌边暗或瘀斑、脉弦滑等等，结合年龄、体型等等考虑高血压病的中医病机与“肝”功能失常密切相关。

肝主要功能肝藏血和主疏泄，生理特性是喜条达而主升发，若肝藏血异常和主疏泄失常就会出现喜条达和升发失常，从而可能有肝失藏血和主疏泄太过、不及之分。对于疏泄太过（肝气有余，功能亢进）和疏泄不及（肝气郁结，生机被阻）容易理解，临床发挥较多，但对于藏血异常临床分析和解释不易，王师体会：藏血是阴，疏泄是阳，“体阴用阳”，而异常时就会出现阴阳失衡：阴虚阳亢、阴阳两虚（少见）、阴盛阳微（痰湿壅盛）、阴盛阳亢（肝火上炎）；而另一个特殊证型是肝气郁结，一般认为仅是肝疏泄异常，病情轻未伤及阴，但病情日久不愈，肝疏泄失常影响脾胃的消化功能，也会伤及阴阳，导致藏血失常。因此我们认为肝病往往先涉及其“阳”、“用”，后伤及其“阴”、“体”。

2.1 肝疏泄失常肝火上炎者：王师观察发现年轻患高血压者日见增多，与过食肥甘、工作压力大、缺乏运动等导致肝疏泄失常有关。患者多见头胀痛、头晕、颈部不适、面红耳赤，伴见体型壮硕、情绪激动、易动怒、失眠、口中异味、脉弦滑，脉体大等等，王师考虑患者平素不节制饮食，肥甘厚腻，即“饮入于胃，脾气散精”，而脾气散精功能依赖于肝疏泄功能，年轻人肝疏泄功能正常，大量饮食入胃，使肝疏泄亢奋，从而过多的精微物质储存在体内，肝藏血过甚，出现阴盛，故在肝疏泄失常出现肝阳上亢时，血随气行，上壅于清窍，而见头胀痛、面红耳赤，甚至目赤等等，均隶属于肝阳上亢等证型，此时王师考虑给予平肝潜阳、引血下行为主，加用调畅气机。临床给予三草芍甘汤加减（龙胆草、夏枯草、益母草、栀子、丹皮、甘草）。

肝气郁结者：患者头隐痛、头晕，而体型中等，肤色发暗，性格内向，饮食正常或减少，胸、胁、腹胀满，大便不调等等。王师认为此类患者肝疏泄不及，肝气郁滞，脾气散精失常，饮食不能很好化生为精微物质（肝藏血不足），清阳不升，故见头晕、头隐痛，而肝气郁滞出现纳差，胸、胁、腹胀，便溏，舌淡，脉弦等等。此类给予疏肝理气为主，养血柔肝为辅，临床给予柴胡疏肝散加减（柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、芍药、炙甘草）。王师尤其喜欢加用川芎、葛根配对使用。川芎者《本草汇言》：“血中气药”，葛根者《本草纲目》：“散郁火”。两者合用王师认为具有升发、疏肝、活血、调节气机之功，从而调节肝藏血、主疏泄功能，起到升清降浊作用。

2.2 肝藏血失常肝藏血不足者：头痛、头晕、失眠，形体偏瘦，性格急躁，易怒，伴见腰膝酸软，多梦，女子月经多、色红、经期延长，舌淡苔黄，脉细弦。王师认为患者多见先天不足，或后天脾胃生化失常，致肝血亏虚，肝藏血不足故见头痛、头晕，血不养神，故失眠、多梦，阴不制阳，疏泄失常，出现阴虚阳亢症状：急躁、易怒，女子月经过多、经期延长。主以平肝潜阳为主，临床给予天麻钩藤饮加减（天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、枸杞子、旱莲草、菟丝子）。王师认为此类患者单纯补肝血不足，不易取佳效，临床治疗以阴阳并调，平补肝血，调节疏泄失常，引火归元为原则。

肝藏血过甚者：头痛、头昏沉，伴见体型偏胖，咽部不适，纳差，胸胁腹胀满，女子月经过少、色暗、不孕，舌暗、苔白腻，脉弦滑。王师考虑肝藏血过甚，而肝疏泄不及，气机不畅，致精微物质不能在“肝和脉”中正常化生，日久内聚，成痰成湿，清阳不升，浊阴不降，故见头痛、头昏沉，肝疏泄不畅故咽部不适、胸胁腹胀满，因精微物质化生异常，精血同源，致血海不充，因而月经过少，甚至不孕。半夏白术天麻汤加减（半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、砂仁、竹茹、枳壳、厚朴、石菖蒲、郁金），王师常用菖蒲、郁金配对使用，认为两药配合具有疏肝解郁、调畅气机、开窍醒神作用。临床观察对于长期精神紧张，思虑过度，导致气机不畅、气滞血郁等证尤有效果。

3 结语

高血压病是一个多因素的疾病，早期治疗可以延缓高血压心脑肾等重要脏器并发症出现。结合传统中医理论，阐述中医病因病机，选择针对性治疗，可以延缓高血压的出现。王师认为肝藏血主疏泄可以很好的阐述高血压病相关的病机，肝藏血主疏泄是对阴阳、体用结合辨证分析，肝藏血失常会出现疏泄异常，反之一样存在因果关系。两者现代科学内涵研究较多的是主疏泄方面的问题；对于肝藏血，可能因为是疾病本质所在，研究手段和观察角度有一定的难度。目前课题组正在进行相关研究，以期进一步揭示高血压病肝藏血和主疏泄的现代科学内涵。

[1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）.北京：中国医药科技出版社，2002：73

R259.441

A

1672-397X（2014）10-0024-02

郑偕扣（1980-），博士，主治医师，主要从事中西医结合治疗心血管疾病临床和科研工作。zhengxk_1980@ 163.com

2014-06-20

编辑：傅如海

国家重点基础研究发展计划（973计划）基金项目（201lCB505104）