以严格的考核制度保障住院医师规范化培训质量△

佘宛达 季国忠

住院医师规范化培训是毕业后医学继续教育的重要组成部分，如何对住院医师进行客观有效的培训考核评估，一直是医院医学教育探究的问题。

我院坚持加强对住院医师的培训考核力度，根据“知识宽、基本厚”的要求，注重医德培养，强调三基训练、三严管理等，“三基”即:基本理论、基本知识、基本技能，“三严”即:严格要求、严密组织、严谨作风，“三合理”即:合理检查、合理用药、合理治疗。施行先宽后专，循序渐进，加强临床实践。以理论联系实际为原则，不断探索考核模式和方法，严肃考核纪律，制定相关管理制度，规范考核形式，完善考核客观评分表，强化全过程监管，结合实际需求，严格按照培养标准实施培训考核工作，确保培训质量，逐渐形成一套行之有效的考核办法。

1 我院住院医师规范化培训考核情况

1.1 健全的组织机构 我院十分重视住院医师规范化培训工作，成立继续医学教育领导小组，分管副院长任组长，医务处主任任副组长，人事科、科教科、教学办、护理部、行风监察室等职能部门参与管理，办公室设在医务处。领导小组办公室负责组织住院医师培训阶段考核，他们是住院医师规范化培训顺利进行的保证，也是完成考核工作的重要条件［1］。

1.2 科学标准的考核形式 医学是一门非常严谨的学科，医学诊断、临床技能操作都是需要反复多次的精细操练才能达到标准。在培住院医师大部分为刚从医学院校毕业的学生，据不完全统计，实习期间，绝大多数人的各种临床操作训练不多于人均10次。加强新医师培训期间的教育，规范培养流程、加大专业技能考核力度，保障医疗质量和医疗安全，确保住院医师规范化培训质量，是规范化培训考核的重点和难点。住院医师基础知识、基本理论、基本技能培训对专业技能培养有促进作用。标准、严格的培训考核，能有效促进住院医师尽快掌握各项技能，快速成长为一名合格的专业临床医师。

1.2.1 日常考核。我院严格遵照原卫生部培训大纲和江苏省住院医师规范化培训实施办法，为不同专业方向、不同学历的住院医师制定具有针对性的培训计划。发放统一的《住院医师培训登记手册》，要求住院医师及时填写培训内容，记录日常工作和培训经历，详细记录所处理的病种病例数、操作培训及手术相关情况。(1)将医院基本理论、基本知识、基本技能培训考试列入日常考核中，加强对住院医师“三基三严三合理”培训考核的落实力度，加大对医疗文件书写规范的考核。在考核中明确:规范书写医疗文件是必须遵守和执行的“三基”、“三严”的重要内容。书写病历的过程是培养和提高住院医师诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。书写的质量反映了医师对基础理论和基本知识掌握的水平，反映了医师对核心制度的执行情况，也反映了医师对工作的严谨作风和敬业精神［2］。以考促学，促使住院医师努力钻研业务，尽快进入角色，强化基本功，增强医生的责任心和医疗安全风险意识的培养［3］。尽快达到规范化培训的要求和标准，提高医疗水平。培训签到及三基考试成绩由医务处确认盖章后一并记入培训手册。要求住院医师积极参加院内各类学术讲座、高层论坛，并规定最低学时数，科教科核发学分证书，记入日常考核内容。(2)充分利用好临床技能培训中心，为在培医师构建了一个无风险可调控的专科技能训练平台，保证在培医师完成培训标准所要求的病种病例数及操作训练，统一操作程序和规范，保障考核的严肃性、公平性。

1.2.2 出科考核。住院医师按照培训计划在各科室轮转培养，达到轮转时间后，经带教医师、科主任和医务处3 方签字确认，方可参加出科考核。出科考核是检验住院医师培训效果和培训质量的关键环节之一，评判标准是否恰当、执行考核是否严格都将影响培训质量。我院对照培训大纲，引入质量管理相关理念，强调预防系统控制和过程控制，要求住院医师争取第一次把事情做对并做到最好［4］。以医院质量管理的超严要求为目标，对住院医师进行考核。根据各专业特点安排理论考试、病历书写、体格检查和技能操作考试，医务处统一组织3 名本专业高年资主治医师及以上职称人员进行评判，参考临床考核评分表赋分，医务处、行风监察室在侧协助、监督、记录，结合住院医师本人日常医德医风情况、临床思维判断能力、临床实践操作能力、医患沟通技巧和科主任评语，形成最终出科考核分数，合格者方可进入下一科室轮转。如有1 项不通过，延长两周培训时间，直至达到规定标准为止。

1.2.3 年度考核。我院按照培训手册和培训大纲要求，每年4 月对参加培训的住院医师进行全面年度考核，考核分政治思想与职业道德、临床实践技能、专业理论知识、人际交流4 个方面。以临床实践技能考核为主，检查住院医师的培训质量，了解住院医师对本专业基本理论、基本知识、基本技能的掌握程度和实际工作能力，考核住院医师是否具有较强的临床分析和思维能力，检验住院医师独立处理相关学科常见病多发病的能力。(1)政治思想与职业道德考核，以及人际交流考核，均由医务处牵头，综合人事科、门诊部、护理部、行风监察室、科教科、教学办以及各轮转科主任意见，通过了解出勤记录、科室意见、病人回访意见等，形成评定结论。如有医疗事故、收受红包或其他严重违反职业道德的情况出现，则一票否决。(2)临床实践技能考核参照江苏省住院医师规范化培训临床技能考核办法，由住院医师规范化培训领导小组协调，组织3 名相关专业副高及以上职称人员成立考核小组，对照考核评分表打分。主要考察以下项目:一是接诊病人:包括接诊、询问病史、体格检查、病历书写、诊断及治疗方案等;二是基本技能操作:包括心肺复苏、腰穿胸穿、无菌操作、气管插管等;三是辅助检查读片和报告分析，通过笔试进行考核，主要包括放射读片、检验检查报告分析等。每个项目采用100 分制，80 分合格，如有1 项不达标即为不合格。(3)专业理论知识考核通过笔试进行，分两部分:从住院医师规范化培训考试题库中随机选题出卷，得分占理论考核的80%;住院医师本人当年参加的院三基考试成绩，占理论考核的20%。总成绩达到85 分为合格。

1.2.4 阶段考核。住院医师按照学历差别，满年限培训结束后，参加省卫生厅组织的住院医师一阶段、二阶段培训考核。考核内容以培训要求达到的目标为准，形式以理论笔试和临床技能考核为主。通过考试者，颁发培训合格证书。

1.3 考核结果的实际应用 我院将住院医师规范化培训考核以及其他各项重要考核，纳入医院人事制度管理:住院医师出科考核和年度考核结果按照权重进行汇总，结合日常考核表现，列为年底评优重要条件之一;未通过省卫生厅组织的阶段考试，不得参加职称晋升;院三基考试缺考3 次及以上者，或考试均分低于80 分者，不具备当年晋升资格。

1.4 从严考核的效果

1.4.1 医疗技术水平得到提升。严肃培训考核纪律、规范考核模式以来，我院医疗质量有了明显提高。通过加强培训考核力度，规范诊疗服务行为，在培住院医师的临床技能、病历书写和实际操作水平逐年增强，专业素养得以不断强化，理论基础更加扎实，基本技能更加熟练，临床思辨能力更加完善，保证了医院整体技术水平的提升，为医院的科研教学打下了良好的基础。

1.4.2 医院服务质量得到改善。实施全方位考核，重视医德医风规范建设和思想政治教育，使得住院医师的主动服务意识显著增强，能自觉规范执业行为，优化服务流程，规范服务态度，提高服务质量，使“以病人为中心”的理念得到更好的落实，患者满意度明显提升。

1.4.3 医师队伍结构不断优化。加强培训考核力度，住院医师的医学能力和专业素养得以不断强化，理论基础更加扎实，基本技能更加熟练，临床思维能力更加完善，学习热情和学习能力进一步提升。我院已有112 人顺利完成规范化培训全部内容，经考核达到了培训标准，顺利结业。通过规范化培训和自身努力，其中47 人取得硕士学位，31 人在读硕士研究生，1 人取得博士学位，6 人在读博士研究生，临床医师队伍层次和素质得到提高。

2 当前培训考核中存在的问题

2.1 培训实行一刀切 不够机动灵活 现行住院医师规范化培训中，基本按照住院医师的学制不同来确定第一阶段和第二阶段的培养时间［5］，虽在一定程度上体现了公平，但随着住院医师学历层次构成的变化，有些问题正在不断显现。在考核过程中发现，有些高学历的住院医师在培训时表现出的工作能力不强，一些基本的临床技能无法完全掌握，而却因为学历高，培训时间相对较短，得不到有效的临床训练，因而无法达到培训要求结业，难以胜任独立诊疗工作。

2.2 考核方法简单 过程欠规范 临床科研和诊疗工作的繁重，很大程度上影响了高年资临床医师对实习(住院)医师的带教培养。带教时间和精力不足，导致当前带教老师在执行带教计划时缺乏系统性，日常考核工作的随意性和盲目性增大。在培医师得不到有效的临床训练，医学诊疗和操作缺乏严谨的技术和理论指导。

2.3 考核结果的应用仍然不够 住院医师规范化培训的考核结果为医师在院的评优、职称晋升提供了参考依据，成为医师个人工作考核的重要部分。但医院管理部门对考核结果的统计分析运用显然不够。考核的目的是提高住院医师规范化培训质量，优化培训效果。对于考核结果的分析及其影响因素的探讨，是十分必要的。

3 建议和对策

3.1 依据现有制度 确立考核标准 将规范化培训考核引向深入，在全体医师中实行制度化、常态化、规范化考核。“三基三严三合理”是提高住院医师整体素质和医疗水平的重要途径。加强对医师“三基三严三合理”的培训考核落实力度，以考促学，促使其努力钻研业务，强化基本功，尽快达到规范化培训的要求和标准，提高医疗水平，保障医疗质量安全。

3.2 明确考核依据 制定考核规程 近年来学界提倡的循证医学(EBM)模式，很好地填补了领域内的空白。循证医学意为“遵循证据的医学”，又称实证医学。其核心思想是医疗决策(即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等)应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验［6］。证据是循证医学的基石，医学指南和操作规范是证据的代表。只有通过严谨的教学流程和严格的考核模式，使培训工作形成固定模式，临床诊疗和操作均遵照指南和规范进行，用证据说话，杜绝“经验主义”，才能保证医疗质量，达到规范化培训效果。

3.3 进一步加强对考核结果的应用 充分利用管理优势，对培训医师各项信息数据进行统计分析，结合各项考核结果，寻找更加合适的培训办法。通过引入持续质量改进(CQI)、全面质量管理(TQM)、循证医学(EBM)、临床路径(CP)、PDCA 等质量管理的理论与方法，加强人员培训，确保住院医师医疗质量理念的惯性和常态化，促进医疗质量的稳定［7］。针对培训标准和要求，按规划、执行、查核与行动来进行管理设计，制定适宜的培训目标;追踪培训全过程，看是否达到预期效果;通过检查找出需要改善的问题和原因，制定对策进行处理，将经验和教训制订成标准、形成制度，以提高规范化培训质量，减少培训过程中的不合理环节，促进培训品质持续改善。

1 冀涛.严格的阶段考核制度——住院医师规范化培训的必要环节［J］.继续医学教育，2009，2:3-5.

2 季国忠.对提高病历书写质量和加强质控措施的思考［A］.见:中国医院协会病案管理专业委员会第十九届学术会议论文集［C］.昆明，2010:61-63.

3 张昱，季国忠.电子病历的质量管理与展望［J］.江苏卫生事业管理，2011，2:1-3.

4 杨钢.零缺无陷:中国零缺陷管理首席专家杨钢省思录［M］.北京:北京大学出版社，2006:73-74.

5 白浩鸣.上海某三级医院住院医师规范化培训实施评价［D］.上海:复旦大学，2007:33.

6 杨克虎.循证医学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:3.

7 张鑫，张秀华，季国忠.科室质量管理在医院评审评价中的作用［J］.江苏卫生事业管理，2013，3:1-3.