总额预付制下公立医院医保费用控制策略

姚胜男,王筱慧,乔丽名,项耀钧

(第二军医大学长海医院，上海 200433)

总额预付制下公立医院医保费用控制策略

姚胜男,王筱慧,乔丽名,项耀钧*

(第二军医大学长海医院，上海 200433)

总额预付制的实施，使公立医院面临着医疗保险费用指标的压力，在政策导向下，医院必须在总额预算内精打细算。本文从医院角度出发，总结一系列医保费用控制策略，分析各方法的利弊，进而提出医保预付体制下医院应坚持以公益性质为核心、转变医院管理模式，依托信息化手段、实现过程控制，推进临床路径管理、实现单病种费用控制，从而形成医保费用控制常态长效机制。

总额预付；公立医院；医疗保险；费用控制；临床路径；单病种

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：451-452,484.

随着我国城镇职工基本医疗保险制度的不断完善，医疗保险患者比例不断增大，医保费用快速增长的现象越来越被重视。在保证医疗质量的前提下合理控制医疗费用的增长，成为我国医、政、保三方共同关注的焦点。

1 总额预付制实施背景

在我国医保改革初期，对医疗机构采取按服务项目偿付机制，这种支付方式下医务人员的收入与工作量及工作效益挂钩，容易导致医疗服务提供者利用信息优势诱导需求、提供过度服务，成为刺激医疗费用上升的最主要原因。因此，为控制医疗费用的不合理增长，对支付方式的改革势在必行[1]。

全国各地在医保支付方式上不断探索，通过借鉴国际医疗费用管理经验，部分地区开始实行总额预算支付制度(以下简称为“总额预付制”)，并取得了良好的费用控制效果[2]。

2 总额预付制下医院面临的挑战

总额预付制的实施将医保费用压力分担给了医院，医院必须在保证诊疗效果和服务质量的同时做好医保费用控制工作。医院通常采取以下四种方式缓解费用压力：规避费用风险，医保费用转嫁，提高总额申请，医院内部控制。

2.1规避费用风险总额预付制采取“结余奖励”、“超支不补”的政策，即在预付费用的限制下，医院的收入不会随服务项目的增加而增加，反而要为超支部分“买单”。这就使得医疗机构可能为了规避政策风险而缩减成本、削减服务，实际诊疗时容易以经济考虑为治疗导向，若实际费用超出预算，医院则以限制医保患者收治(尤其是重症患者)、治疗不足等手段缩紧费用开支，若实际费用尚未达到预算标准，则医院则会放松对医保费用的管控[3]。

2.2医保费用转嫁医保费用转嫁是指医师在诊疗过程中，为了使费用不超出医保管理部门规定的人均支付上限，而利用信息优势诱导医保患者采用医保目录范围外的自费药品，通过增加患者的自费开支将医保负担转嫁给患者。医疗机构为了防止因开具大处方导致均次费用超标，常常对大处方加以分解，针对住院患者则多次分解住院等，以此将超出费用转嫁到少量多次的医疗服务之中。

2.3提高总额申请由于总额预付制在国内仍处于探索阶段，尚未形成较为成熟和普遍认可的总额测算方法，医保管理部门主要利用医疗机构前几年实际发生的医保费用作为预算总额的基数，依据实际服务量等情况进行相应的调整，最终通过与各家医院协商确定预算总额。这种情况下，医院会和医保管理部门“讨价还价”，谋求争取最大化的预算总额。有些医院甚至为了提高未来几年总额预算的“基数”，出现“撑盘子”现象，即在允许的范围内提高医疗费用发生额。如果实际发生费用超标，医院为了减少垫付费用会想办法，以各种理由阐明超标的“合理性”，利用自身的信息优势为超标部分申请补偿金。

2.4医院内部控制内部控制主要是指医院内部通过完善激励机制合理管控医保费用。相比上述几种方式，医院内部费用控制是最有效而且最能保证公立医院公益性的方法[4]，也是医院建立费用控制长效机制的必要手段。医疗机构监管部门的信息系统逐步完善，以及绩效考核体系的逐步细化，使医院“钻空子”的空间越来越小，不合理的诊疗行为渐渐被杜绝，医保费用转嫁越来越难以实现，各医院也不再具有为超标费用“说情”的信息优势。医院在总额既定的情况下，开始着眼研究总额资金的医院内部分摊机制，通过完善绩效管理等手段减少不合理费用的发生，逐步建立行之有效的医保费用管理制度、质量评价和持续改进体系。

3 总额预付制下医院内部医保费用控制策略

3.1分科定额控制

3.1.1 意义 为合理完成医保各项指标要求，大多数医院主要采取医保费用分科定额控制管理。该方法主要是采用目标管理手段，在年初将费用指标分解到各个科室，并定期对指标完成情况进行考核，实施奖惩。分科定额控制可以提高全院人员参与费用控制的积极性，实现医保费用精细化管理。

3.1.2 难点及问题 分科定额控制尚缺乏合理的费用分摊机制，将总额费用指标合理分解到各个科室是医院管理者面临的难题。医院主要通过分析各科室前几年实际发生的医保金额，结合医院总额费用控制指标，测算各科室下一年度医保费用完成目标值。这种方法仅依据各科室往年费用发生情况进行费用预测及分摊，并未考虑患者的疾病构成，容易导致医师挑选医保患者[5]，诱导医保患者以自费身份住院，甚至在诊疗时因费用的限制而降低治疗质量。

3.2单病种质量控制及临床路径管理

3.2.1 意义 单病种质量控制是指通过对拟定单病种的诊疗过程、效果和费用等方面进行全面监管，以达到有效控制医疗费用的目的。临床路径管理则是通过对单病种诊疗过程进行干预，剔除诊疗过程中的不合理诊疗方式，形成一套标准化服务流程。单病种质量控制与临床路径管理相互制约，两者的结合将单病种患者的诊疗过程、服务质量与费用联系在一起，不仅可以合理降低服务成本，而且可以保证较高的治疗水平[6]。部分医院已开展单病种成本测算，以此作为该病种的最高限价，有效降低医疗费用[7]。

3.2.2 难点及问题 首先，临床路径使医师的行为受到制约容易产生抵触情绪，导致我国临床路径的发展较为缓慢。其次，由于进入路径的病种必须严格按照临床路径的诊治流程，而患者病情复杂多变，标准化的临床路径有时难以满足患者的治疗需求[8]，因此进入临床路径的病种过于局限且变异率较高。再次，由于单病种管理的研究在我国刚刚起步，单病种成本核算尚缺乏普遍公认的理论和方法体系。

3.3完善绩效考核评价体系

3.3.1 意义 政府规制政策的产生必然引起医师规避风险的行为变化[9]，医院管理部门若不及时管控将很有可能引发道德危机。因此，医院合理的绩效管理至关重要。总额预付制下，医院建立一套既能满足政府控费目标又能满足医院发展需要的绩效考核体系，是医院管理者亟需解决的难题。

3.3.2 现状 总额预付制实施前，我国医院管理方法大多照搬企业经营管理模式，而企业以盈利为目标的管理理念不能适应公立医院的非营利性质。目前，部分医院已将对医师的绩效考评与经济效益脱钩，转而重视对医师的工作效率和服务质量的评价。然而，各家医院的绩效管控措施五花八门，对其效果的研究和评价甚少，尚未形成一套具有说服力的绩效考核评价体系。

4 建 议

医院内部的管理措施是否能够顺应政府的政策导向是医院能否适应改革并在改革中发展的关键。鉴于此，针对医院内部医保费用控制提出建议。

4.1以公益性为核心转变医院管理理念国外研究表明，医院只有摒弃以往以“工作效益”为出发点的经营管理理念，转变为以工作质量为考核指标的绩效管理模式，才能实现医保费用的有效控制[10]。因此。医院管理者应从医保费用控制角度出发，建立一套科学、量化、适应医保政策需求的激励约束机制，以此作为医师行为的导向。

4.2完善信息平台建设实行费用过程监控完善的信息系统，可以对医保信息进行实时监控、及时反馈，并且可以通过信息软件拒绝医师开具的不合理处方，通过严格的过程控制调动全体医师控制费用的积极性。良好的信息平台可以为医院管理者提供全面的数据，使之能够通过科学地分析及时调整管理策略，实现精细化管理。

4.3推进临床路径管理实现单病种费用控制临床路径管理是通过各专业资深专家的严格讨论和一致认可而建立的标准化、专业化服务流程。临床路径剔除了不合理的诊疗因素，减少了患者不合理的费用开支，可以依据临床路径进行单病种成本核算方面的研究，并形成单病种费用分摊机制，从而弥补医保费用分科定额控制管理的不足。

综上，总额预付制下，医院应积极实现由粗放型管理向精细化管理转变，将管理目标由科室层面延伸到每一位医师，由只管结果向过程控制转变，由对所有病种一手抓向单病种质量管理转变，谋求实现医保总额既定条件下服务效率和服务质量最高的医疗服务模式，从而形成医保费用控制常态长效机制。

[1]SHI Ge, WU Tao, XU Wei-guo. A survey on the attitudes of doctors towards health insurance payment in the medical consortium[J]. Chinese Medical Journal 2011, 124(2):223-226.

[2]项耀钧, 乔丽名, 陈长虹. 某院实行医保总额预付制对医疗支出的影响[J]. 解放军医院管理杂志, 2012, 19(8):753-756.

[3]于 坤,曹建文. 医保费用控制政策对医院用药行为的影响[J]. 中国医院管理, 2004(8):19-21.

[4]冯 括. 定点医疗机构在总额预付制度下的医保费用控制[J]. 中国城乡企业卫生, 2012(3):11.

[5]Daifeng He, Jennifer M. Mellor.. Hospital volume responses to Medicare’s Outpatient Prospective Payment System: Evidence from Florida[J]. Journal of Health Economics 2012,31(5):730-743.

[6]韩 光. 按临床路径的单病种成本测算实施与研究[J]. 内蒙古中医药, 2013(11):65.

[7]田 平, 黄爱萍, 李 鹏, 等. 临床路径对单病种管理影响的Meta分析[J]. 中华医院管理杂志, 2012(2):122-125.

[8]赵希平, 余丽君. 临床路径的应用效果和存在的问题[J]. 中国医院管理, 2010, 30(2):31-32.

[9]Yan Y-H, Yang C-W, Fang S-C, Agency Problems of Global Budget System in Taiwan’s National Health Insurance[J/OL]. Health Policy(2014),http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2014.02.005.

[10]Straube,B M. The imperatives for change in the US health care payment and delivery systems are clear[J]. Advances in chronic kidney disease, 2008, 15(1):7-9.

(2013-12-20收稿 2014-03-10修回)

(本文编辑 张 卫)

MedicalInsuranceCostsControlStrategiesundertheTotalBudgetPaymentSysteminPublicHospitals

YAO Sheng-nan, WANG Xiao-hui, QIAO Li-ming, XIANG Yao-jun*

(Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433)

With the implementation of total budget payment system, public hospitals have to face the pressure of total health budget. So they have to be carefully reckoning the total budget. The article discussed a series of medical cost control strategy on the basis of analyzing the advantages and disadvantages of each method from the perspective of hospitals. Then it put forward that hospitals should change the management mode by regarding the public welfare as the core, and realize the process control relying on perfect information systems, and use the single-disease quality management to control heath care costs by promoting the clinical pathway.

total budget payment system; public hospital; medical insurance; cost control; clinical pathway; single-disease

姚胜男，女，硕士，实习助理员；电话：13671879291

项耀钧，电话：021-31161005

R 197.32

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1008-9985(2014)05-0451-03