Fluency覆膜支架在TIPS中的应用现状

鲍应军，顾俊鹏，任伟新

·综述General review·

Fluency覆膜支架在TIPS中的应用现状

鲍应军，顾俊鹏，任伟新

Fluency覆膜支架目前已广泛用于治疗门脉高压症中，其较裸支架的优势已得到广泛的认可，文章就Fluency覆膜支架在TIPS中的优势及其与同类支架存在问题作一综述，对覆膜支架有更进一步的认识，相信覆膜支架将会有更美好的发展。

覆膜支架；门脉高压症；TIPS

肝硬化门脉高压症（PHT）是指因病毒性肝炎或布-加综合征等各种原因造成门静脉压力增加（＞15 mmHg），门静脉系统血流受阻而导致侧支循环形成的一组临床综合征。肝硬化门脉高压症可导致食管-胃底静脉破裂出血、难治性腹水、肝性脑病、肝肾综合症等多种并发症。经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPS）具有创伤小、并发症少、安全等特点，是治疗PHT尤其是对伴有食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血患者的有效方法，临床疗效也得到了肯定［1］。TIPS目前已被广泛认为治疗PHT的重要方法之一。覆膜支架因其较裸支架有较高的中远期分流道畅通率而被广泛应用。随着覆膜支架在TIPS中的应用，PHT的临床有效率有了进一步的提高。

1 PHT的TIPS治疗

1.1 TIPS治疗PHT的优势

TIPS术有效地将门静脉血液分流至下腔静脉，明显降低了门静脉的压力，且可重复操作，对于TIPS术后再次出现PHT的患者，仍有再次手术解决的办法。TIPS尤其适用于肝硬化较严重的、肝功能较差属外科禁忌且内科治疗效果差的患者。一般认为，TIPS不作为PHT一线治疗方法。但近年来随着全段聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架在TIPS中的应用，TIPS的临床应用价值也越来越受到关注［2］。

1.2 覆膜支架在TIPS中的临床应用。

国内外的临床研究证实：自TIPS开展以来，裸支架成为重要分流工具，但却有较高的再狭窄率。Angeloni等［3］通过研究表明裸支架和覆膜支架行TIPS术后1年内分流道的通畅率分别为57.5%和76.3%。其再狭窄的机制较复杂，但主要是假性内膜的增生、胆汁向支架内的渗入，胆汁漏出可引起较轻的炎症反应，促进假性内膜过度增生，最终导致TIPS支架的中远期狭窄［4-6］。覆膜支架可以阻断胆汁漏入分流道，可延长分流道的开通率，为覆膜支架的广泛应用及改良提供了理论基础［7］。

2 Fluency覆膜支架在TIPS中的表现特征

2.1 Fluency覆膜支架有较高的分流道开通率

首先，从支架结构来看，Fluency覆膜支架为PTFE覆膜支架，两端为长2 mm的支架裸区，聚四氟乙烯摩擦系数极低，具有不粘性的力学性能，且其具有生理惰性，置入人体后无不良反应。经多年临床观察，PTFE具有组织相容性好，排异反应发生率低，无致癌作用及免疫变态反应等特点。这些特点都使其成为首选覆膜材料的重要依据［8］。目前国内外研究认为覆膜支架较裸支架有较高的分流道开通率，主要是因为覆膜支架大大减少了内膜的增生。另外，覆膜支架可减少胆汁向分流道内的渗入，降低了胆汁对内膜增生的刺激作用。Bari等［9］报道，应用覆膜支架后1年的支架开通率达80%～84%，PTFE覆膜支架可显著提高分流道的长期开通率。

2.2 Fluency覆膜支架在TIPS术后对血流动力学的影响

在TIPS术中，Fluency覆膜支架的置入难度较大，支架的长度及位置出现偏差，会影响门静脉及下腔静脉的血流。由于PTFE覆膜支架两端全为聚四氟乙烯覆膜，门静脉端的定位尤其重要［10］，如支架置入过长或过短，会严重影响门静脉入肝血流，势必影响肝脏对血氨的解毒能力，正常的肝脏组织供血也受到影响，会加重肝硬化门静脉高压患者肝功能的损害，增加TIPS术后肝性脑病的发生率［11-12］。在TIPS术中，覆膜支架的最理想释放位置应是门静脉左右支分叉处。一项关于肝动脉血流在覆膜支架组术后的随访数据显示：肝动脉血流速度高于裸支架组，这也可能是覆膜支架较裸支架的优势所在［13］。

2.3 Fluency覆膜支架TIPS术后再狭窄特点

在肝内分流道的选择中，PTFE覆膜支架不适宜于释放在曲度较大的分流道上，由于PTFE覆膜支架横向张力较裸支架大，在曲度较大的分流道上，如支架长度选择不当，极易形成肝静脉端或门静脉端的“盖帽”现象［14］。因此，覆膜支架术后的再狭窄中，支架两端的再狭窄较常见，尤以肝静脉端多见，这可能与支架释放时门静脉端优先释放的顺序有关。

2.4 Fluency覆膜支架对TIPS手术操作的影响

在TIPS操作中，腹腔出血是最严重的并发症，由于门静脉血流量大，且患者门脉压力较高，因此出血量也很大。有文献报道，初学者操作TIPS发生腹腔出血率为20%～30%，熟练掌握TIPS操作者发生率也有1%～2%［15］。而出血原因多为操作中误穿肝外门静脉所致［16］，在这种情况下，立刻置入覆膜支架就成为唯一可选的抢救方法，与常规TIPS操作不同的是，此时可先置入支架，再对支架进行球囊扩张，最终使支架紧贴门静脉壁。在建立分流道的同时也将门静脉的“破口”堵住。在一项关于改良式TIPS治疗门布-加综合征的研究中，7例患者有2例在术中出现部分造影剂外溢，给予补液等对症治疗及使用覆膜支架后造影剂无对比剂外溢，覆膜支架大大减少了因腹腔出血带来的危险性［17］。

2.5 Fluency覆膜支架对肝移植的影响

Fluency覆膜支架在肝脏移植前的TIPS术中起了非常重要的作用，由于支架外面PTFE覆膜的包裹，肝实质并未长入支架内，在肝脏移植的过程中容易取出，没有增加肝移植手术的难度。

3 覆膜支架的选择

支架内径的选择要根据门脉压力的降低程度、消化道出血的防治效果，尽量选用对肝脏血液灌注量影响小的规格［18］。新型膨体聚四氟乙烯覆膜支架Viatorr支架［19-21］，具有自膨功能，更好地与血管吻合，其一端为长2 cm的支架裸露部分，其余则为全段PTFE覆膜。Viattor支架的1年初次通畅率达80%～84%，经介入处理的再次通畅率可达98.1%～100%［22］。在支架释放过程中，裸支架一端位于门静脉内，覆膜部分位于肝静脉内，由于门静脉端为裸支架部分，对门静脉入肝血流影响较Fluency支架较小，肝功能的损害较小，但其内径则比较固定，不能任意扩张或减小其内径［23］。另外有一种可以自扩至6～7 mm并可以再用球囊扩张至8～10 mm的支架，但其还未上市［24］。由于目前Viatorr覆膜支架在我国尚无市售，目前，Fluency覆膜支架是现阶段国内常用的覆膜支架。

综上所述，Fluency覆膜支架在中远期开通率较裸支架有较大提高，但与Viatorr支架相比，仍存在影响入肝血流等不足。因其不能再经球囊扩张内径不能按需要增大，在应用上仍受到限制。国内曾成功采用Fluency覆膜支架与裸支架联合应用于TIPS术中，模仿类似于Viatorr支架的结构，利用裸支架延长覆膜支架远端，减少对门静脉血流的影响，但此术式对患者术后分流道的开通率是否较单纯覆膜支架高仍需进一步的研究。覆膜支架的结构及材质仍需要进一步的研究发展，为PHT患者提供更好的生活质量。

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The app lication of the Fluency covered stents in current clinical p ractice of TIPS

BAO Ying-jun，GU

Jun-peng，REN Wei-xin.Department of Interventional Radiology，First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urmqi830053，China

RENWei-xin，E-mail：rwx1030@163.com

The Fluency covered stents have been increasingly used for the treatment of portal hypertension.It has been widely recognized that the Fluency covered stent is superior to the bare stent in some respects.This article aims to make a comprehensive review concerning the superiority and the shortcom ings of the Fluency covered stents in order tomake a further understanding about the covered stents.It is believed that the covered stents will becomemore perfect in future.（J Intervent Radiol，2014，23：357-359）

covered stent；portal hypertension；TIPS

R543.5

A

1008-794X（2014）-04-0357-03

2013-08-11）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.022

830054乌鲁木齐新疆医科大学第一附属医院介入放射科

任伟新E-mail：rwx1031@163.com