国医大师朱良春幼年特发性关节炎辨治实录及经验撷菁

吴坚 蒋熙 姜丹 高想 朱建华 朱婉华 朱建平

（南通市中医院国医大师朱良春学术思想传承研究室，江苏南通 226001）

国医大师朱良春幼年特发性关节炎辨治实录及经验撷菁

吴坚 蒋熙 姜丹 高想 朱建华 朱婉华 朱建平

（南通市中医院国医大师朱良春学术思想传承研究室，江苏南通 226001）

幼年特发性关节炎在幼儿风湿病中较为常见，属于临床疑难疾病。朱良春教授认为，本病内因为禀赋不足，脾肾亏虚，或脾胃虚弱，腠理不固，再加之外在诱因如跌扑损伤、调摄失宜、风寒湿热等邪侵袭，致发热、关节肿痛等症，或饮食失节致腹泻等触发，气血运行不畅，进而气血痹阻，发为本病。本虚多为肾督亏虚、气虚、脾肾两虚。治法总以益肾蠲痹为主，发作期宜采用益肾健脾清利通络法，缓解期宜采用益肾蠲痹通络法调治，具体辨治视不同病情而异。治疗时宜注意慎用、少用有毒性和药性峻猛之药，要注意顾护脾胃，使用激素药治疗在减量过程中，要用一些温补肾阳药等。本病的调治需要早期治疗和坚持治疗，治疗过程中要辨病与辨证相结合，治标与治本相结合，方能取得较好疗效。

幼年特发性关节炎 中医药疗法 名医经验

幼年特发性关节炎是幼儿风湿病中较为常见的一种疾病。国医大师朱良春教授不仅对成年人风湿病临证经验丰富，在临诊过程中，对幼年风湿病也屡有涉及。现将朱良春教授对幼年特发性关节炎的辨治经验总结介绍如下。

1 验案分析

例1.崔某某，男，10岁。2010年1月18日初诊。

两膝关节疼痛半年，咳嗽两旬余。半年前感膝关节肿胀疼痛，无其他关节疼痛肿胀等症，“B超”检查示：右膝关节髌上囊积液，滑膜增厚。骶髂关节CT检查示：右侧髂骨囊变，扫及双侧髋臼关节面下骨质密度不均，双侧髋关节炎可能，L5隐裂。血HLAB27阳性。上海仁济医院诊断为幼年特发性关节炎（附着点相关性炎症型）。经益赛普、来氟米特、西替利嗪、怡美力、强的松等治疗，病情趋于稳定。20天前不慎感冒，见咳嗽，痰黄，膝关节时感疼痛，稍肿胀，二便正常，舌淡红、苔薄白，脉细弦。血沉5mm/h。辨属肾督亏虚，调摄失宜，寒湿痹阻，又风热袭肺，肺失宣降。治宜益肾壮督，蠲痹通络，佐以清肺化痰。处方：

穿山龙30g，补骨脂12g，鹿衔草15g，生熟地（各）12g，蜂房6g，青风藤12g，鸡血藤15g，乌梢蛇6g，金荞麦20g，生甘草3g。14剂，1日1剂，水煎服。

另服益肾蠲痹丸4g，1日3次。

2月1日二诊：查抗肺支原体IgM阳性，药后膝关节疼痛减轻，唯偶尔鼻咽部不适，鼻衄，痰黄不多，舌红、苔薄白，脉细。络脉渐利，气血渐畅，肺热未清，热伤窍络。前法治之，兼顾利窍。上方加金沸草12g、僵蚕8g，21剂。益肾蠲痹丸4g，1日3次，口服。

2月22日三诊：稍感两膝关节疼痛，不咳，痰不多，二便正常，舌淡红、苔薄白，脉细。症情平稳，益肾蠲痹法治之。处方：穿山龙30g，金荞麦20g，蜂房6g，僵蚕8g，乌梢蛇8g，鸡血藤20g，豨莶草15g，青风藤15g，金沸草12g，生甘草4g。21剂。

3月15日四诊：强的松10mg/d，药后症情稳定，无明显不适，舌淡红、苔薄白，脉细。前法加大益气补肾之力。上方加炙黄芪20g、甘杞子12g、仙灵脾8g。30剂。

4月12日五诊：CRP、血沉正常，症情稳定，喉间多痰，稍咳，左膝痠痛，苔薄，脉细弦。前法续治。处方：穿山龙30g，金荞麦15g，金沸草10g，蜂房10g，僵蚕6g，鸡血藤15g，炙黄芪15g，炙甘草6g。20剂。

5月17日六诊：血沉4mm/h，尿常规正常，X线提示左膝窝肿形成可能，与前片比较左膝关节腔积液基本消失，症情稳定，仍感左膝痠痛，稍咳，舌质红、苔薄白，脉细弦。从肾虚络痹论治，上方加生熟地（各）10g、生苡仁20g。14剂。

6月14日七诊：偶尔左膝发麻，余症尚可，舌偏红、苔薄，脉细。膝络不畅，守前法治之。处方：穿山龙20g，生熟地（各）15g，全当归8g，仙灵脾10g，蜂房6g，僵蚕6g，鸡血藤15g，青风藤15g，生黄芪20g，炙甘草4g。30剂。

7月19日至9月6日3次来诊，症情平稳，此前6月26日上海仁济医院查CRP、血沉、ACTH正常，Crtsl（皮质醇）224.4nmol/L，杀伤细胞NK10.2%。关节症状已不明显，纳可，便调，苔薄，脉细。复查血沉2mm/h。强的松2.5mg/d。基本以前方加减调治。

2011年3月14日十二诊：强的松已停用2月，症情稳定，目前无明显不适，舌淡红、苔薄，脉细。上方去浮小麦，加川石斛10g。30剂。

按：幼年特发性关节炎是指16岁以下儿童持续6周以上不明原因关节肿胀，属于临床疑难疾病，发病机制比较复杂。中医学虽然没有特发性关节炎的记载，而且有关儿科典籍《小儿药证直诀》、《幼科指南》、《幼科铁镜》、《幼科发挥》、《幼科切要》等书籍中均无类似疾病记载及治疗，但是从症状看本病多属“痹证”等病范畴，本病病证以热痹多见。病理性质初起以邪实为主，邪实多为风湿热瘀；基本病机为本虚外感时邪、风寒、湿热等邪，兼夹侵袭，痹阻关节、肌肉、经络而成。西医治疗分为改善症状的抗风湿（SMARDs）和控制疾病的抗风湿治疗。DMARDs主要包括NSAID、糖皮质激素等。DMARDs药物主要有甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等。目前西医多主张DMARDs与SMARDs联合用药，DMARDs起效时间较长，最短的也要2月。但是，用药时间长，会出现一定的副作用。该病发作期病机多责之于肾虚湿热痹阻或风湿热痹或寒湿痹阻。此例以膝关节疼痛为主症，先以西药治疗，症情好转。然仍存膝关节疼痛，就诊时又有咳嗽咯痰之症，辨属肾督亏虚，精血不足，寒湿痹阻关节，络脉不利，复又外邪袭肺，痰热内蕴，肺失宣降。治疗益肾壮督，蠲痹通络，清肺化痰。方以穿山龙活血舒筋，通经络，祛痰止咳；金荞麦清肺化痰止咳；青风藤、鸡血藤祛风湿，通经络；乌梢蛇、蜂房虫类搜剔通络消肿，善行走窜；生熟地益肾壮督，补益精血；补骨脂补肾助阳；鹿衔草补虚益肾，祛风除湿，强壮筋骨；甘草调和诸药。二诊络脉渐利，膝痛缓解，鼻咽部不适，鼻衄，痰黄不多为肺窍不利，加僵蚕、金沸草散风热、化痰利窍，鹿衔草也有止衄血作用，不需再加其他止血药；三诊CRP、血沉正常，症情稳定，喉间多痰，稍咳，左膝痠痛，以益肾蠲痹化痰法调治；六诊血沉4mm/h，检查左膝关节腔积液基本消失，湿浊渐去。此后治疗一直以益肾蠲痹法为主，适当调整。朱老指出临床注意在使用激素药减量时，可加仙灵脾、生地黄补肾阳，滋肾阴，减轻激素类副作用。坚持治疗，终于西药激素减量至停用而病情平稳。此患儿治疗主线益肾蠲痹，补气通络，基本守法调治，随证加减而收效。

例2.周某某，女，2.5岁。2010年7月26日初诊。

左膝关节肿胀2月余。2月前患儿有外伤史，此后出现左下肢跛行，渐见膝踝关节肿胀疼痛，左膝肤色微红，烘热，易出汗，便溏，1日2～3次，舌红、苔薄腻，脉细数。院外拟诊为幼年特发性关节炎，血沉偏快，MRI检查示左膝关节少量积液，曾用MTX、帕夫林治疗。拟从湿热痹证治之。处方：

穿山龙20g，赤白芍（各）12g，鸡血藤15g，生苡仁20g，蜂房6g，苏木12g，泽兰泻（各）12g，威灵仙12g，生黄芪20g，生白术15g，甘草3g。7剂，1日1剂，水煎服。

另服新癀片1片，1日3次。芙黄膏外用。

2010年8月9日二诊：膝踝关节疼痛肿胀较前减轻，左膝肤色微红，烘热感不显，舌质偏红、苔薄白。热势有挫，络脉渐利，治宜益肾清利通络。处方：穿山龙20g，桑寄生10g，赤白芍（各）12g，当归10g，生苡仁20g，露蜂房6g，苏木12g，泽兰泻（各）12g，威灵仙12g，生黄芪20g，秦艽8g，肿节风10g，生甘草3g。10剂。

2010年8月23日三诊：膝踝关节疼痛不显，肿胀明显消退，行走较利，舌质淡红、苔薄白。气血渐通，拟益肾健脾通络法调治，方用桑寄生10g、穿山龙15g、老鹳草10g、当归10g、生黄芪10g、生白术10g、豨莶草10g、仙灵脾10g、赤白芍（各）10g、生甘草4g。14剂，1日1剂，巩固治疗。

按：此例患儿有明显诱因，外伤所致。中医认为有跌扑损伤可致气血瘀阻，脉络不利，就诊时膝踝关节疼痛肿胀，左膝肤色微红，烘热，舌红、舌苔薄腻，脉细数，均乃湿热痹证之象。因湿性下趋，湿热胶结，痹阻脉络、关节，故见膝踝肿胀疼痛，治疗宜清利湿热，蠲痹通络。穿山龙性温能通，活血舒筋，祛风止疼，可用于各种痹症，寒热痹证均能使用。《陕西植药调查》载其“制疟，止疼，消肿”。赤白芍清热凉血养阴；鸡血藤养血通络；生苡仁健脾利水渗湿；蜂房搜剔通络消肿；苏木活血通络；泽兰泻活血利水；威灵仙祛风湿，通经络；生黄芪益气利水；生白术健脾化湿；甘草调和诸药。配合芙黄膏外敷关节，清热解毒消肿；新癀片清热解毒，消肿通络。二诊症情好转，热势减，湿邪去，络脉通。治疗仍然宗守前法，以益肾补气、利湿活血、清热通络法调治，桑寄生补肝肾，强腰膝，通经络；当归活血补血；威灵仙、秦艽祛风湿，通经络；肿节风清热解毒，通经络。三诊病情明显好转，考虑患儿先天不足，脾肾两虚，以益肾健脾通络法调治巩固。

2 辨治特色

2.1 病机总以虚实夹杂为主幼年特发性关节炎的病因病机较为特殊和复杂。《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”朱老认为此病发病，内因为禀赋不足，脾肾亏虚，或脾胃虚弱，腠理不固；再加之外在诱因如跌扑损伤，调摄失宜，风寒湿热等邪侵袭，致发热、关节肿痛等症，或饮食失节致腹泻等触发，气血运行不畅，进而气血痹阻而发病。小儿体质自有特别之处，多为纯阳之体，脾常不足，心肝有余，感受病邪，易于热化，形成热证，但亦可为寒证。钱乙认为小儿“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”。朱老指出此病发作期多虚实夹杂，以实为主。实邪多为风湿、湿热、血热、湿浊和瘀血，交阻关节、肌肉、络脉，表现为关节肿痛，皮色稍红，局部热感，以风湿热痹多见；本虚多为肾督亏虚、气虚、脾肾两虚；缓解期多肾督亏虚、气虚为主。

2.2 治法总以益肾蠲痹为主幼年特发性关节炎病机虽然复杂，但治疗大法，发作期宜益肾健脾清利通络法，缓解期宜益肾蠲痹通络法调治，具体辨治方法因人、因病情而异。朱老认为成年人痹证治疗，要以益肾蠲痹法为主，因为痹证，特别是顽痹，多虚，多痰，多瘀，治疗当益肾壮督，蠲痹通络。同样，幼年特发性关节炎为小儿痹证，也宜益肾蠲痹通络，但小儿脾常不足，临床注意要益肾健脾，用药如桑寄生、鹿衔草、川断、黄芪、白术、茯苓、苍术、生苡仁等。如关节肿胀，局部热感，皮红，或见红斑，发热恶寒，口干，舌红，苔黄腻，表现为风湿热痹，治宜益肾健脾，清利湿热，或加清热解毒之品，药如忍冬藤、葎草、秦艽、肿节风；活血用当归、赤芍；祛风湿、通经络用豨莶草、威灵仙、穿山龙、鸡血藤、青风藤；凉血用生地、丹皮；关节有积液，常用泽兰泻、白芥子。小儿生长旺盛或因为气虚无以摄津，表现为自汗、盗汗，加煅龙牡、浮小麦等。

2.3 临证宜注意的几点细节幼年特发性关节炎的治疗与成年人有所不同，要注意几点细节。一要注意慎用、少用毒性、药性峻猛之药，如制川草乌、制马钱子等。如果使用，要严格注意使用剂量，并观察用药反应。二要注意顾护脾胃，小儿脾胃娇嫩，又因用西药消炎止痛药和免疫抑制剂等都可伤及脾胃，故治疗宜护脾胃，可加用陈皮、白术、玉蝴蝶等。三要注意用药剂量，不宜过大。有时一剂药也可服2天，一煎分2次服。四是有一些患儿使用激素药治疗，在减量过程中要用一些温补肾阳药如仙灵脾、仙茅、生熟地、女贞子等。使用激素类药出现副作用，如阴虚火旺见面红、目赤、盗汗等症，常用知母、黄柏、枸杞子、丹皮、地骨皮等养阴清热。出现面部痤疮、口干、苔黄腻等湿热之象，加白花蛇舌草、土茯苓等清利湿热。

幼年特发性关节炎的调治需要早期治疗和坚持治疗，治疗过程中，既要观察症状、体征的变化，也要注意检查指标，如血沉、CRP、RF等的变化，辨病与辨证相结合，治标与治本相结合，方能取得较好疗效。

编辑：王沁凯

R259.932.1文献识别码A

1672-397X（2014）09-0001-03

吴坚（1963-），男，医学士，主任中医师，教授，擅长风湿病、脾胃病和其他内科疑难病的诊治。ntszyywj@163. com

2014-05-06