物质使用障碍治疗进展

贾东明

物质使用障碍治疗进展

贾东明

物质使用障碍(SUD)给个人及社会造成严重的医学、经济和其他问题。因此，进行生物和心理干预趋势的探索研究，对研究者、医生及患者都非常重要。以往治疗SUD，心理学干预研究占主导地位，如今，研究方向开始聚焦于生理学干预领域，其作为SUD有效的治疗措施前景巨大。本文回顾了对于SUD生理学和心理学治疗研究的一些进展，并且支持从研究向实践方面的转化，提出对于SUD的治疗策略需要更加坚实的整合。

物质使用障碍生理学干预心理学干预

物质使用障碍(Substance Use Disorder，SUD)是指使用精神活性物质导致的任何精神障碍。临床症状和综合征包括急性中毒、有害使用、成瘾综合征、戒断综合征、伴有谵妄的戒断状态、精神病性障碍、迟发的精神病性障碍及遗忘综合征。SUD会造成一系列的卫生保健、医疗和社会问题。据估计全球SUD总人数约三百万，其中酒精滥用的个体已经达到7%。造成SUD的因素，通常认为除了复杂的遗传学因素外，更多的应当关注其生物－心理－社会学本质。

19世纪六十年代初，美国医学协会提出了SUD这一概念，作为一种病因学解释的医学生物学模型。然而，从19世纪七十年代起，SUD干预策略偏向于诸如动机、条件作用、社会学习以及期望理论等行为解释方面，同时也提到了家族遗传因素的作用。

早期SUD主要以心理学治疗为主，随着侧重于边缘叶－中脑多巴胺能通路在SUD中的作用的生理学研究的逐渐增多，研究思路倾向于医学治疗联合心理学治疗作为未来物质滥用的发展方向。Anton RF等［1］进行了随机临床试验:使用药物(纳曲酮)/安慰剂联合或者单独进行认知行为干预(CBI)发现药物治疗联合行为干预效果较好。

1 生理学研究和干预

NMDA拮抗剂是治疗SUD最好的药物。NMDA受体参与药物成瘾的集体自适应过程。NMDA拮抗剂包括右美沙芬、金刚烷胺、美金刚、伊波加因、阿坎酸、拉莫三嗪等，大多数效果较好，但是有一些则因会引起不良反应而限制临床使用。因此，联合心理学干预，致力于减轻不良反应和药物耐受性会更可取。例如:纳曲酮能显著降低阿片使用率，然而顺应性较低限制了它的疗效，因此，侧重于药物顺应性和动机的联合治疗可能会更加有效。

1．1 阿片类成瘾阿片类成瘾的药物研究较为广泛，美沙酮和丁丙诺啡作为替代维持用药还是比较成功的。大量的研究证实:接受美沙酮治疗的患者，海洛因的使用量显著减少，同时犯罪行为和传染病的传播被制止。最近有一项由美国某监狱发起的美沙酮维持治疗的有效性研究:犯人在关押期间仅接受个体辅导，或者联用美沙酮，或者关押与释放期间都联用美沙酮，结果表明:犯人在关押与释放期间都进行个体辅导联用美沙酮，能显著降低海洛因依赖，这也为联合治疗模式提供了证据［3］。丁丙诺啡也可以减轻依赖和戒断症状。另一项阿片依赖的药理学治疗策略是阿片类毒品的正性强化作用进行阻断。纳曲酮是口服竞争性阿片受体拮抗剂，作用时间达72 h。如果患者下定决心摆脱毒品，并且遵循治疗，那么纳曲酮可以显著降低阿片的使用。

1．2 酒精成瘾常用药物是纳曲酮和双硫仑，服用双硫仑后，饮酒者会引起激烈的、不快的症状:呕吐、脸色潮红以及头痛。一项大型随机对照试验发现:双硫仑250 mg/d治疗后，饮酒天数减少［4］。苯二氮类也被用来治疗酒精成瘾，例如地西泮治疗酒精依赖，但是会继发药物成瘾。阿坎酸被证实有助于脱离酒精依赖。Mann K等［5］进行了一项大型随机的阿坎酸和安慰剂对照研究，发现阿坎酸具有较高的戒酒率。然而，在最近的纳曲酮和阿坎酸双盲对照研究中，只有单一使用纳曲酮的治疗组在戒酒中显示效果显著，Bouza C［6］等进行了一项阿坎酸研究的荟萃分析，发现了相似的结论。

1．3 可卡因成瘾多巴胺直接受体激动剂，如溴隐亭、马吲哚，哌醋甲酯等并没有证据证明在治疗可卡因依赖时比安慰剂更有效。然而，近期研究发现:间接受体激动剂西力格兰(B型单胺氧化酶抑制剂)10 mg/d降低了可卡因的正性强化作用。一项组合模型研究试验证实:多巴胺激动剂双硫仑对比传统的心理疗法治疗可卡因依赖更加有效。另一项药物学治疗策略是使用抗抑郁药－地昔帕明，能增加戒断率。GABA激动剂也被用于治疗可卡因依赖，患者在一项随机、安慰剂对照试验中，接受了GABA激动剂巴氯芬、噻加宾、托吡酯后均减少了可卡因使用［7］。Gastells X等［8］使用兴奋剂来治疗可卡因依赖，荟萃研究获得了不一样的结论，这项荟萃研究调查了马吲哚、右旋安非他命、哌醋甲酯、莫达非尼以及安非他酮的效果，尽管可卡因使用次数在大多数研究中降低了，但是这些药物对抑制心理依赖作用不明显，而且复发率较高，这项调查虽然没有做联合心理学治疗的研究，但是强调了在成瘾方面潜在的健康问题以及未能达到预期目标。可卡因疫苗在动物研究中看似成功，Kosten TR等［9］的临床试验正在进行，所获得的结果表明疫苗是安全有效的。

1．4 甲基苯丙胺成瘾已经被用于研究的药物包括安非他酮和莫达非尼，能够抑制甲基苯丙胺依赖复发。其他药物包括哌醋甲酯、洛贝林单独使用于甲基苯丙胺依赖也有适度疗效。这些药物能够缓解戒断症状，同时可以逐步减少甲基苯丙胺的使用量。然而，使用这些药物治疗不太可能脱离与戒断动机相关的心理学干预以及药物使用制度。

2 心理学研究和干预

SUD治疗的三个步骤:(1)脱毒，通常包括医学干预;(2)康复，包括/不包括医学干预;(3)后续辅导，医学干预较少。通过对患者现况和持续的风险/复发的评估，来决定每一阶段的治疗强度。简短酒精干预(BAIs)、认知行为干预、动机性访谈、12步建导、病患互助小组、家庭疗法、以及个体咨询都已经被证明是SUD有效的专业干预策略，同时要注意重视培养康复策略的依从性［10］。所以，尽管争议较大，但强制手段依然在干预中得到了实践的支持。最近，有学者指出自然恢复也是一个治疗可选项。

2．1 简短酒精干预BAIs流行的推动力是:从对抗否定到支持改变的重新定位以及个体会见。对康复机构和医院急诊的荟萃分析发现:BAIs能够降低患者的饮酒率。简短干预对校园醉酒以及醉酒驾驶也尤其有效［11］。动机性访谈和动机增强，也和BAIS一样有效，实施的重点是这些策略是先于干预进行，同时还可以加强治疗的依从性，可以和SUD药物干预治疗相结合。

2．2 认知行为干预认知行为干预通常包括认定情绪、人际控制、技能培训和认知行为应付策略。其基本理论假设是:SUD发展的基础是思维模式对环境提示/触发的响应。应变管理能力是一个应用于SUD非常成功的操作性条件作用策略，鼓励患者建立起对抗潜在复发(偶然性的)的心理应对能力。有研究者通过将社交网络附加在操作性条件作用和社会学习实践上来进行酒精戒断。然而，大多数研究认为行为干预的效果并不明显，SUD症状复发仍很普遍，医学和心理学联合治疗策略值得一试。

2．3 阅读疗法阅读疗法是一项低成本、简便有效的干预策略。Apodaca TR等［12］在对22项阅读疗法策略研究的回顾中，发现阅读疗法对于有酗酒问题或者濒临酗酒危险的SUD个体是有效的。研究者发现阅读疗法大大增加了治疗依从性和参与人数。监督性的阅读策略要比自助式阅读干预的康复效果更好。

2．412 步建导12步建导是适用于住院患者、门诊患者以及个体咨询者的12步自助计划的改编版本。12步建导的实现有一个很有力的证据基础:嗜酒者互诫协会(AA)的12步计划将其作为后续辅导的重点整合到个体康复之中。12步建导的一个亮点是:可以明确其是否是精神症状并需要医学干预。尽管有学者不承认嗜酒者互诫协会为专业的干预，但是AA还是得到了很多研究者的支持，很多患者长期参加嗜酒者互诫协会并且成功戒酒。AA和12步建导存在明显的相似处就是集体治疗中的社会互助支持因素、应对技能和再认知训练，以及涉及促进康复的心理学机制。

2．5 集体治疗集体治疗的优势除了与心理干预有关外，还与成本效益有关。集体治疗通过大量的治疗技巧，以戒瘾为目标，调动治疗者的主动性来减少危害。短期的集体治疗总体上要比长期的集体治疗效果差一些，因此需要外界其他组织的帮助。家庭疗法是集体治疗的特例，成瘾过程被认为是家庭组员内部功能障碍的反映，所以家庭内部治疗是有效的。O’Farrell TJ等［13］回顾了家庭治疗的文献后指出家庭疗法的3个主要目标:(1)要对SUD个体的家庭成员进行指导;(2)当个体拒绝帮助时，要鼓励和支持家庭成员的参与;(3)要指导家庭经历整个恢复期过程。应对技能疗法(CST)是家庭疗法中的一种，有利于降低消极情绪以及克服物质滥用［14］。

成瘾的心理－社会的本质是干预的重点。治疗社区(TC)是一个居住型的社会干预，对难以矫正的青年人和成年人有着坚实的经验基础。各项研究一致支持这一策略用于SUD高危个体的长期关怀治疗。治疗社区利用同级角色模型以及同级干预来创立社区(家系单位或同级组织)，对个体而言体遵守群体规范是个挑战，这些规范包括:应对技巧、人际交往技巧、以及自我激励以完成戒断。一些比较有名的治疗社区用12步疗法和长期安置辅导效果非常好。治疗社区干预成功的原因是可能和社区设置中的团队方法、多学科成员交叉有关［15］。这种复合的多学科探索对严重的SUD个体能够产生更积极的效果。

3 小结及展望

心理学干预的主要做法是运用经验来改善SUD患者的症状，而随着药物治疗的出现，特别是精神药理学研究者支持心理学干预，使用综合疗法，探索生物学和心理学联合干预，整合物质滥用干预以及改善治疗措施，成为研究者和临床医生努力的主要方向。

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