两种肺隔离装置在可疑困难气道患者中的应用

郭燕芬，韩超，刘倩，江文杰，顾达民，葛志军

（江苏大学附属宜兴医院麻醉科，江苏宜兴214200）

两种肺隔离装置在可疑困难气道患者中的应用

郭燕芬，韩超*，刘倩，江文杰，顾达民，葛志军

（江苏大学附属宜兴医院麻醉科，江苏宜兴214200）

目的：探讨可疑困难气道患者合适的肺隔离装置的选择。方法：选择行单肺通气的可疑困难气道患者30例，随机分为2组（每组15例），分别使用双腔支气管导管和支气管阻塞器行肺隔离术，观察插管定位成功率、插管时间；当插管失败则换用另一种肺隔离装置，记录插管成功情况和时间，若两种方法都失败则放弃单肺通气。术后拔管时通过纤支镜观察声带损伤情况。结果：双腔支气管导管组中有5例插管成功，平均用时（197±35）s，10例失败后改用支气管阻塞器成功8例，平均耗时（244±39）s，放弃2例；支气管阻塞器组插管成功11例，平均用时（232±41）s，4例改用双腔支气管导管成功1例，平均耗时（208±46）s，放弃3例。术后使用过双腔支气管导管的患者（19例）中发现15例出现声带损伤，发生率为78．9%，而未使用过双腔支气管导管的患者（11例）中仅有3例出现声带损伤，发生率为27．3%（P＜0．05）。结论：对于可疑困难气道患者，支气管阻塞器成功率高，并发症少，是行肺隔离的首选。

双腔支气管导管；支气管阻塞器；肺隔离术；单肺通气

胸科手术中常使用肺隔离技术以获得手术视野和提供单肺通气。双腔支气管导管和支气管阻塞器是施行肺隔离的主要装置，许多研究都证实两种方法各有优缺点［1］，但这些研究的研究对象没有针对特定人群，因而说服力不够。本研究选择需行左侧支气管插管或阻塞的可疑困难气道患者，分别使用上述两种不同的肺隔离装置，观察插管或封堵成功情况及术后声带损伤程度，探讨适合可疑困难气道患者单肺通气的肺隔离装置的选择。

1 对象与方法

1．1 病例

选择拟行左侧支气管插管或阻塞的胸科手术患者共30例，ASAⅠ～Ⅱ，术前评估中气道Mallampati分级为Ⅲ～Ⅳ级。其中，男23例，女7例，年龄18～77岁，体质量48～83 kg，食管癌根治术13例，肺癌根治术3例，胸腔镜下肺大泡切除术9例，胸腔镜下肺叶切除术5例。将患者随机分成双腔支气管导管组（双腔导管组）和支气管阻塞器组（阻塞器组），每组各15例。

1．2 方法

患者术前30 min肌注苯巴比妥钠0．1 g和阿托品0．5 mg。入室后常规监测血氧饱和度、血压、心率、心电图。全麻诱导予咪达唑仑0．06 mg／kg，丙泊酚1 mg／kg，维库溴铵0．15 mg／kg，芬太尼0．5 μg／kg。诱导后3 min由胸外麻醉经验丰富的麻醉医师行气管插管。双腔导管组均使用左侧双腔支气管导管（美国TFX公司），在直接喉镜直视下插入，通过声门后拔出管芯向左旋转90度，继续插入直至遇到轻微阻力，然后使用纤支镜调整至合适位置；阻塞器组使用国产支气管阻塞器（深圳维力公司），先插入8．0或8．5单腔气管导管，然后经过导管口置入纤支镜，在镜下插入阻塞器至左侧支气管，调整位置，将气囊充气后于隆突处看见左侧支气管内阻塞器气囊边缘的蓝色标志线且不形成突出的气囊疝时，退出纤支镜，固定支气管阻塞器。记录成功插管例数及插管时间（从置入喉镜时开始计时，当插管完成或失败放弃时终止）。如果按上述方法不能成功插管，则换用另一种肺隔离装置按操作规范再次插管，记录换插后成功例数及插管时间。若插管再次失败则放弃单肺通气，仅置入单腔气管导管。所有患者改变体位后，再次用纤支镜检查，确认支气管导管或阻塞器位置准确，保证肺隔离效果良好。手术过程中使用维库溴铵、芬太尼和七氟醚维持麻醉深度，术毕双腔导管组换单腔气管导管，阻塞器组拔除支气管阻塞器后均送胸外科ICU。当患者符合拔管指征时，使用纤支镜经气管导管口在拔管同时观察声带损伤情况。

1．3 统计分析

采用SPSS 12．0统计软件进行分析。计量资料均采用均数±标准差（¯±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料间的比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料（年龄、性别、体质量指数、单肺通气时间）均无明显差异（表1）。两组患者插管成功情况及插管时间见表2，使用支气管阻塞器所耗时间略长于使用双腔支气管导管，但差异无统计学意义（P＞0．05）。两组中各有2例使用两种肺隔离装置后失败。每组首次使用肺隔离装置时，阻塞器组（使用支气管阻塞器）插管成功率明显高于双腔支气管导管组（P＜0．05），而当第一种肺隔离装置失败换用另一种装置后，双腔导管组（使用支气管阻塞器）成功率也高于阻塞器组（使用双腔支气管导管），但差异无统计学意义（P＞0．05）。两组患者插管失败原因见表3。导管组失败多由于声门显露不佳或不能通过声门所致。两组患者纤支镜下声带损伤情况见表4。在所有使用过双腔支气管导管的患者（n＝19）中有15例出现声带损伤（包括声带水肿和出血），发生率为78．9%，明显高于未使用过双腔支气管导管患者的27．3%（3／11，χ2＝7．75，P＜0．05）。所有使用过支气管阻塞器的患者（25例）中出现声带损伤16例，发生率为64．0%，未使用过支气管阻塞器的患者（5例）中有3例出现声带受损，发生率60%，两者间差异无统计学意义（χ2＝0．03，P＞0．05）。

3 讨论

双腔支气管导管或支气管阻塞器是实现肺隔离的主要手段［2］。一般认为双腔支气管导管插管迅速，隔离效果好［3］，但对于困难气道和气管解剖变异的患者，常因其结构的固有缺陷而致隔离失败或气道损伤［4－5］；而支气管阻塞器插管相对容易，只需插入普通单腔气管导管，但肺萎陷速度稍慢，分泌物吸引清除效果较差，而且由于手术操作的影响，尤其在右侧支气管堵塞时易发生堵塞气囊的移位［6］。因而，在本研究中仅施行左侧支气管插管或阻塞，以避免可能的解剖异常对研究结果的影响。

目前临床上对这两种肺隔离装置的选择并无明确的、正式的使用指南。本研究针对术前评估气道Mallampati分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者，对比两组使用不同肺隔离装置插管成功率和声带损伤发生情况，探讨可疑困难气道患者肺隔离装置的选择。参与我们研究的麻醉医师均有丰富的胸外麻醉经验，所有成功插管时间在190～270 s，与国外报道相近［7］，不同装置之间并无明显差异，排除了麻醉医师技术因素对插管成功率的影响。研究中我们发现使用双腔支气管导管插管成功率低，失败后改用支气管阻塞器大多成功；而使用支气管阻塞器插管成功率高，失败后改用双腔支气管导管成功率并未升高。这个结果表明对于可疑困难气道患者支气管阻塞器是最佳选择，可以提高插管成功率。分析双腔支气管导管高失败率原因，绝大部分是声门显露不佳或不能通过声门，故我们认为术前评估气道分级Ⅲ～Ⅳ级的可疑困难气道患者客观存在解剖显露难题，这正是管径较粗、质地较硬的双腔支气管导管插管失败的主要原因。另外，我们对使用过两种不同装置后声带损伤的患者进行分析，虽然在曾使用支气管阻塞器者和未使用者都有较高的声带损伤发生率，但差异无统计学意义，考虑其高发率与困难气道相关；而曾使用过双腔支气管导管的患者明显高于未使用者，说明双腔支气管导管是引起声带损伤高发的主要原因。

综上所述，对于术前评估气道Mallampati分级为Ⅲ～Ⅳ级的可疑困难气道患者，使用支气管阻塞器插管成功率高，声带损伤并发症少，是行肺隔离的首选。

［1］ 曹春芳，沈江，周燕，等．支气管阻塞器在单肺通气中的应用［J］．江苏医药，2011，37（3）：347－348．

［2］ Campos JH，Reasoner DK，Moyers JR．Comparison of a modified double-lumen endotracheal tube with a singlelumen tube with enclosed bronchial blocker［J］．Anesth Analg，1996，83（6）：1268－1272．

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R616．5

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1671－7783（2014）06－0532－03

10．13312／j．issn．1671-7783．y140172

*：通讯作者，E-mail：hanchao422＠sina．com

2014－06－12 ［编辑］陈海林