冻结肩影像学研究进展

,, ,, ,,凌恒,,,

(1.解放军第324医院医学影像科，重庆 400020；2.第三军医大学基础部，重庆 400038)

临床上常把不明原因的肩关节疼痛和活动障碍诊断为“肩周炎”，然而，导致肩关节疼痛及活动障碍的疾病种类繁多，如 “肩袖损伤”、“关节盂唇损伤”等，每类疾患的治疗方法不尽相同，预后也具有较大差异，如果延误了肩痛患者的正确诊断和合理治疗，甚至把肩关节恶性肿瘤误诊为肩周炎，就会给肩痛患者造成不可弥补的损失[1]。而且，“肩周炎”较为准确的诊断称谓应该是冻结肩,目前，冻结肩的诊断只要是个临床诊断，随着影像检查技术的飞速发展，冻结肩的影像学诊断逐渐成为可能，本文就冻结肩的临床分期、影像学检查进展综述如下。

1 冻结肩临床分期

冻结肩的临床诊断主要根据病史和体格检查。病史隐匿性起病肩关节疼痛，尤其夜间痛明显。体格检查一般认为肩关节主动活动和被动活动均受限，受限方向主要是外旋大于外展大于内旋。临床分期根据症状演变，FS一般分为3期或4期。国内黄公怡[2]把FS分为3期：①急性期，又称冻结进行期，起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间疼痛剧烈，压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X线检查一般阴性。急性期可持续2～3周。②慢性期，又称冻结期，此时疼痛相对减轻，但压痛范围仍较广泛，关节功能受限发展到关节挛缩障碍，此时关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、向后腰结带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态。关节造影，关节腔内压力增高，容量减少至5～15 mL(正常人20～30 mL)，肩胛下肌下滑囊闭锁、不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱鞘充盈不全或闭锁。关节腔内粘连，肩盂下滑膜皱襞间隙闭锁，关节腔容积缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。本期可以持续数月甚至1年以上。③功能恢复期，盂肱关节腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐步恢复正常，在运动功能逐步恢复的过程中，肌肉的血供及神经营养功能得到改善，大多数患者肩关节功能可以恢复到正常或接近正常。

国外文献把FS可分4期[3]：第一期，起病0～3个月，主动及被动活动疼痛，肩关节前举、外展、内旋及外旋受限，在麻醉情况下检查肩关节活动范围正常或最少的损失，关节镜检查：弥漫性盂肱关节囊滑膜炎，主要位于前上部关节囊。病理改变：肥大增生、血管增生性滑膜炎、鲜有炎性细胞浸润、其下关节囊正常。第二期，“Freezing Stage”,即结冰期，病程3～9个月，伴有主动活动、被动活动时慢性疼痛，显著的前举、外展、内旋、外旋活动障碍，麻醉下检查肩活动范围和未麻醉清醒时一致，关节镜检查：弥漫性带蒂的滑膜炎，插入关节镜时，肩关节囊紧、坚韧感。病理改变：肥大增生，伴有周围血管及滑膜下瘢痕的肥大血管滑膜炎，在肩关节囊深层有纤维增生、瘢痕形成。第三期，“Frozen Stage”冻结期，病程9～15个月，疼痛减轻，肩关节活动明显受限，麻醉下检查肩活动范围和未麻醉清醒时一致，关节镜检查：没有血管增生，只有纤维增生的滑膜炎，关节囊增厚，关节腔容量减少。病理改变：不伴有肥大、血管增生的滑膜炎，深层关节囊有致密性瘢痕。第四期，“Thawing Phase”消融期或融化期，病程15～24个月，疼痛减轻，肩关节活动逐渐提高、逐步恢复。

2 冻结肩影像学检查

2.1 X线肩关节造影

X线肩关节造影是一种常用的检查方法，尤其在MRI肩关节造影出现前。Neviaser认为，当肩关节造影关节腔容量小于10 mL，腋隐窝消失时，可考虑冻结肩诊断。Shaffer等[4]认为肩关节腔容量减少是冻结肩重要特征，正常肩关节造影能够很好显示关节囊下方的袋状皱褶，并可以容纳18～18 mL液体，而冻结肩患者肩关节腔容量小于10 mL，且大多数低于5～6 mL。

2.2 超声检查

Homsi等[5]对17例FS患者(关节腔造影证实，对比剂量少于8 mL，腋囊闭塞，无外伤及手术史)、121例正常人及360例肩关节疼痛患者行超声检查，发现FS患者喙肱韧带增厚：FS喙肱韧带3 mm，无症状肩1.34 mm，疼痛肩1.39 mm。Lee等[6]对30例临床诊断及关节镜证实的FS、10例正常志愿者、100例临床疑诊肩袖损伤患者，灰度超声及彩色多普勒检查，发现26例冻结肩肩袖间隙低回声背景及血管增多、血供增加，3例冻结肩肩袖间隙低回声背景无血管增多、血供增加，1例FS超声检查正常，并认为超声因可以发现肩袖间隙的低回声血管化增多的软组织而成为冻结肩早期诊断的好方法。

2.3 同位素检查

Senocak等[7]研究，Tc-99m骨扫描发现21例患者中有9例(占43%)血管增多，而且患肩成骨活性增加达90%(19例)。Tc-99 m人类免疫球蛋白闪烁成像升高呈阳性占57%(12例)，阴性43%(9例)，21例患肩Tc-99m 人类免疫球蛋白闪烁成像浓聚，这个研究表明Tc-99m 人类免疫球蛋白闪烁成像升高和临床疼痛、功能评分高度相关，还表明Tc-99m 人类免疫球蛋白闪烁成像浓聚和冻结肩的炎症反应有关，有助于临床分期。Waldburger 等[8]前瞻性研究50冻结肩，分为创伤后组、神经性组及特发性组，同位素扫描96%病例放射性浓聚，而且特发性组波及肩周多个区域浓聚、不伴发同侧腕关节浓聚，神经性组和肩手综合征相关，伴有腕关节病变，创伤后组波及多部位和多区域，研究表明冻结肩可能是是神经营养不良性疾病。

2.4 红外热像检查

Jeracitano等[9]研用计算机辅助的热成像仪对11例冻结肩和17例正常肩行对照研究，表明冻结肩温度异常和患肩皮肤交感神经功能障碍有关。Vecchio等[10]用热成像仪检查28例单侧冻结肩患者和86例单肩肩袖肌腱炎患者，82%冻结肩出现皮肤温度分布异常，其中近3/4患者皮肤温度下降，然而肩袖肌腱炎患者皮肤没有一致的温度改变，其中正常占49%，下降占28%，上升23%，并认为热成像仪检查有助于冻结肩诊断。

2.5 磁共振检查

磁共振具有多序列、多参数、多方位成像及软组织分辨率高的特点，MRI可以显示关节及滑囊组织的信号及厚度改变。1995年，Emig等[11]通过MRI对10例FS患者及15例正常志愿者对比研究，提出MRI测量腋囊厚度超过4mm可以作为诊断FS的一个重要标准，而关节腔液体量、喙肱韧带厚度无明显差异、肩袖间隙对评估FS不起作用。1997年，Tamai等[12]对16例FS患者(18侧肩)、8例肩峰下撞击征患者、3例健康志愿者行磁共振动态增强扫描，FS关节囊增强系数(1.33±0.43),肩峰下滑囊增强系数(0.89±0.47)，这些值远大于肩峰下撞击征患者、健康志愿者，从而认为FS关节囊滑膜血供增加。2002年，Connel等[13]对24例FS、22例怀疑肩袖病变患者行磁共振增强检查，并认为肩袖间隙增强的纤维血管瘢痕组织、肱二头肌长头腱起点区软组织增厚、腋囊增厚是诊断FS重要的征象。2003年，Lee等[14]对16例FS患者(关节镜证实)、对照组11例进行磁共振肩关节造影检查，并认为肩关节囊增厚、腋囊充盈率下降可以诊断FS。2004年，Mengiardi 等[15]对22例FS患者与22例年龄、性别匹配的非FS行肩关节直接磁共振造影检查，却未发现腋囊增厚，而提出喙肱韧带增厚、肩袖间隙关节囊增厚、喙突下脂肪三角完全闭塞是诊断FS的重要征像。2005年，Lefevre-Colau 等[16]对26例FS、14例健康肩用磁共振增强扫描，测量腋囊厚度、肩袖间隙厚度，发现冠状位FS腋囊厚度(9.0±2.2)mm、健康肩(0.4±0.7)mm，矢状位RI厚度(8.4±2.8)mm、健康肩(0.6±0.8)mm，认为肩关节囊及滑膜增厚提示FS。2006年，Jung等[17]对14例FS、14例非FS行磁共振肩关节造影检查，并认为腋囊厚度大于3 mm(斜冠状位不压脂T2WI)提示FS，而肩袖间隙组织异常敏感性高特异性却低。2008年，Sofka等[18]对46例FS患者行常规MRI扫描发现常规MRI扫描可以诊断FS并分期。2009年，Kim等[19]对73例(47例正常，26例FS)磁共振肩关节造影,发现FS患者肩袖间隙的高度、间隙指数及深度与非FS相比均有明显差别，并认为用磁共振肩关节造影术前评价肩袖间隙的宽度是有价值的。2011年，Gokalp等[20]对12例13侧FS、9例对照组行磁共振增强扫描，并认为肩关节囊和滑膜增厚有利于FS诊断。2012年，Lee等[21]对40例FS、40例年龄及性别匹配的非FS行MRI检查发现FS喙肱韧带增厚、腋囊增厚，并认为喙肱韧带增厚与肩关节外旋、内旋受限有关，和外展及前举无关，而腋囊增厚和肩关节运动受限无关。因此，在冻结肩诸多影像检查中，磁共振检查逐步成为冻结肩诊断主要的影像检查方法。

3 展望

综上所述，磁共振逐步成为冻结肩最主要的检查方法。磁共振常规扫描，磁共振直接性肩关节造影，磁共振间接性肩关节造影，磁共振动态增强扫描在冻结肩文献均有报道，但是，如何把磁共振三维各向同性扫描、磁共振灌注成像、磁共振弥散成像等MRI成像新技术用于冻结肩诊断及疗效评价是今后进一步研究的方向。

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