经口入路寰枢椎脱位围手术期的护理干预

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(第三军医大学西南医院骨科，重庆 400038)

枢椎脱位是常见的上颈椎疾患，由于寰枢椎正对口咽后方，手术入路仅能通过经口方式来进行[1]。口腔为有菌环境，为Ⅱ类手术切口。因此，围手术期的护理尤其重要，我科对采用经口入路行寰枢椎脱位的患者进行围手术期的护理干预，取得了满意疗效，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2009年5月至2012年12月收治枢椎脱位患者14例，其中男9例，女5例，年龄11～59岁，平均43.7岁。外伤6例，畸形4例，结核2例，肿瘤1例，炎症1例，术前疼痛视觉模拟评分(Visual analog scale，VAS)为(6.2±1.2)分、日本骨科学会评分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)为(7.3±2.0)分。所有患者伴有不同程度的颈枕区疼痛，颈部活动受限，部分患者伴有不同程度的四肢感觉运动障碍。颈椎动力位片提示存在寰枢椎不稳或半脱位。

1.2 术前护理

1.2.1 口腔护理 由于手术为口腔入路，口咽部结构复杂，为有菌环境，属于Ⅱ类手术切口，术前了解有无鼻窦炎、牙龈炎、咽喉炎等口腔鼻腔疾患，如有相关疾病，需及时处理；进温凉软食，少食辛辣食品，禁止食粗糙食物，忌食烫食，避免损伤口腔黏膜。

1.2.2 心理护理 积极与患者沟通交流，耐心讲解手术前后的注意事项、术后可能出现的不适及减轻痛苦的方法，减少患者的心理顾虑，增强战胜疾病的勇气和信心，积极配合治疗。

1.2.3 术前训练 在护士的指导下循序渐进张口训练，使患者最大限度张大口腔，使口腔周围的肌肉松弛，防止术中长久撑开口腔导致下颌关节脱位及肌肉痉挛。指导并鼓励患者做深呼吸及吹气球、吹水泡训练，练习有效咳嗽：先深吸气，再连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，最后用力咳嗽，将痰液排出。行床上大小便训练以及训练病人学习用手势及写字交流，也可以使用面部表情表达不适感，以代替术后的发音困难。

1.3 术后护理

1.3.1 病情观察 严密监测生命体征，尤其是呼吸的情况，注意呼吸的频率、节律、深浅度，氧饱和度保持在95%以上，必要时接呼吸机辅助呼吸；严密观察有无呛咳、声音嘶哑，并与术前对比；重点预防脊髓创伤性水肿、血压增高、呼吸减慢等脊髓危象，发现异常及时报告医生[2]；观察四肢动度、感觉情况。

1.3.2 呼吸道与口腔护理 保持呼吸道通畅，吸痰是首要措施，掌握正确的吸痰方法：每次吸痰不超过15 s,密切观察血压、呼吸、氧饱和度，如有异常，立即停止吸痰。每日高频雾化吸入，雾化后行轴位翻身、拍背、排痰，每次吸痰时套管内加入2～3 mL雾化液，防止痰液粘稠不易吸出。气管导管口用生理盐水纱布覆盖，定时更换纱布。

1.3.3 预防术后并发症与功能锻炼 预防肺部感染，翻身时戴好颈托，勿使颈部过伸或旋转；指导患者每日饮水2 500～3 000 mL，必要时行膀胱冲洗，防止泌尿系统感染；避免发生压疮，协助患者翻身，及时发现颈部皮肤被颈托压伤，定时按摩受压部位；指导患者行床上双下肢锻炼，防止深静脉血栓形成。术后常规给予镇痛处理，如按压镇痛泵、肌内或静脉注射阿片类药物、口服非甾体抗炎药等，给予疼痛处理后0.5～1 h评估一次。诊疗时注意应用无痛技术，如无痛穿刺、无痛注射、无痛导尿等[3]。患者术后第1天开始进行床上四肢的功能锻炼，以增强肌力，术后3～4 d戴颈托床上坐起活动，逐渐床边活动，至自己行走，首次行走时间不超过15 min[4]，指导患者活动量由小到大，循序渐进。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件完成统计处理，术前、术后VAS、JOA评分数据采用配对t检验分析。P<0.05为差异具有显著统计学意义。

2 结果

14例患者术后寰枢椎复位满意，手术及护理后患者VAS、JOA分别为(2.2±1.1) 分、(12.4±2.0) 分，手术及护理前后两者具有统计学差异(P<0.05)，所有患者术中暴露良好，无颞下颌关节脱臼发生。13例患者术后均无并发症发生，预期出院，1例患者切口愈合不良，经多次换药愈合，患者对护理质量满意。

3 讨论

随着脊柱外科技术水平的不断提高，对寰枢椎脱位患者采用经口咽入路手术越来越多，全新的手术方式给护理工作带来新的挑战。由于经口咽入路手术术野显露困难，手术风险较大，术后并发症较严重，患者常存在心理问题。由于手术部位的特殊，风险大，经口腔入路术后影响进食和交流，患者常有恐惧、焦虑和担心手术不成功等，护士应细心地进行心理疏导，通过成功病例的讲解，有效缓解患者的恐惧心理。术中要求患者仰卧，颈部处于过伸位，为了最大限度地暴露椎体，需较长时间将口腔撑开，为适应术中的变化，要求患者术前进行张口训练及体位练习。通过术前张口训练，一方面给手术带来便利，方面手术医师的操作。另一方面减少术后患者的不适感。本组患者通过护理干预，明显缓解患者的疼痛，术后患者的VAS评分明显降低，为术后的恢复提供有力的支撑。

由于手术切口位于咽后壁，患者气管插管须待术后咽后壁切口愈合及咽喉部气管、黏膜水肿消失后才能拔除气管插管，因此，需要进行术前和术后的口腔护理。经口入路手术最易出现的术后并发症是经口的医源性感染[5]，通过本组病例的实践，本文认为保持咽后壁切口处清洁、干燥，做好饮食护理非常重要。术前应侧重于口腔黏膜屏障的保护，防止细菌和过于刺激的食物影响黏膜的屏障功能；术后应促进伤口愈合及损伤的黏膜恢复，可给予表皮生长因子加速黏膜的修复[6]。由于全麻鼻腔插管、手术操作等相关因素造成鼻咽喉、气管黏膜损伤，术后患者有可能感觉吞咽困难、颈部不适、咳嗽无力或不敢咳嗽，通过采取指导患者行深呼吸训练，翻身拍背、指导患者咳嗽、咳痰，有利于保持术后患者呼吸道的通畅，减少坠积性肺炎等并发症的发生；术后护理要严密观察病情变化，及时发现问题，及时处理。本组病例发现1例切口愈合不良，及时进行干预，最终愈合。因此，术前与术后早期护理干预是手术成功及提高疗效的重要环节之一。

[参考文献]

[1] Menendez JA,Wright NM.Techniques of posterior C1-C2 stabilization[J].Neurosurgery,2007,60(1 Supp1 1):S103-111.

[2] 胡玉梅，许艳春，吴秀容. 颈后路单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病的护理[J].护士进修杂志，2001,16(1):70-71.

[3] 尹芝华，高 征，唐红英 .骨科建立无痛病房对术后疼痛控制的效果评价[J].局解手术学杂志，2013，2(5):485-487.

[4] 郑敬梅.经口入路寰枢椎即时复位钢板内固定术的护理[J].南方护理学报，2004,11(2)：43-44.

[5] 尹庆水,刘景发,夏 虹,等.寰枢椎经口咽前路手术预防感染之经验[J].中华医院感染学杂志,2002,12(11):829-830.

[6] 刘 娟，梁海滨，梁 瑛.预防经口咽手术患者感染的对策[J].解放军护理杂志，2002,1(2):17-18.