超声引导下眼眶内异物穿刺定位的动物实验与临床应用

王啸澜 徐永根 张茂

超声引导下眼眶内异物穿刺定位的动物实验与临床应用

王啸澜 徐永根 张茂

目的 利用动物实验探讨超声引导下眼眶内异物定位与治疗用于临床的可行性。方法制作兔眼眶内金属异物模型，采用超声对眼眶异物进行检查，在超声引导下穿刺定位异物和用探针拨动异物，观察异物能被拨动确定异物在眼球壁外。并采用超声引导进行临床眼眶异物的穿刺定位诊治。结果11只兔（11眼）超声检查发现近眼球壁异物6眼，一般眼眶异物3眼，未检出眼眶异物2眼，与实际相符。其中近眼球壁异物6眼在超声引导下眼眶异物全被探及并被拨动，确定异物在眼球壁外。临床成功采用超声定位眼眶异物并取出。结论在眼眶内异物穿刺定位时使用超声检测能简便准确地判定异物与眼球壁的位置关系，临床应用效果良好。

眼眶内异物 超声 穿刺定位

眼眶异物在急诊创伤中很常见，常伴随眼部外伤而发生。常见的眶内异物有金属弹片、碎石、或木、竹碎片等，可引起局部肿胀疼痛，合并化脓性感染时，甚至引起眼眶蜂窝织炎。眼眶内植物性异物会引起慢性化脓性炎症，应尽早取出[1]，而眶内金属异物由于多被软组织包裹，加上眼眶深部的精细神经、血管和肌肉，较难摘出，且易造成手术损伤，是否摘出目前尚有争议[2]。当异物在眼球内时，可严重危害视力，包括异物对眼内结构的机械性破坏、化学毒性反应、诱发感染以及由此造成的后遗症，因此球内异物一般应尽早摘出[3]。但是当眼眶异物靠近眼球壁、CT或常规月超等检查无法鉴别异物眼球内或眼球外时，会给进一步诊疗带来困难，因此临床上迫切需要寻找更加有效的方法进行眼眶异物精确定位。近年来，超声检查在急诊创伤患者的快速病情评估与操作引导中已经得到应用并显现出很好的价值[4]。利用超声实时动态的优势，超声引导下穿刺定位已广泛应用于临床，如胸水定位穿刺、肝脏穿刺、腹部穿刺和神经阻滞等[5-6]，而在超声引导下对急诊眼眶内异物的穿刺定位报道尚不多。本研究通过制作兔眼眶内金属异物模型，使用超声对眼眶异物进行定位检查，并对超声引导下眼眶内异物穿刺定位的临床应用进行了实践，现将结果报道如下。

1 材料和方法

1.1 材料 实验动物：浙江大学动物中心提供的成年白兔11只，雌雄不限，体重3.5～4.1kg，每只兔子任选1只眼作为实验眼。主要器械：显微外科手术器械；长径为2mm的金属异物；5ml注射器及其针头作为探针，针尖应选稍钝；德国SIMENS公司SONOLINE G50型号超声诊断仪，10.0MHz线阵探头。

1.2 兔眼眶异物模型制备 予氯胺酮针（25mg/kg）联合氯丙嗪针（50mg/kg）肌肉注射，麻醉达成后取侧卧位，术者用剪刀剪除兔子眼眶周围体毛，用眼科剪作眼睑皮肤小切口，钝性逐层分离眼睑皮下、肌肉、筋膜直至巩膜外，用显微镊将备用的金属异物置于眼眶内或巩膜外，移去镊子后，纱布压迫止血并拭去血迹，不予缝合眼睑伤口。不放置异物作为对照。11眼中9眼置入异物（其中近眼球壁异物6眼，一般眼眶内异物3眼），2眼眼眶内未置入异物，按异物放置位置不同标记兔耳，并予记录。

1.3 兔眼眶异物的超声检查和穿刺定位 所有操作均由对有无眼眶异物及眼眶异物位置不知情的熟练超声检查者进行。将兔头转向一侧，待检眼朝上，涂耦合剂，检查者一手持探头轻置于眼睑上，探头与耦合剂轻轻接触，作纵横斜多个切面扫查，依次观察前房、晶状体、玻璃体、眼球壁及眼眶外组织等结构。扫查到异物后，另一手持探针在探头纵轴侧方进针，穿刺探针沿着超声声束纵轴方向进入组织，在超声仪上获得完整显像，调整方向，在超声引导下缓慢穿行，直至探针触及异物。如发现异物近眼球壁，放慢探针穿行速度，尝试缓慢拨动异物，观察异物能否被拨动及眼球壁有无明显移动，如异物能被拨动而眼球壁无明显移动，证实异物在眼球壁外，即为眼眶内异物。

1.4 临床应用方法 在告知患者眼眶穿刺定位可能会损伤眶内组织产生并发症，如血肿形成、眼球穿破、肌肉及视神经损伤等，取得患者知情同意后，予高频超声引导下眼眶异物的穿刺定位。超声诊断仪和探针与兔眼眶异物定位相同，操作过程也相仿，患者取仰卧位，球后麻醉达成后，微闭双眼，涂耦合剂，探头轻置于眼睑上，作纵横斜多个切面扫查，余步骤与兔眼眶异物定位一致。

2 结果

2.1 兔眼眼眶内异物超声检查结果 11眼中9眼眼眶强回声异物，其中近眼球壁异物6眼，一般眼眶内异物3眼，眼眶内无异物2眼，与实际相比完全符合。有眼眶内异物的9眼在超声引导下异物全被探及（图1），其中6眼为近眼球壁异物，尝试拨动异物时，发现异物能被拨动，而眼球壁未见明显移动，从而确定异物在眼球壁外面，而非眼球内部。

2.2 典型临床应用病例 患者男，35岁；建筑工人。因“混凝土爆炸致右眼红痛2h”急诊入院。查体：一般情况可，生命体征稳定，右眼视力0.6（不能矫正），眼睑轻度肿胀，结膜轻度充血，颞侧球结膜见2mm大小的结膜裂伤，伴结膜下血肿，角膜透明，前房积血，瞳孔圆，对光反射尚灵敏，其后结构窥视模糊；左眼视力1.2，角膜透明，前房深、清，眼底无殊。眼压：R13.0mmHg，L15.1mmHg。急诊CT检查诊断：右眼眶内异物（图2）。临床诊断：右眼眶内异物。因不能确定异物位于眼球壁内或眼球壁外，遂在超声引导下进行探针探查，探针探及异物，并能拨动异物，而眼球壁未见明显移动，从而确定异物在眼球壁外（图3），因异物较浅，沿探针作钝性分离组织，顺利将异物取出。

图1 兔眼超声检查图（A：细箭头示近眼球壁异物，粗箭头示探针；B：细箭头示近眼眶深处异物，粗箭头示探针）

图2 人眼眶内异物CT检查图

图3 人眼眶内异物超声检查图（A：超声下发现近眼球壁异物；B在超声定位下，探针接近异物，细箭头为异物、粗箭头为探针）

3 讨论

眼眶异物的定位诊断直接关系到手术方式的选择，对于成功摘出异物，保护眼球和视功能具有重要的作用，寻求更完善准确的检查方法一直是眼科学者关注的课题。在判断异物与眼球壁的关系时，CT、月超与常规X线片检查相比，具有明显的优越性[7]。由于CT检查是局部层面的密度成像，显示软组织和眼球壁，其分辨率远高于X线片。根据异物的密度和伪影，CT检查可大致确定其性质(金属、合金或低密度异物)，以及异物与眼球壁的关系（眼球内、眼球壁和眼球外），故眼眶CT检查是目前显示眶内高密度异物及其眶内并发症的最佳检查方法[8]。但CT对高密度异物常有明显的放大效应和部分容积效应，可能会影响眼球壁附近异物位置的判断。当CT不能明确异物位于眼球内或眼球外，需进一步行检眼镜检查时，由于前房积血、白内障等致屈光介质混浊，眼内容物和眼底无法窥清，无法鉴别异物在眼球内或眼球外，会给临床诊疗带来困扰。

尽管位于眼球壁外的异物是否需要手术摘除仍有争论，但当确定异物位于眼球壁外时，就可以选择从眼外摘出异物而不必干扰眼内结构，避免从眼内寻找异物时造成视网膜损伤和异物摘出困难。虽然超声检查对球后组织结构显示较差，判断异物是否穿出眼球壁的灵敏度尚不及X线片检查，但其误诊率却是最低的[7-8]。因此，当超声提示异物位于眼球壁外时，具有较高的可信度。超声有实时动态观测的优点，能在超声引导下对探测的目标进行准确的穿刺定位。本研究制作兔眼眶内金属异物模型，通过超声对眼眶异物的检查，检出了所有眶内异物，可能与本模型的眶内异物为金属且异物较大有关。同时，本研究在超声引导下对眼眶异物行穿刺定位，并用探针拨动近眼球壁异物，以异物能被拨动而眼球壁无明显移动确定异物在眼球壁外，均取得了成功。目前在临床应用中，已多次成功实施了超声引导下眼眶异物定位摘除手术。

本研究采用兔眼眶金属异物模型，在高频超声引导下对眼眶异物进行穿刺定位，作为一种尝试，为人眼眶异物诊疗提供参考。对上述典型病例的眼眶异物进行超声检查发现，患者异物较浅表且显影较好，予超声引导下行穿刺定位随后予以异物摘除，获得成功。但当异物太小或者异物在声学上与周围组织无法明显区分时，超声无法对眼眶异物进行准确定位。另外，眼眶穿刺定位可能会损伤眶内组织、产生并发症，临床应用中需加以注意，以免加重患眼的创伤。

总之，超声对眼眶异物穿刺定位无需附加任何标记或对比剂，能简便准确地判定异物与眼球壁的位置关系，可重复性强，安全无辐射，临床应用效果良好。

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Research on the puncture location guided by ultrasound in intraorbital foreign body

Objective The puncture location guided by ultrasound in animal's intraorbital foreign body，and applied to the clinical feasibility．MethodsMetallic foreign bodies were placed in rabbits'orbits,and were puncture located by ultrasound．ResultsForeign bodies scanned in 9 eyes of 11 rabbits,same as the actual．Intraorbital foreign bodies of 6 eyes among these 9 eyes,which beside the eyeball wall,puncture located and moved by guiding of ultrasound．Intraorbital foreign body of typical case,which beside the eyeball wall,puncture located by guiding of ultrasound successfully．ConclusionThe puncture location guided by ultrasound can be used in differentiation of intraorbital foreign bodies．

Intraorbital foreign body Ultrasound Puncture location

2013-09-09）

（本文编辑：欧阳卿）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科、浙江大学急救医学研究所（王啸澜、张茂，王啸澜系绍兴第二医院在职研究生）；绍兴市人民医院眼科（徐永根）

张茂，E-mail：zmhz@hotmail.com