腹腔镜子宫肌瘤剔除术两种缝合方式对血红蛋白水平的影响

曾文杰 杜炜杰 赵小峰

腹腔镜子宫肌瘤剔除术两种缝合方式对血红蛋白水平的影响

曾文杰 杜炜杰 赵小峰

子宫肌瘤是妇科最常见的子宫良性肿瘤[1]，目前临床上已普遍采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术进行治疗，但术中出血多少与术后血红蛋白（Hb）水平下降存在明显不一致性[2-5]，因此有学者推测术后创面的持续渗血是导致术后Hb下降的主要原因，认为采用合适的缝合方式能有效减少术后创面持续渗血[6]。为了进一步验证这一观点，笔者选取本科近年来采用单纯间断分层或全层缝合后+连续缝合方法患者的资料，与采用单纯间断分层或全层缝合方法患者的资料进行比较研究，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012-06—2013-10本科行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者共92例，排除严重全身性疾病，排除凝血功能障碍，所有患者术前Hb浓度均≥80g/L，且均为子宫体部肌瘤。所有患者术前均行阴道B超检查明确子宫肌瘤大小、数目及位置。行宫颈细胞学及人乳头瘤病毒（HPV）检查排除宫颈病变。对于有阴道不规则出血或内膜增厚或B超检查发现子宫内膜异常者，行子宫内膜活检术排除子宫内膜病变。将92例患者分为两组，A组46例，肌瘤剔除术后采用单纯间断分层或全层缝合方法；B组46例，肌瘤剔除术后采用单纯间断分层或全层缝合后+连续缝合方法。两组患者年龄、孕产次、BMI、最大肌瘤直径、肌瘤数量及位置等差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 手术方法 气管插管全麻达成后，常规消毒，留置导尿管，铺巾。经脐孔置入10mm套管针，建立CO2气腹，保持气腹压12mmHg，置入10mm腹腔镜，全面探查盆腹腔情况后根据子宫大小及肌瘤位置在左髂前上棘脐孔连线下1/3处置入10mm套管针作为第一操作孔，在相对应的右侧髂前上棘脐孔连线下1/3处置入5mm套管针作为第二操作孔。采用头低脚高位，探查肌瘤位置后在腹腔镜监视下用穿刺针沿耻骨联合上缘正中避开膀胱进针，穿透腹壁刺入子宫肌瘤周围肌层，回抽无回血后缓慢注入稀释至10ml的垂体后叶素6U，注射过程中注意血压及心率变化，注射后可见子宫体变苍白。确定肌瘤位置后在肌瘤表面最隆起的地方用钩剪剪开深达肌瘤包膜，切口走行方向视肌瘤位置而定，应尽量保证切口走向与缝合针垂直，于包膜内剔除瘤核。随后缝合子宫壁；B组采用缝针长度48mm的1-0薇乔线间断分层或全层缝合后再次连续缝合，连续缝合进针点位于间断缝合两针距之间。A组采用相同缝针及缝线行单纯间断分层或全层缝合。缝合结束后0.9%氯化钠溶液冲洗盆腹腔，见创面无明显渗血后，粉碎器粉碎肌瘤后经左下腹切口取出送病理检查。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间（切皮至腹壁皮肤缝合）、术中出血量、术后1d Hb下降幅度、术后病率（术后24h连续2次及以上间隔6h体温＞38℃）、术后住院时间及并发症等。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，测得计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况 A组2例因术后Hb下降输血，2例术后24h后有发热。B组无输血，1例术后24h发热。两组术中均无临近器官损伤、中转开腹，导尿管均在术后24h内拔除。术后随访3个月均无血肿形成、肌瘤复发等。

2.2 两组患者术中、术后情况比较 见表2。

表2 两组患者术中、术后情况比较

由表2可见，术后1d Hb下降幅度B组明显少于A组，而两组术中出血、手术时间、术后病率及术后住院时间的差异均无统计学意义。

3 讨论

腹腔镜子宫肌瘤剔除术已经在临床上广泛开展，然而手术出血仍然是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的主要问题。腹腔镜手术出血包括术中出血及术后出血。随着手术技巧的提高及各种药物的成熟使用，子宫肌瘤剔除术中出血已经得到有效解决。子宫肌壁的垂体后叶素注射能够显著收缩子宫及子宫血管使子宫发生缺血性改变，加上肌瘤同假包膜之间结构和血管分布的进一步了解[7]，通常肌瘤剔除过程中的出血仅仅几十ml，对Hb的影响微乎其微。已有研究提到腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术可以仅仅用低功率的单极电刀切开表面肌肉层，而不必使用高功率的电凝[7]。而我们的腹腔镜下子宫体部肌瘤剔除均未使用电凝，直接用钩剪剪开肌瘤表面肌层，然后行假包膜内的肌瘤剔除，术中出血也仅仅100ml左右。大多数报道的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中出血量在100ml左右[2-5]，因此腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术的术中出血已经不是手术的主要问题。

术后Hb下降是目前腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术面对的主要问题之一。已有多篇文献报道术中出血同术后Hb下降的明显不一致性。有文献报道了一组腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术中出血最多为250ml，然而术后Hb下降最高达36g/L，而且没有提示是否出血最多的患者是Hb下降最明显的患者[2]。考虑到子宫是血供丰富的肌性器官及腹腔镜下缝合的限制性，可以推测术后创面的持续渗血导致的腹腔内出血是引起术后Hb下降的主要原因。

如何减少腹腔镜术后创面的持续渗血目前研究不多。有研究提示针眼电凝止血能够减少术后Hb的下降，但电凝缝线4s以上即可导致缝线强度的明显下降[8]。而且广泛的电凝也会影响子宫创口的愈合，增加子宫破裂的风险[9-10]。术后药物的使用也可能可以减少术后Hb的下降，但是效果并不可靠。合适的缝合应该是减少术后创面持续渗血的主要手段。

腹腔镜下缝合是腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术的主要难点之一。已有多位学者研究了如何在腹腔镜肌瘤剔除术中进行简单有效的缝合[2，11]，近来也有免打结线的使用，可以避免打结的困难及部分拉线的困难[3]。然而大多数相关报道并不能获得良好地避免术后Hb下降的效果。对于子宫创面的缝合，通常使用的是间断缝合及连续缝合。Nezhat等[12]等认为，间断缝合在术中能有效的止血及使切口对合整齐从而完整修复子宫壁，而另一些学者认为连续缝合能使缝线保持适度的张力，能有效避免血肿形成，在降低术后Hb更有优势，但在子宫切口对合上略逊于间断缝合，且需要手术医师和助手的良好的配合[13]。在我们中心，通常腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术使用间断缝合技术，能够快速缝合切口减少子宫创面出血，而且切口可以获得良好的对合，然而一段时间的观察发现使用间断缝合的患者术后Hb下降无法达到理想程度，甚至部分患者需要输血。子宫血管的分布通常同子宫纵轴先垂直，但是肌瘤的存在及需要根据肌瘤位置来选择子宫切口，血管同切口线的关系比较复杂。间断缝合有利于同切口平行血管的闭合，但是同切口垂直的血管闭合会不尽理想。因此我们考虑在间断缝合的基础上再加一层连续缝合，以获得满意的止血效果。我们的研究证实相对于单纯间断缝合，间断加连续缝合能够明显减少术后Hb的下降。而且在间断缝合的基础上，子宫切口已经获得了良好的对合，切口也没有明显的张力，连续缝合是简单易行的，手术时间通常只有数分钟的延长。

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2014-01-17）

（本文编辑：沈昱平）

310014 杭州，浙江省人民医院妇科

赵小峰，E-mail：zjsrmyyfk@163.com