64排CT在急性胸痛诊断中的应用价值

黄锦钊，袁国奇，梁辉清，刘海明，陈肇平

（广东医学院附属陈星海医院CT室，广东 中山528415）

以急性胸痛为主诉的患者占急诊内科患者的5%～20%［1］，其中危及生命的高危胸痛疾病包括急性冠脉综合征（主要是急性心肌梗死）、主动脉夹层、肺动脉栓塞、张力性气胸，均具有时间依赖性，即诊断越早、治疗越及时，预后越好［2］。随着64排CT的临床应用，特别是其时间分辨力和空间分辨力的进一步提高，胸部增强扫描可一次完成对冠状动脉、主动脉和肺动脉的成像，并同时显示肺部、胸壁情况，是急性胸痛诊断中最好的检查方法。现总结我院2012年6月至2013年5月63例急性胸痛患者的64排CT胸部血管联合扫描资料，探讨其对急性胸痛的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组63例中，男34例，女29例；年龄35～86岁，平均（55±16）岁。患者多以急性胸痛、胸闷、气促就诊。全部患者根据临床资料均难以鉴别急性冠状动脉综合征、肺动脉栓塞和主动脉夹层，或倾向于其中1种或2种疾病。均无对比剂注射禁忌证。

1.2 仪器与方法 检查前患者心率最好控制在75次／min以下，并训练呼吸；检查前30 min舌下含服硝酸甘油10 mg。应用Philips Brilliance 64排（128层）CT行回顾性心电门控扫描。扫描范围从主动脉弓上2.0 c m至心脏膈面下1.0 c m。扫描参数：探测器64×0.625 mm，准直器宽度40 mm，螺距0.2～0.3，120 k V，350～500 mA，球管转速0.4 s／r，重建距阵512×512，重建FOV 320 mm×320 mm，层厚0.9 mm，重建层距0.45 mm。经肘静脉使用双筒注射器分三时相注入对比剂（优维显，370 mgI／mL）和生理盐水：第1时相以5.0 mL／s流率注射对比剂60 mL；第2时相以3.0 mL／s流率注射对比剂30 mL；第3时相以5.0 mL／s流率注射生理盐水30 mL。应用对比剂跟踪技术启动扫描，ROI设在降主动脉上方，触发阈值120 HU。

1.3 图像重建及评价 将图像数据传到Philips工作站EBW（软件版本 V4.5.5）行 MPR、CPR、MIP及VR。其中冠脉重建使用个性化的R－R时相重建，我院常规重建45%和75%时相，如果图像不满意，再行55%、65%或85%时相重建，选择适当的时间窗，尽可能减轻心脏运动和呼吸伪影，以获得最好的图像资料。所有图像由2位副主任医师评阅，包括血管的对比剂充盈程度、图像质量、血管病变等。对比剂充盈程度以增强扫描后血管内（主动脉远侧、主肺动脉）CT值≥200 HU为指标。冠状动脉质量评价参考文献［3－4］设为优、良、差3级：血管充盈良好，无伪影，血管内壁清晰为优；血管充盈量尚好，有少许伪影，但应用多种成像方法可以观察血管内壁及诊断血管狭窄程度者为良；对比剂充盈不好，有严重伪影，诊断困难者为差。

2 结果

2.1 图像评价 根据美国心脏病协会冠状动脉15段分析法［5］，本组共820段（理论值945段，其中125段由于管径太细未予评价）冠状动脉纳入分析范围，冠状动脉显影图像质量优占82.0%（672／820），良占12.9%（106／820），差占5.1%（42／820）。全部患者肺动脉和主动脉增强扫描后CT值≥200 HU，图像清晰（图1），均能达到诊断要求。

2.2 疾病分析 本组63例中，心血管源性胸痛50例，其中冠状动脉病变29例，受累冠脉43支，其中左主干7支，左前降支18支，回旋支8支，右冠状动脉10支（图2）；主动脉夹层11例（图3）；肺动脉栓塞8例（图4）；心包炎2例。非心血管源性胸痛7例，其中气胸3例，胸膜炎2例，肺部感染1例，食管疾病1例。6例未见异常。

3 讨论

临床医师对于急性胸痛患者的病因诊断，除了病史询问外，一般还需要行心电图、彩色多普勒血管检查、常规胸片和血清标志物检测，有的还需行心肌放射性核素显影及DSA［6］。心电图、心肌放射性核素显影及血清标志物对心肌梗死具有一定的特异性，但不能评价冠状动脉的狭窄程度。血清标志物肌钙蛋白常在心肌梗死后6 h才表现为阳性。彩色多普勒血管检查虽能诊断主动脉夹层，但不能立体显示夹层破口。MRI检查时间长，费用高，禁忌证多，急性病变检查不如CT方便。DSA检查虽然是胸部血管检查的金标准，但属于有创检查，并发症多，每次对比剂注射只能检查一只血管，不能兼顾其他血管，对于处于紧急状态下的急性胸痛患者时效性不佳，而且费用高。以上每种检查只能对一种疾病作出直接或间接诊断，且常需要行多项检查才能够确诊，以致延误治疗时间。CT具有较高的空间分辨力和时间分辨力，64排CT胸部血管联合检查，10 s左右即可完成扫描，一次性注入对比剂，同时使冠状动脉、主动脉和肺动脉成像，并显示肺部、纵隔结构，避免因多次检查和反复搬运患者而延误最佳治疗时间，节约医疗资源，减少诊治成本，减轻患者心肾负担，已广泛应用于急性胸痛的诊断中［7－8］。本组63例胸部血管联合检查图像清晰，冠状动脉成像质量优良率达94.9%（778／820），全部患者肺动脉和主动脉增强扫描后CT值≥200 HU，图像均能达到诊断要求。本组中，冠状动脉病变29例，受累冠脉43支，其中左主干7支，左前降支18支，回旋支8支，右冠状动脉10支，23支冠脉狭窄程度大于50%；MPR、CPR、VR可多方位显示主动脉管腔扩张及狭窄情况，确定是否有破裂口及其位置，观察夹层延续情况，本组发现11例主动脉夹层；MPR、CPR、VR可以多方位清晰显示肺动脉主干及4～5级分支情况，发现急性肺动脉栓塞8例；横断位及MPR图像可以很好显示肺部、纵隔及胸壁情况，发现心包炎2例，气胸3例，胸膜炎2例，肺部感染1例，食管疾病1例。

64排CT胸部血管联合检查，因为需要同时评价冠状动脉、主动脉和肺动脉，经静脉注入对比剂后，对比剂到肺动脉（约10 s）和主动脉（约20 s）的峰值时间不一样，而主动脉和冠状动脉的峰值时间比较相近，因此采用不同的强化方式同时兼顾肺动脉、主动脉、冠状动脉的对比剂充盈情况，是64排CT胸部血管联合检查的关键［9－11］。本组采用对比剂和生理盐水三时相注射法，第1时相以5.0 mL／s流率注射对比剂60 mL，第2时相以3.0 mL／s流率注射对比剂30 mL，第3时相以5.0 mL／s流率注射生理盐水30 mL；一方面可以保证对比剂在主动脉和冠状动脉达到峰值时，肺动脉仍能有较高的浓度（CT值＞200 HU），另一方面可以减少上腔静脉带来的伪影。

64排CT胸部血管联合检查，也存在应用限度［12－14］：由于联合检查，扫描范围大，并且采用薄层、小螺距扫描方式，患者接受辐射剂量明显增多；患者由于屏气时间延长，心率波动较大，影响冠状动脉的成像质量，而且，无法屏气或严重心律失常者，无法进行这项检查；怀疑DeBakeyⅠ、Ⅲ型主动脉夹层患者，不能兼顾腹部扫描。

综上所述，64排CT胸部血管联合检查无创、快捷、方便、经济，一次扫描不仅可以对胸部心血管性疾病作出诊断，而且还能准确诊断非心血管性病变，在急性胸痛病因诊断和鉴别诊断中具有不可取代的优势。

图1 胸痛血管联合检查的VR图像，清楚显示肺动脉、主动脉及冠状动脉 图2 冠状动脉CPR，显示右侧冠状动脉近段软斑块（箭头），局部管腔狭窄约70% 图3 主动脉CPR，显示主动脉内膜（箭头）负影内移及真假双腔，累及主动脉弓及胸主动脉 图4 肺动脉MIP，显示右肺动脉及叶、段肺动脉多发充盈缺损（箭头），提示肺动脉栓塞；同时显示右上方纤维增殖钙化灶（陈旧性肺结核）

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