血压正常产妇和子痫前期重度产妇腰硬联合阻滞麻醉剖宫产重比重布比卡因ED50的比较

肖飞 夏丰 常向阳 张引法 王立中

血压正常产妇和子痫前期重度产妇腰硬联合阻滞麻醉剖宫产重比重布比卡因ED50的比较

肖飞 夏丰 常向阳 张引法 王立中

目的 研究血压正常产妇和子痫前期重度产妇行剖宫产麻醉时重比重布比卡因的ED50。方法分别选择20例血压正常产妇和子痫前期重度产妇，均实施腰硬联合阻滞麻醉，鞘内重比重的布比卡因从10mg开始，采用Dixon序贯法，每次序贯剂量为1mg，每例均联合5μg的舒芬太尼，成功阻滞的标准定义为平面≥T6或患者无痛。结果血压正常产妇和子痫前期重度产妇鞘内重比重布比卡因择期剖宫产ED50相同（5．5mg；95%CI：4．9～6．0mg）。两组患者术中不良反应的发生率差异无统计学意义（均P＞0．05），两组患者胎儿脐动脉pH、BE的差异有统计学意义（P＜0．05）。结论子痫前期重度产妇剖宫产腰麻联合硬膜外重比重布比卡因混合5μg舒芬太尼腰麻的ED50为5．5mg，与正常产妇剂量相似。

子痫前期重度 腰硬联合阻滞麻醉 剖宫产 布比卡因 ED50

适当减少鞘内局麻药的剂量，不仅可以满足手术的需要，而且也有助于降低术后并发症的发生率[1]。而腰硬联合技术的应用，为临床实施小剂量麻醉技术提供了可能。目前关于剖宫产腰硬联合阻滞麻醉最小有效剂量的报道却为数不多，而对子痫前期重度剖宫产腰硬联合阻滞麻醉最小有效剂量的报道更少。最近有文献表明健康产妇鞘内重比重布比卡因剖宫产ED50分别为6.7mg和0.036mg/cm，也有文献表明子痫前期重度剖宫产腰硬联合阻滞麻醉布比卡因量从7.5mg到12.5mg均取得了良好的麻醉效果[2-3]。由于妊娠引起血容量增加以及增大的子宫压迫静脉导致椎管内静脉充盈、怒张，因此可明显减少局麻药物的用量[4]。全身缩血管药物的使用（如去氧肾上腺素）可能会减弱局麻药在鞘内往头端的弥散[5-6]。子痫前期重度是一组以全身血管收缩和痉挛为特点的疾病[7]。因此，笔者推测子痫前期重度产妇在剖宫产腰硬联合阻滞麻醉时对局麻药的需求与血压正常的健康产妇可能存在一定的差异。本研究采用ED50作为评价局麻药物的最小有效剂量，利用Dixon序贯法[8]进行临床试验，从而计算出血压正常的产妇和子痫前期重度产妇在剖宫产腰硬联合阻滞麻醉局麻药物的ED，为剖宫产麻醉用药提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择我院2012-01—2013-05入院要求择期行剖宫产术的足月初产妇40例，其中20例为血压正常的健康产妇（N组），20例为子痫前期重度的产妇（P组）。纳入标准：收缩压≥160mmHg，舒张压≥110 mmHg或尿蛋白≥5g/d；排除标准：椎管内麻醉禁忌者，有明显的胎儿宫内窘迫者。本研究经过本院伦理委员会同意并告知患者，签订知情同意书。两组产妇年龄、体重、身高及手术时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料及手术时间的比较

1.2 方法 所有患者均未给予术前用药，入手术室后开放上肢静脉通道，并以10ml/（kg·h）输注乳酸林格液，记录血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图。待产妇平静后，连续测3次血压，取其平均值作为基础血压。选择T2～3行腰硬联合穿刺，见脑脊液后，注入局麻药（布比卡因混合5μg舒芬太尼与10%葡萄糖稀释至3ml）。胎儿取出前，每分钟监测血压，胎儿取出后，每5min监测血压。若发现收缩压下降＞30%基础血压，静脉给予去氧肾上腺素50μg；若心率＜55次/min，则给予阿托品0.5mg。两组第1例产妇均以10mg布比卡因为基础剂量开始注射，随后布比卡因的量按序贯法确定，即若前1例有效，则下1例减少1mg，若无效则增加1mg。有效标准：麻醉平面≥T6；手术时患者无痛，不要求干预。无效标准：麻醉平面不能达到T6或手术时患者疼痛，要求干预。无效者硬膜外分次追加2%利多卡因直至满足手术要求。

1.3 观察指标 观察两组患者术中的并发症，如低血压、心动过缓、瘙痒、恶心、呕吐；观察两组新生儿出生后各时点Apgar评分及脐动脉血pH、BE。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。布比卡因ED50采用Dixon序贯法（实验对象序列中布比卡因剂量发生变化6次以上，计算各个变化点的前后两例布比卡因剂量中间值的均值和95%CI作为每组ED50）计算。

2 结果

2.1 两组布比卡因序贯实验结果比较 两组患者的序贯实验中有6对的反转序列，符合序贯实验的要求，详见图1。

图1 两组布比卡因序贯实验结果比较（◆：有效；◇：无效）

2.2 两组布比卡因ED50比较 按照Dixon公式计算两组布比卡因ED50均为5.5mg，95%CI：4.9～6.0mg，两组布比卡因ED50的差异无统计学意义（t=0.00，P＞0.05）。

2.3 2.3两组术中不良反应发生情况的比较 见表2。

表2 两组术中不良反应发生情况的比较［例（%）］

由表2可见，两组低血压、心动过缓、瘙痒、恶心、呕吐发生率的差异均无统计学意义（χ2=1.29、0.00、0.13、0.78、0.00，均P＞0.05）。

2.4 两组新生儿出生后各时点Apgar评分及脐动脉血pH、BE比较 见表3。

表3 两组新生儿出生后各时点Apgar评分及脐动脉血pH、BE的比较

由表3可见，两组新生儿出生后各时点Apgar评分的差异无统计学意义（P＞0.05），但新生儿出生后脐静脉血pH、BE值的差异有统计学意义（t=8.07、20.34，P＜0.05）。

3 讨论

Dixon序贯法是一种简单、有效、快速测定药物ED50的方法，其最大的优势是节约样本[8]。根据临床经验，剖宫产手术要取得满意的麻醉效果，麻醉平面至少应该达到T6以上，因此本次研究定义麻醉有效标准为麻醉平面≥T6。本研究之所以可以选择ED50而不是ED95作为评价布比卡因最小有效剂量，是因为即便腰硬联合阻滞麻醉不能够满足手术要求，硬膜外导管也能够提供可靠而有力的保障。

妊娠时血容量的增加，以及增大的子宫压迫静脉均可引起硬膜外血管扩张，从而导致孕妇手术时腰硬联合阻滞麻醉局麻药物剂量的减少，也可增强局麻药向头端弥散[4]。而全身缩血管药物（如去氧肾上腺素）的应用，可减弱药物向头端弥散，可能是因为硬膜外血管的收缩致使硬膜外腔相对扩大而致[5-6]。子痫前期重度患者由于全身血管收缩痉挛，在理论上来说可能会由于疾病本身的病理生理而抵消由于妊娠引起局麻药物用量的减少，甚至会增加腰硬联合阻滞麻醉对药物的需求。但本研究发现，两组产妇布比卡因的ED50均为5.5mg，无明显差异，可能是因为本研究选择的是已经接受过扩血管药物的治疗或者镁剂的治疗的择期手术患者。而对未接受过系统治疗的急诊子痫前期重度患者剖宫产腰硬联合阻滞麻醉的剂量还有待进一步研究。

国内外关于血压正常的健康产妇剖宫产腰硬联合阻滞麻醉重比重布比卡因最小有效剂量ED50已有报道。Danelli等[2]使用序贯的方法报道了重比重布比卡因ED50为0.036mg/cm。本研究选择的血压正常组产妇平均身高162cm换算得出布比卡因剂量为5.8mg，与本研究序贯法计算出的5.5mg几乎一致。也有报道指出健康产妇剖宫产腰硬联合阻滞麻醉重比重布比卡因ED50为4.7mg也与本研究的很接近[9]，之间虽然有一定的差异，这可能是由于个人实验方面存在一定的差异，或者采用了不同的测定ED50的方法或不同的统计方法，这样也会影响实验结果。

腰硬联合阻滞麻醉常见的不良反应为低血压和恶心、呕吐，其发生率和严重程度取决于局麻药的剂量、容量、阻滞平面和血容量等多种因素。在本研究中两组产妇并发症发生率的差异无统计学意义。两组胎儿娩出后Apgar评分1min和5min均为9～10分，无明显差异。但是，胎儿脐动脉血pH、BE值却存在显著差异，尽管本研究实验中两组患者低血压的发生率无明显差异，但是发生低血压的例数P组却多于N组。由于该疾病的病理生理特点，各组织器官可能存在一定程度的灌注不足，而导致了胎儿酸血症的发生，因此子痫前期重度患者进行剖宫产手术，术前有效改善其病理生理是非常有必要的。

综上所述，子痫前期重度产妇剖宫产时重比重布比卡因腰硬联合阻滞麻醉剂量应与正常产妇相似，但是本研究也存在一定的局限性，因为本研究的重点是两组产妇的最小有效剂量，而胎儿体重的不同、子宫大小的不同也可能会影响静脉回流的程度，从而影响硬膜外腔容量，可能也会影响腰硬联合阻滞麻醉剂量。

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ED50of hyperbaric bupivacaine for cesarean delivery under spinal in normotensive and preeclamptic patients

Objective This study aimed to determine the ED50of intrathecal hyperbaric bupivacaine for normotensive and severely pre-eclamptic patients undergoing elective cesarean delivery．MethodsCombined spinal epidural anesthesia was administered using a standardized technique on 20 consecutively preeclamptic and normotensive patients．The dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine was decided by using the up-and-down method with an initial dose of 10mg and dosing change of 1mg．All patients received 5μg of sufentanyl intrathecally with bupivacaine．A successful block was defined as one that resulted in a sensory block to T6level or the patient without any pain．ResultsED50of intrathecal hyperbaric bupivacaine was identical in severely preeclamptic and normotensive parturients undergoing elective cesarean delivery(5．5mg;95%CI,4．9～6．0mg)．No significant difference existed in the two groups of patients in the incidence of adverse reactions(P＞0．05)．There was significant difference between two groups of patients with fetal umbilical arterial blood gas(P＜0．05)．ConclusionWhen a combined-spinal epidural is planned in normotensive or severely preeclamptic patients for an elective cesarean delivery,the ED50of intrathecal hyperbaric bupivacaine along with 5μg of sufentanyl is similar between each other．

Severe pre-eclampsia Spinal Cesarean section Bupivacaine ED50

2013-07-08）

（本文编辑：严玮雯）

嘉兴市科技局资助项目（2013AY21050-2）

314050 嘉兴市妇幼保健院麻醉科

肖飞，E-mail：1036230359@qq.com