危重病人被逼出院的医保难题

王克+刘益广

安徽省黄山市歙县某政府部门公务员叶先生，1997年退休后与老伴到南京跟女儿一起生活。然而，近期发生的一次意外却彻底搅乱了这一大家子的生活。

1月29日上午，叶先生在家洗澡时不慎摔倒，颅内出血，被紧急送往江苏省人民医院抢救，至今深度昏迷。

而最让叶先生家人难过的，不是老人的病痛，却是无所适从的医疗费报销——按规定，叶先生是退休公务员，很大一部分医疗费都可以报销。但安徽与江苏两省医保没有联网，医保政策也不一样。叶先生术后住在医院的重症病房（ICU），医疗费已经花了18万多。但根据歙县的医保规定，叶先生报销医疗费除了病历、诊断书、处方明细、检查结果等材料外，还必须提供出院证明。

一个仍未脱离生命危险的危重病人，怎么可能办理出院手续呢？

为了尽快报销医疗费用以尽可能挽救患者的生命，叶先生家人与江苏的医院反复交涉，但医院说，ICU的危重患者谁也没有权利让他出院，除非患者本人或家属主动放弃治疗；医院也不可能为了某个患者的医保报销而弄虚作假。

事情陷入了一个无解的境地。

医院：

异地出院报销可防道德风险

《中国经济周刊》记者在歙县采访得知，该县从2001年开始启动医保制度改革，针对各类对象的医疗保障问题出台了多个规范性文件和配套管理制度，尤其是“扩面征缴”的强力推进，使该县城镇医保的综合参保率达到了90%以上。

但是，像叶先生这样的异地患者，想要得到即时报销却因为“配套制度”而变得很难操作——该县医保部门的票据报销要经过调查、核实等一系列程序，而所有的程序又必须等到“参保患者出院后”，理由是“医保管理面临道德风险、诚信缺失挑战基金安全”。

《中国经济周刊》记者随后的调查发现，安徽歙县此举并非“特立独行”——江苏许多地区的此类报销也是以“患者出院”为前置条件的。

南京市社保中心一位负责人告诉《中国经济周刊》，患者未经参保地医院诊断确认并获得医保机构同意转入异地医院就医，如果没有出院就无法掌握他的病史资料，因而也就无法确认报销的项目及额度。

《中国经济周刊》调查发现，像叶先生这样异地看病不能得到合理报销以至于延误治疗、危及生命的事例在全国有普遍存在的可能。

国家卫生计生委于2013年9月10日发布的《中国流动人口发展报告2013》显示，我国的流动人口数量已经超过2.36亿。理论上讲，这些流动人口都很难回避“异地就医”及其衍生的“回乡报销”问题，未来或将愈发严重。

近年来发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》等重要文件，明确规定了“做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务”的指导思想，但实际操作上， “让患者就近享受医保政策”基本上还是纸上谈兵。

当地居民：

外地人不应该享受我们的医保

《中国经济周刊》调查发现，现在我国各地的医保体系因“经济发展水平不一”而各行其是，这一地域壁垒导致的结果不仅耗费了患者及家人两地奔波的时间、精力，医保用药“报销目录”的大不相同更使患者的经济负担大为增加。

中央某事业单位驻江苏的一位厅级干部告诉《中国经济周刊》，不久前他因痔疮急性发作在南京市中医院手术治疗，共计花费1.3万元左右，但回到其参保地北京，只被批准报销了不到60%医疗费用，近半费用“不予认可”的理由是“部分用药不在北京医保的用药目录范围”；而如果患者生病以后能强忍剧痛回北京治疗，医疗费就可以报销90%以上。

基于同样的理由，叶先生即使能够通过非正当渠道获得南京医院出具的出院证明，也只能报销黄山市医保范围内的一部分医疗费。

叶先生生命垂危却不能得到家乡政府的及时“救助”，又不能直接在就医城市享受当地的医保。但这样的遭遇却很难博得南京市民的同情：“安徽人没有一分钱投入南京的社保基金，南京的社保怎么可能花钱给他治病？”

专家：

基本医保需要国家标准

叶先生的家人只能继续“垫资”治疗，“国家真的没有钱来为统一医保托底？”叶先生家属感到非常困惑。

《中国经济周刊》从国家财政部官网得到一组数据——2012年全国城镇职工基本医疗保险基金本年收支结余1183亿元，年末滚存结余6682亿元；居民基本医疗保险基金本年收支结余268亿元，年末滚存结余1611亿元。

东南大学法学院顾大松副教授认为，在医保问题上，历届中央政府都认为要加快“全国一统”，但是，具体操盘的国务院医改办说法就相对保守：“实现异地就医即时报销是一项长期而艰巨的工作。”

“为什么会是‘长期而艰巨的呢？因为具体实践中还有许许多多亟待破解的‘怎么办。” 顾大松说，“各地的发展水平、人口状况都不一样，从公平合理的角度看待问题，享受同样待遇就意味着承担同样责任；而要求不同经济收入不同医疗资源的地区统一筹资水平，对于经济欠发达地区来说又显失公平。这也就是医保基金按县级、地市级筹集使用、异地参保必须满足一定年限才能享受待遇等规定的现实基础。还有，人口总是从不发达地区流向发达地区，异地就医费用由发达地区报销恐怕也难以承受。另外，参保地的卫生事业也是要发展的，因此，许多地方对参保人转往异地就诊都有严格规定，比如必须由本地医院确认转院，而且在报销比例上加大个人承担部分等等。”

至于国家财政对医保的补贴问题，顾大松认为，这要从十八届三中全会决定所重点强调的财税制度改革入手。现有医保补贴的中央统一理念与地方具体操作之间的矛盾，有必要从中央医保的事权与支出责任科学配置角度入手解决。今年人大会议闭幕后，李克强总理在记者会上再次强调了医疗保障的基本原则——保基本、兜底线、促公平，“绝不能让无家可归、因贫弃医等现象频发。”也就是说，中央应当承担基本医疗保障的事权与支出责任，在“保基本”层面，要以“方便患者”为原则设定报销方式，让“全国粮票”通用全国。

“当然，基本医疗保障作为国家提供给国民的基本公共产品，在具体运转过程中完全可能产生‘公地悲剧（指一种涉及个人利益与公共利益对资源分配有所冲突的社会陷阱），大家通过各种方式抢占公共资源，导致医保基金的总盘子难以为继，因此有些地方的担忧是有道理的。但之所以出现种种严重不合理的情形，还是因为国家未能形成保基本的统一制度。从这个角度看，中央要界定医疗保障的国家标准，同时要履行医保的国家义务。”顾大松说。endprint