预防性应用抗菌药物干预口腔颌面外科围术期的对比分析

徐鹏亮 田双

山东省东营市人民医院，山东东营 257091

[摘要] 目的 探讨口腔颌面外科围术期进行预防性应用抗菌药物干预的情况，评价临床应用抗菌药物合理性，为做好抗菌药物管理提供临床依据。 方法 选择2011年6月～2012年6月在东营市人民医院（以下简称“我院”）进行口腔颌面手术且进行预防性应用抗菌药物干预措施的患者320例为观察组；选取2008年6月～2009年6月在我院进行口腔颌面手术且未进行预防性应用抗菌药物干预措施的患者320例为对照组。分析两组患者抗菌药物使用情况、单一用药和二联用药比例；记录两组患者抗菌药物使用时机以及两组患者术后平均用药时间、住院时间和术后感染发生情况。 结果 ①观察组使用抗菌药物者314例，对照组使用抗菌药物者301例。观察组患者单一用药比例[37.58%（118/314）]高于对照组[20.26%（61/301）]，二联用药比例[62.42%（196/314）]低于对照组[79.74%（240/301）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。②观察组术前0.5～2 h预防用药比例[68.15%（214/314）]多于对照组[28.90%（87/301）]，术后使用抗菌药物≤24 h比例[27.71%（87/314）]高于对照组[0.00%（0/301）]，使用抗菌药物超过3 d比例[49.36%（155/314）]低于对照组[86.38%（260/301）]，差异均有统计学意义（χ2 = 94.7408、97.1398、95.9543，P = 0.0000、0.0000、0.0000）。③观察组患者术后平均使用抗菌药物时间[（3.24±1.87）d]短于对照组[（5.26±2.41）d]，差异有统计学意义（χ2 = 11.5793，P = 0.0000）。两组住院时间和术后感染发生率差异无统计学意义（χ2 = 0.6207、1.0449，P = 0.5348、0.3067）。 结论 口腔颌面外科围术期患者实施预防性应用抗菌药物干预能够提高临床合理用药的水平，应进一步加强监督指导与监控，促进抗菌药物安全、有效、经济地使用。

[关键词] 预防用药；抗菌药物；口腔颌面外科；围术期

[中图分类号] R782.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）03（b）-0048-04

Contrast analysis of patients with oral and maxillofacial perioperative period in the use of prophylactic antimicrobial agents intervention

XU Pengliang TIAN Shuang

People's Hospital of Dongying City， Shandong Province， Dongying 257091， China

[Abstract] Objective To explore the case of prophylactic use of antimicrobial drugs intervention on the perioperative period in oral and maxillofacial surgery， and to evaluate the rationality of antibacterial agents application， provide clinical evidence for the clinical management of antimicrobial agents. Methods 320 cases with oral and maxillofacial surgery and antimicrobial drugs intervention from June 2011 to June 2012 in People's Hospital of Dongying City （"our hospital" for short） were selected as observation group； 320 cases without antimicrobial drugs intervention from June 2008 to June 2009 in our hospital were chosen as control group. The use of antibacterial agents， single drug rate， duplex medication rate in two groups were analyzed； the antimicrobial drug use opportunity， the average medication time of postoperative， hospital stays and the incidence of postoperative infection in two group were reported. Results ①314 cases with antimicrobial drugs in observation group and 301 cases of antivnicrobial drugs in contro group were found. Single drug rate in observation group [37.58 % （118/314）] was higher than that in control group [20.26 % （61/301）]， duplex medication rate in observation group [62.42 % （196/314）] was lower than that in control group [79.74 % （240/301）]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ②Preventive medicine proportion of preoperative 0.5-2 h in observation group [68.15 % （214/314）] was higher than that in control group [28.90 % （87/301）]， the proportion of antimicrobial drug use time ≤24 h in observation group [27.71% （87/314）] was higher than that in control group [0.00% （0/301）]， the proportion of antimicrobial drug use time >3 d in observation group [49.36 % （155/314）] was lower than that in control group [86.38% （260/301）]， the differences were statistically significant （χ2 = 94.7408， 97.1398， 95.9543， P = 0.0000， 0.0000， 0.0000）. ③The average medication time of postoperative in observation group [（3.24±1.87） d] was shorter than that in control group [（5.26±2.41） d]， the difference was statistically significant （χ2 = 11.5793， P = 0.0000）. The differences of hospital stays and the incidence of postoperative infection between the two groups were not statistically significant （χ2 = 0.6207， 1.0449， P = 0.5348， 0.3067）. Conclusion Treating oral and maxillofacial surgery patients with antimicrobial drugs intervention can improve the level of rational drug use. It is right to strengthen supervision and monitoring， and promote the safe， effective and economic use of antibacterial drugs.

[Key words] Prophylactic application of drugs； Antibiotics； Oral and maxillofacial surgery； Perioperative period

围术期指的是在患者需要进行手术治疗而从住院时到和本次手术相关治疗结束这段时间，临床上要让患者获得最佳的手术治疗效果需要进行完善的围术期处理，而应用抗菌素是其中的一项重要组成内容[1]。我国目前存在着严重的抗菌药物滥用现象，而由此导致的细菌耐药、继发真菌感染等后果随之而来，给患者造成了沉重的经济负担，这使得抗菌素的使用在医学界备受关注，随着原卫生部办公厅发布了《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，国家对抗菌药物的临床使用提出了有关要求[2-3]。本研究通过一系列措施加强了围术期预防性应用抗菌药物的临床干预措施，取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月～2012年6月在东营市人民医院（以下简称“我院”）进行口腔颌面手术且进行预防性应用抗菌药物干预措施的患者320例为观察组；选取2008年6月～2009年6月在我院进行口腔颌面手术且未进行预防性应用抗菌药物干预措施的患者320例为对照组。观察组中男194例，女126例，年龄21～49岁，平均（34.53±4.17）岁，其中手术Ⅰ类切口113例，Ⅱ类切口207例，使用抗菌药物者314例；对照组男190例，女130例，年龄20～47岁，平均（34.15±4.22）岁，其中手术Ⅰ类切口109例，Ⅱ类切口211例，使用抗菌药物者301例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

制定预防性应用抗菌药物干预的管理方案，建立以行政支持、监督管理的综合模式，临床药师指导、宣传教育技术手段为辅导，采取持续性干预和修正性干预结合的方法。医院领导高度重视，组成干预小组依据《抗菌药物临床应用指导原则》制定抗菌药物使用管理制度，每季度定期抽取病理进行检查并点评，对临床不合理使用抗菌药物进行批评教育，减少用药的盲目性与经验性，督促临床医师合理用药。每季度由药剂科向医院感染科上报抗菌药物的用药排序，针对用药量进行分析，发现问题及时和科室进行沟通，发现有严重的用药问题要和医务科、院感科联合使用行政手段干预，安排1名专职药师在外科参与临床药物治疗，为临床医生提供更加有效的能提高治疗效果的用药指导，要是直接参与临床治疗和给药方案制定，处方与医嘱的审核，药物不良反应监测与用药方案的调整。对医师定期进行合理使用抗菌药物培训及讲座，根据临床典型病例进行专题研讨，向医师普及合理使用抗菌药物的知识。

1.3 观察指标

记录两组患者抗菌药物使用情况、单一用药和二连用药比例；记录两组患者抗菌药物使用时机；记录两组患者术后平均用药时间、住院时间和术后感染发生情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抗菌药物使用及联合用药情况

观察组患者单一用药比例高于对照组，二联用药比例低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

表1 两组抗菌药物使用及联合用药情况比较[n（%）]

注：与对照组比较，*P < 0.05

2.2 两组患者抗菌药物使用时机情况

观察组术前0.5～2 h预防用药比例多于对照组，术后使用抗菌药物≤24 h比例高于对照组，使用抗菌药物超过3 d比例低于对照组，差异均有高度统计学意义（χ2 = 94.7408、97.1398、95.9543，P = 0.0000、0.0000、0.0000）。见表2。

2.3 两组患者术后平均用药时间、住院时间和术后感染发生情况

观察组患者术后平均使用抗菌药物时间[（3.24±1.87）d]短于对照组[（5.26±2.41）d]，差异有高度统计学意义（t = 11.5793，P = 0.0000）。两组住院时间和术后感染发生率差异无统计学意义（χ2 = 0.6207、1.0449，P = 0.5348、0.3067）。见表3。

表3 两组患者术后平均用药时间、住院时间和术后感染发生情况比较

注：与对照组比较，t = 11.5793，★P = 0.0000

3 讨论

目前在临床上清洁围术期预防性应用抗菌药物的过程中存在较多不合理使用的现象，目前认为造成此种现象的原因较多。首先，我国对用药指南缺失且执行能力相对较差，大部分的欧洲国家在20世纪90年代就已经制定了抗菌药物应用指南，而我国却一直缺乏抗菌药物规范使用指导原则和用药指南，2004年原卫生部颁布了《抗菌药物应用指导原则》后，尚未出台相应配套奖惩制度，因此在医疗机构贯彻执行力度较差[4-6]。其次，我国抗菌药物不规范的生产厂家较多，这使得药品市场逐渐形成了恶性竞争的不良市场环境。第三，部分医疗机构对于临床抗菌药物应用的监管不严格，对医师开具抗菌药物的处方权无限制；有的医院由于分科过于细致，因此部分专科医生对于围术期预防应用抗菌药物的知识掌握不到位，或者由于受到利益驱使胡乱开具抗菌药物。此外部分患者由于受到广告等媒体的影响，对抗菌药物过分的信赖，存在对抗菌药物使用的盲从现象，将抗菌药物作为“万能药”看待[7-8]。

我院采取了回顾性分析研究，首先是抗菌药物的联合使用，我院在干预前二联用药比例较高，且多数为头孢菌素联合硝基咪唑类药物使用，而多数Ⅰ类切口的口腔颌面外科手术属于无厌氧菌感染，因此应用硝基咪唑类药物意义不大，采取单一用药预防即可；还有一事选择了大环内酯类与喹诺酮类抗菌药物作为预防用药，前者属于抑菌药物，后者则在皮肤组织的浓度不高而且细菌的耐药率相对较高，因此临床上均不推荐作为围术期预防用药使用[9]。因此在临床围术期预防性应用抗菌药物要依据手术部位常见病原菌及抗菌药物的抗菌谱进行选择，遵循快速起效为原则，因此常选用杀菌剂，不选用抑菌剂，因此头孢菌素是较为适合的预防用药，值得注意的是我院选择的头孢菌素主要是2、3代为主，但是1代头孢菌素的杀灭葡萄球菌效果最为明显，因此临床预防头颈部切口感染应作为首选。在研究我们还发现应用抗菌药物的时机同样重要，一般应在手术前的0.5～2 h内采取静脉给药的方式保证手术部位应有足够血药浓度，我院在干预前患者术前2 h使用抗菌药的患者极少，一般在术后开始应用，而一旦患者术前未及时应用，当手术切口暴露时患者局部的组织无法达到足以杀灭手术过程入侵的细菌药物浓度，在术后使用则错过了细菌发生感染与定植的时间，无法起到预防的目的[10]。因此术前用药是否合理关系到整个围术期合理用药的关键所在，术前使用合理能够减少手术中细菌的污染，缩短术后用药的时间。我院在干预后患者术后抗菌药物使用时间上较干预前缩短，研究发现术后不能够及时停止抗菌药物输注是临床不合理用药的主要因素，术后延长抗菌药物应用的时间会明显的改变感染菌对于抗菌药物的敏感性，造成及耐药菌株的产生，而即使延长给药的时间也无法降低外科手术部位感染发生[11-12]。本研究还对临床行应用抗菌药物的指征进行了研究，相关文献报道抗菌药物在外科预防性的应用率仅占不到50%左右，而在干预前后我院颌面外科手术预防性使用抗菌药物的使用率均很高，和国内的研究报道一致[13]。考虑到应该和我国大部分临床医生过分的依赖于抗菌药物减少感染发生，而且伴随着医患关系的紧张，临床上医疗纠纷频发，这使得医生为了保险起见因此选择抗菌药物以减少不必要的纠纷。因此需要我们在临床上加强医生对预防性应用抗菌药物指征的认识，目前认为手术的切口分类史决定临床是否需要应用抗菌药物预防的重要的依据，对于大多数的Ⅰ类切口手术在临床上可以不进行预防性应用抗菌药物[14-15]。本研究显示，干预后单一应用抗菌药物比例提升，两联用药比例下降，给药时机的合理性提高，平均用药天数明显下降，经统计学分析比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

综上所述，我院对口腔颌面外科围术期患者实施了预防性应用抗菌药物干预能够提高临床合理用药的水平，但是仍然存在抗菌药物使用比例高、部分病例术后预防给药疗程长、用药选择不当以及无指征用药等问题，因此医院应进一步加强监督指导与监控，促进我院使用抗菌药物安全、有效、经济。

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（收稿日期：2013-11-10 本文编辑：李继翔）