双钢板固定结合植骨治疗V、VI型胫骨平台骨折21例

王占国等

[摘要] 目的 探讨双钢板固定结合植骨治疗V、VI型胫骨平台骨折的注意事项和提高疗效的方法。 方法 2009年1月～2012年9月对 21 例胫骨平台骨折进行治疗，患者按照 Schatzker 分类法进行骨折分型为V、VI型，均采用双钢板固定方式进行手术治疗并进行充分植骨，术后及时进行膝关节功能锻炼。 结果 本组21 例患者的手术均顺利成功， 术后经8～24 个月随访，手术切口均1期愈合，骨折均临床愈合，植骨无坏死发生。经疗效评定，优12 例，良6 例，中2 例，差1例。 结论 双钢板固定结合植骨治疗V、VI型胫骨平台骨折，骨折稳定效果好，关节面复位满意，骨折愈合率高，并发症少，膝关节功能恢复好等优点，是一种比较有效的方法。

[关键词] 胫骨平台；骨折；双钢板；手术

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-211-04

胫骨平台骨折是人体常见的骨折之一，占所有骨折的1%、老年人骨折的8%，双侧平台骨折占所有胫骨平台骨折的10%～30%，胫骨平台骨折由各个方向的外力皆可引起，常见的受伤因素有交通伤、坠落伤、走路摔伤等，胫骨平台骨折源于直接轴向压力常合并有内翻或外翻应力及间接剪切应力，外力的方向、强度以及受冲击的膝关节的位置决定了骨折的类型，该损伤波及胫骨负重关节面，造成胫骨平台增宽、移位和塌陷，绝大多数需要手术治疗，目的是恢复平台高度，宽度及平整度，恢复正常的膝关节功能，胫骨平台骨折如果治疗不当可能出现多种并发症，如膝关节不稳，膝关节畸形、创伤性关节炎、骨筋膜室综合征、关节疼痛、 僵硬、运动障碍等。我们对 21 例V、VI型胫骨平台骨折患者进行切开复位双钢板固定并结合植骨治疗观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21 例胫骨平台骨折患者，男15例，女6例；年龄21～62 岁，平均40.2岁，致伤原因：交通伤10 例，坠落伤7 例，走路摔伤4 例，骨折分型按 Schatzker 分类法[1]，包括 V 型12 例，VI 型9例，21患者均行膝关节（包括胫骨近端）正侧位 X 线片及膝关节CT 平扫加三维重建检查确诊。

1.2 方法

所有患者行连续硬膜外麻醉或全身麻醉，如合并有内科疾病的患者请内科会诊进行术前评估，在手术过程中患者均使用下肢止血带，手术切口为胫骨前外侧入路、后内侧入路和后侧入路，前正中入路由于有较高的并发症已不再使用。前外侧切口：切口远端距胫骨棘外侧2cm，弧形向上经Gerdy结节达股骨髁上，锐性分离筋膜，不要将皮下脂肪与筋膜分离，从Gerdy结节处将髂胫束向前后分开，显露骨折断端，如需要观察关节面平整度，可以水平切开关节囊和冠状韧带。后内侧入路：切口起止胫骨干骺端后内缘的后方1cm沿切口切开应注意避开隐神经，继续向深层分离显露鹅足腱，可以向前或向后拉开，分离腓肠肌内侧头，即可显露骨折断端。后侧入路：S形切口起自中线上方并向远端内侧延伸，切口位于腘窝正中，术中应保护后侧的神经血管，钝性分离腓肠肌外侧头并向内侧牵开，从胫骨近端掀起腘肌和比目鱼肌显露骨折。根据骨折复杂情况和骨折复位难易程度设计切口大小，为保证在皮瓣不坏死，应尽量全层剥离，应保证切口间皮桥宽度大于7cm，尽量不剥离皮桥，术中尽量恢复关节面的高度、宽度及力线，力线比关节面平整更加重要，如骨缺损较多，可用自体骨或同种异体骨充填骨折端空腔，检查关节面平整度，植骨充分后，于胫骨前外侧放置 Liss 钢板固定，利用排筏钉技术，支撑关节面防止塌陷，做到固定牢固，胫骨后内侧用 T 型或高尔夫型锁定钢板固定，双钢板可避免和减轻术后骨碎块再移位。本组21例患者均应用双钢板固定并充分植骨，术中不常规检查半月板及交叉韧带有无损伤，但避免损伤半月板，如骨折损伤严重，复位困难考虑可能有半月板嵌顿影响复位，可小切口切开关节囊及冠状韧带，悬吊半月板，显露塌陷的关节面，将塌陷的关节面撬平并于关节面下方充分植骨，如有半月板嵌顿则将半月板取出，修补或部分切除，术前发现有髁间棘骨折可一期予以固定，韧带损伤可二期应用关节镜处理，术中常规放置硅胶管负压引流，引流液<50 mL后拔管；一般在48h内拔除，患者于术后12h开始常规应用抗血栓药物，应用抗生素3～5d，术后 2～3d 开始行股四头肌功能锻炼，术后根据骨折愈合情况3～4 个月开始部分负重，5～6个月完全负重。

1.3 疗效评定

依据Lysholm评分系统对21例患者术后膝关节功能康复情况作评分[2]。包括交锁 15分，跛行5分，肿胀10分，支持5分，上楼梯10分，下蹲5分，关节不稳定25分，关节周围疼痛25分，共8项100分，得分90分以上为优，75～89分为良，60～74分为可，59分以下为差。

2 结果

本组21 例患者的手术均顺利成功手术时间为65～90min，术后经 8～24 个月，平均16个月随访，手术切口均1 期愈合，骨折均愈合，植骨无坏死发生。经疗效评定，优12 例，良6 例，中2 例，差1例，优良率为85.7%。典型病例见图1～2。

3 讨论

3.1 近年来，胫骨平台骨折的处理和影像学检查的发展

近10年来，胫骨平台骨折的处理和影像学检查有了长足的发展，如今胫骨平台骨折的处理多选择手术治疗，特别是Schatzker 分类V、VI型骨折，如采用保守治疗其结果必然是患肢疼痛、创伤性关节炎，功能障碍等极大影响患者的生活质量。胫骨平台骨折的治疗取决于个性化的特征：患者因素、软组织条件、骨折类型，还必须结合医院的条件及手术医生的经验综合考虑。一般来讲，手术指征包括：开放骨折，骨折合并神经血管损伤或骨筋膜室综合征，骨折明显移位伴有胫骨平台压缩，骨折伴脱位。对于复杂的胫骨平台骨折术前计划非常重要，术前必须把握骨折的性质，进行周密的计划，因此，术前应对受伤肢体进行 X 线、 CT 检查及三维重建检查，由于费用问题核磁可不做为常规检查，如怀疑有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤可行核磁共振检查，胫骨平台骨折合并有胫骨后髁的冠状面骨折比较常见，术前行CT及三维重建检查对骨折损伤的正确诊断，对手术方式的选择，正确选择内固定器及植骨量的准备等十分重要，尤其是V型和VI型骨折，在考虑手术时，必须对所有影像学资料进行仔细分析。手术的目的主要包括恢复关节面的平整、关节的稳定性以及正常的关节轴，可靠的固定并允许早期无痛的膝关节正常运动。远期目标是关节功能完全恢复，避免创伤性关节炎。

3.2 手术时间、入路及固定方式

胫骨平台骨折应采用个性化治疗，应根据骨折类型、患者因素、软组织条件及医院的条件，不同的病情制定出相应的手术入路、手术时机、内固定器材及固定方式。V型和VI型骨折必须充分评估切口部位软组织条件及患者的身体状况来确定手术时机，一般认为闭合骨折，绝大多数患者需要在受伤后 7～14d或更长时间手术比较安全，不建议等到3～4周，以局部肿胀消退皮肤可见明显皱纹为依据。手术显露，以往V型VI 型骨折常选择前正中切口显露胫骨髁内外侧，但术后有较高软组织并发症，由于小腿近端软组织覆盖条件差，如采用前正中切口同时显露内、外侧胫骨平台，必然广泛剥离软组织，容易出现皮肤坏死及感染，甚至造成内置物外露，并且也会破坏骨折端血运，导致骨折延迟愈合及不愈合，给治疗带来很大的困难，双侧切口不仅避开了胫骨前侧缺血区，减少了对前侧皮肤的剥离，从而减少了皮肤坏死感染等软组织并发症[3]，Georgiadis 等[4]于 1994 年首先报道采用内外侧双切口治疗复杂胫骨平台骨折，采用内外侧双切口减少了对前侧皮肤的剥离，从而大大减少了V型和VI型骨折胫骨平台骨折的软组织并发症，本组病例全部采用双切口，前外侧切口显露外侧胫骨平台，后内侧切口应稍偏后侧，显露内侧胫骨平台，切口尽量避开胫骨前侧的缺血区，全层皮瓣锐性分离显露胫骨平台，最低限度地剥离软组织，尽可能减少骨膜剥离，保证内、外侧切口之间皮桥大于7cm，并避免进行皮桥下剥离，术中如果关节面复位困难可部分切开关节囊及半月板冠状韧带，直视显露内外侧胫骨平台关节面，进行关节面复位，恢复胫骨平台高度、宽度及关节面平整度，骨折复位后，应用多枚克氏针临时固定，应用C型臂透视下膝关节正侧位，确定复位满意后，放置钢板，前外侧应用Liss 型钢板固定，利用排筏钉技术，支撑关节面，后内侧一般用短 T 型或 L 型钢板固定，做到固定牢固，骨缺损处取自体髂骨填充，植骨必须充分，防止关节面塌陷。传统的前侧单切口双钢板内固定，由于必须广泛的进行软组织剥离，才能达到胫骨近端很好显露，进行骨折复位，常常将导致胫骨前侧皮瓣坏死及切口感染、骨折不愈合以及关节功能障碍等[5-6]，现已不在采用。对V型、VI 型骨折患者，单纯的拉力螺钉或单钢板固定，不能达到坚强的固定，难以对剪应力提供足够的稳定，采用双钢板固定符合生物力学原理，对胫骨平台能进行强有力的支撑，且胫骨平台骨折可即刻获得稳定[7-8]。相反，单侧钢板只能提供胫骨平台一侧的稳定性，对侧缺少支撑，强度不足，稳定性差，容易形成成角畸形，导致骨折移位及固定失败。因此对明显移位且粉碎严重的V、VI型复杂胫骨平台骨折，我们全部使用双切口双侧支撑钢板固定，这样可以使固定更加牢固，防止胫骨平台二次塌陷，减少骨折再移位及固定失败的风险，术中发现有半月板嵌顿则将半月板取出，修补或部分切除，术前有髁间棘骨折可一期予以固定，韧带损伤可二期处理。

3.3 术后植骨

决定是否植骨主要依赖术中对固定稳定性的判断及骨质缺损程度。本组21例患者全部采取自体髂骨植骨。因胫骨平台下方为松质骨，胫骨平台骨折后平台因受直接轴向压力容易塌陷，造成平台下方松质骨压缩，骨折复位后形成相对骨缺损，如果不植骨或植骨不够充分，则胫骨平台下方容易形成的空洞，而使胫骨关节面缺少支撑，容易造成关节面下陷及固定失败，且骨缺损后骨折愈合困难。通过撬拨植骨固定，能达到解剖复位[9]。术中应尽量恢复胫骨平台关节面正常解剖，充分植骨填充空洞，可避免术后胫骨平台关节面发生Ⅰ期塌陷[10]，促进骨折愈合。植骨以自体骨为佳，也可以应用磷酸钙、硫酸钙同种异体骨等。

胫骨平台骨折容易造成关节软骨损伤、关节面塌陷、关节增宽，下肢力线改变、关节不稳，甚至伤及半月板及交叉韧带等，如果治疗不当很有可能导致严重膝关节功能障碍，对于V、VI型复杂胫骨平台骨折，非手术治疗胫骨平台骨折虽可避免了手术所带来的并发症，但是非手术治疗不能使骨折解剖复位，不能达到早期功能锻炼，容易造成关节功能受损、疼痛、关节不稳等缺点。为避免此类情况的发生应尽量采用手术治疗，手术治疗旨在恢复关节稳定性、关节平整度以及正常的关节轴，可靠的固定并允许早期无痛的活动膝关节，可减少了远期创伤性关节炎的发生[11]。

总之，V、VI型复杂胫骨平台骨折多数为高能量损伤，切开复位使用内外侧双解剖锁定钢板固定并进行充分植骨，这样可以使固定更牢固，防止胫骨平台塌陷，可使患者早期功能锻炼，从而减少并发症，使患者膝关节的功能得到最好恢复。随着胫骨平台骨折手术经验的积累，手术治疗优势也日益明显，因此采用双钢板固定结合植骨治疗V、VI型复杂胫骨平台骨折是一种较好的方法。

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（收稿日期：2013-10-31）