控制性促排卵穿刺小卵泡取卵移植成功妊娠1例的报告

张静，孙莹璞，代玮，孙婧，卜志勤

（郑州大学第一附属医院生殖医学中心，郑州 450052）

随着体外受精－胚胎移植技术（IVF-ET）的日臻成熟，控制性促排卵（COH）妊娠率获得了很大提高。然而，在监测排卵过程中，我们经常会遇到这样一种现象，一些年轻女性，卵巢功能预测指标均正常，但卵巢反应和获卵数却不尽理想。本研究选择我中心COH治疗中，一名20岁不育女性第1周期卵泡早排未能成功取卵，第2周期小卵泡穿刺取卵、移植并成功妊娠的病例进行讨论，探讨卵泡早排的发生机制及小卵泡穿刺取卵的可行性。

患者，女，20岁，因“原发性不育，男方中重度弱精症”于2011年6月3日来我中心行助孕治疗。患者结婚2年，未避孕2年未育。患者一般状况：身高165cm，体重65kg，体重指数（BMI）23．88kg／m2。平素月经规律，4～5d／35d，经量中等，有轻度痛经。宫腔镜检查：宫腔形态正常，双侧输卵管通畅。基础内分泌检查：卵泡刺激素（FSH）6．21U／L，黄体生成素（LH）3．76U／L，雌二醇（E2）56．26pmol／L，孕酮（P）1．34nmol／L，睾酮（T）1．39nmol／L，催乳素（PRL）0．57nmol／L。超声提示：双侧卵巢窦卵泡共13个。第1周期促排情况：2011年7月采用黄体中期长方案促排，因男方中重度少弱精症选择卵胞浆内单精子注射－胚胎移植（ICSI-ET）助孕治疗。黄体中期开始应用短效促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）（达必佳，辉凌，德国）降调，0．1mg／d×10d后改为0．05mg／d×4d，降调14d后于月经第7天应用促性腺激素（Gn，普利康，100U／支，欧加农，荷兰）启动，考虑患者20岁且为第1周期，启动剂量定为100U。应用4d后卵巢反应不佳，遂加量到150U，应用5d后卵泡生长依然缓慢，卵泡直径最大11．5mm，雌激素水平亦较低，因此加用人绝经期促性腺激素（HMG，75U／支，珠海丽珠制药）75U。联合应用7d后最大卵泡直径达到21mm，大于16mm卵泡4个。激素水平检查：LH 2．64U／L，E23 234．7pmol／L，P 2．19nmol／L，届时共应用Gn 16d，总量2 025U，遂给予人绒毛膜促性腺激素（HCG，2 000U／支，珠海丽珠制药）2 000U和重组人促性素针（艾泽，250μg／支，默克雪兰诺，德国）250μg诱导排卵，取卵日晨6：00（诱导排卵后约36h）B超检查示仅有1个卵泡，其余已排，遂至手术室欲行取卵，发现卵泡均已排出，未取卵。第2周期促排情况：鉴于患者第1周期卵巢反应的情况，2012年2月改用改良超长方案进行降调节：黄体期应用长效 GnRH-a（达菲林，辉凌，德国）1．875mg肌注降调节，降调达标后于月经第23天应用HMG 150U启动，启动前5d同时应用重组人生长激素（思真，2．0U／支，默克雪兰诺，德国）4．0U／d改善卵泡生长情况。应用Gn 4d后卵泡生长缓慢，遂将HMG加量至225U／d。应用Gn 14d，总量达到2 825U时，卵泡生长依然缓慢，雌激素持续低水平，激素水平检查显示：E2134．7pmol／L、LH 0．69U／L、P 0．10nmol／L，直径10．5mm、11mm及12mm 的卵泡各一个。遂给予HCG 2 000U和艾泽250μg诱导排卵，HCG后36h取卵，B超提示卵泡膨胀不明显，卵泡直径依然为10．5mm、11mm及12mm，行小卵泡穿刺取卵，获卵2枚，均为成熟卵，形态尚可，卵丘中，放射冠稍紧。均行ICSI，正常受精2枚，获得优质胚胎1枚（Ⅱ／4）。因患者雌激素水平较低，取卵当天给予补佳乐（1mg／片，拜耳医药，德国）2mg／d，分2次口服，取卵后48h行ET。移植后常规给予黄体支持药物黄体酮（20mg／支，浙江仙琚制药）60mg／d肌注，达芙通（10mg／片，雅培，荷兰）20mg／d，分2次口服，考虑患者可能存在黄体功能不足，增加补佳乐口服剂量，给予补佳乐4mg／d（分2次口服）。移植14d、18d后血 HCG水平分别为140．40U／L和937．10U／L，移植35d B超显示：宫内早孕，单胚胎存活。移植后50d黄体酮及补佳乐开始减量至56d停药，达芙通移植后65d开始减量至68d停药。患者于2012年11月9日（孕40＋3周）于当地医院行剖宫产1女婴，出生体重3 100g，现1岁，体健。

讨论 卵母细胞成熟是卵泡发育的最后阶段，初级卵母细胞在排卵前36～48h完成第1次成熟分裂，次级卵母细胞进入第2次成熟分裂并停止于分裂中期，受精时才完成第2次成熟分裂。LH峰促进卵母细胞最终成熟及卵丘中卵子从卵泡壁脱落排出。一般自然排卵周期LH峰后34～35h卵子排出。卵泡早排是指促排卵过程中取卵前发生的个别优势卵泡早破，其在取卵失败周期及获卵周期中都可能出现，它的发生严重影响周期获卵率和移植率。其影响因素主要有：早发LH峰、雌激素水平下降、P水平升高引起的协同作用及HCG注射后较长时间未取卵等。

促排卵过程中，一般应用促性腺激素释放激素（GnRH）对垂体进行降调节，减少早发LH峰的发生，从而避免卵泡早排，降低由于提前排卵导致的周期取消，增加周期获卵率，改善IVF／ICSI助孕结局。但仍有部分患者出现早发的内源性LH峰，在取卵前发生个别或全部优势卵泡早排，其具体机制尚不清楚，可能是由于多个卵泡发育，雌激素水平比自然周期迅速增高，更早地达到足以产生正反馈的水平而诱发LH峰的发生［1］。这种LH峰一般较自然周期的LH峰峰值低，更延续和隐匿。LH峰的产生由一系列神经内分泌活动调控，包括垂体对GnRH敏感性增强及下丘脑GnRH脉冲分泌增多等［2］。诱发LH峰的因素有很多，高雌激素水平可正反馈诱发LH峰的发生，GnRH的自启效应，P升高的协同作用［3－5］，以及成熟卵泡周围环境中的组织胺、缓激肽分泌影响等。

在临床工作中我们发现，随着卵泡的不断发育，大多数周期患者血清雌激素水平持续升高，但少数人会出现晚卵泡期的雌激素水平下降，甚至伴随P水平升高。雌激素水平的下降可能是自发下降和Gn用量减少而引起的下降。Fisher等［6］研究发现雌激素自发下降可导致获卵数减少、受精率和临床妊娠率的降低。其机制可能是：颗粒细胞绝对数目的减少和卵泡芳香化酶活性的降低，进而导致雌激素产生的减少及卵泡的提前排卵。国内也有学者认为雌激素自发下降的患者，其颗粒细胞发生自发凋亡，继而导致卵母细胞成熟受挫，导致卵子早排、卵母细胞质量下降。我中心之前的研究也证实，E2自发下降可导致获卵数减少及胚胎质量的降低［7］。本研究中，从患者两个周期的监测情况来看，雌激素水平较低，尤其是应用改良超长方案的周期，患者雌激素一直处于低水平，与卵泡大小和数量不符，不排除存在颗粒细胞功能降低的可能。

COH过程中，应用HCG诱导排卵促进卵泡最终成熟和排卵。主要由于HCG不仅结构上与LH相似，其生物学功能也与LH接近。HCG 10 000U肌注相当于自然排卵周期LH峰值的20倍并持续数日，有助于黄体发育，为胚胎着床提供足够的黄体支持作用。目前比较公认的是注射HCG后34～37h取卵［8－11］。本研究中患者第1周期取卵日晨6点（HCG后36h）B超显示仅有1个卵泡，其余已早排，遂至手术室取卵发现卵泡全部早排，考虑由于患者个体差异HCG后37h取卵时间太长，可能是卵泡早排的原因之一。对于卵泡早排的患者，HCG后取卵时间主要由以下几个方面确定：一是根据既往周期卵泡破裂的时间及HCG日雌、孕激素及LH的水平来预测下一周期HCG后的取卵时间，适当提前取卵；二是选择在卵泡直径稍小的时期进行HCG注射。有学者认为HCG日若出现早发LH峰（LH 值＞10U／L，或者高于基础LH 水平的2．5倍）可安排提前取卵［12］。

本研究中患者第1周期采用长方案，应用短效的GnRH-a降调，卵泡生长缓慢，Gn应用16d，取卵前卵泡全部早排，可能与卵巢反应不良及Gn应用时间较长有关，亦可能由于突发隐匿的LH峰所致；患者休息约半年后，内分泌情况良好，可排除第1周期应用药物对下丘脑性腺轴的影响，开始第2周期促排卵。第2周期应用改良超长方案，与第1周期错开时间，排除第1周期药物抑制对卵巢的影响。HMG 150U启动4d后卵泡生长不显著，加量至225U，卵泡生长依旧缓慢，雌激素持续低水平。Gn应用14d后B超提示直径10～12mm卵泡3个，考虑Gn应用时间较长遂给予HCG诱导排卵。HCG后36h穿刺取卵获成熟卵2枚。患者年龄较小，下丘脑－卵巢性腺轴的调节可能尚不十分完善，且降调力度轻，卵巢对促排卵药物反应性低，导致获卵率较低；加大降调力度则又容易造成卵泡募集较少、生长缓慢。因而，提倡个性化治疗，选择合适的降调方案对不育患者助孕结局至关重要。

有关卵泡直径与卵母细胞成熟的关系的研究很多，认为卵泡直径与卵母细胞成熟、减数分裂的恢复及发育潜能呈正相关关系［13－19］。COH 过程中，一般要求成熟卵母细胞的比率达到80%～90%，认为卵泡直径≥16mm，在给予 HCG或GnRH-a诱导排卵后，获得的卵母细胞成熟率最高。国内也有研究报道，直径＜12mm的小卵泡组，成熟卵母细胞比率仅21．43%，与大中卵泡组相比有显著的统计学差异［20］。但也有学者对此持不同意见，Romão等［21］研究MⅡ卵直径对ICSI受精情况和胚胎质量的预测价值时，发现成熟卵母细胞的平均直径与受精和ICSI后2～3d的胚胎质量无相关性；另一些学者在收集不同卵泡大小来源的卵母细胞进行体外成熟培养时发现，卵泡直径10～14mm来源的成熟卵母细胞与＜10mm的成熟卵母细胞相比，受精率、优胚率均无统计学差异［22］。本研究中，患者HCG日卵泡最大直径12mm，但其应用Gn已14d，雌激素水平虽低但已到达平台期，继续应用Gn可能发生卵早排，未取消周期是因为患者接受前后2次促排已做了很大的物质和心理付出，将病情详细告知后，夫妇强烈要求试行取卵，故进行HCG诱导排卵，HCG后36h穿刺抽吸直径最大为12mm的小卵泡，获得2枚成熟卵母细胞，应用ICSI，均正常受精，获得1枚II／4优质胚胎，取卵后48h移植并成功妊娠，足月剖宫产1健康女婴。国内张丽红等［23］也曾报道穿刺小卵泡取卵并获得成功妊娠：PCOS患者诱导排卵后，多个小卵泡发育，穿刺直径最大的11mm的小卵泡共11枚，进行体外成熟培养后，获得2枚优质胚胎，移植并成功妊娠。提示在COH过程中，对于一些特殊反应的患者，如Gn应用时间较长，卵泡持续生长缓慢或不生长，可试行小卵泡穿刺取卵，有可能获得有发育潜能的成熟卵母细胞，从而降低周期取消率。临床上穿刺小卵泡获卵的情况多见于高龄、卵巢功能减退的患者，其容易在卵泡直径较小时发生卵泡早排，为提高获卵率可选择在卵泡较小的时候提前取卵。小卵泡体外培养并获得妊娠的稳定性及其具体机制尚不清楚，尚需要进一步地研究验证和探讨。

综上所述，COH过程中，虽然卵泡早排的发生率很低，但其仍是影响妊娠成功率的一个重要因素。且卵泡早排是一个极其复杂的过程，因此临床上提倡个体化的治疗是必要的，根据卵泡直径及内分泌情况正确及时地做出判断，并及早采取措施，有利于提高临床上辅助助孕的成功率。而对于Gn应用时间较长，卵泡生长缓慢且直径较小的患者，以及高龄、卵巢功能减退、以往经验提示易发生卵泡早排的患者，适时给予HCG诱导排卵，试行小卵泡穿刺取卵亦有可能取到成熟卵子并获得成功妊娠。

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