量体裁衣 选用降压药

王其梗

近年来，随着社会经济快速发展及人们生活方式的改变，我国心脑血管慢性病发病率呈上升趋势。高血压是心脑血管病最主要危险因素之一。据有关资料显示，我国高血压病人数已达2亿之多，成为“中国第一疾病”。严重的是，我国高血压呈现“三高三低”局势，即患病率、致残率、死亡率高；而知晓率、服药率、控制率都低，分别为30%、25%和6%。在高血压患者中，从病情、文化程度、家庭及经济状况存在千差万别，不少老年病者合并有糖尿病、冠心病，还有置入药物支架等。因此，要根据不同人群的病情，选择不同类别的药物，因人而异实施治疗，是保障高血压病者治疗率和控制率的有效举措。

按性别和年龄选用降压药

女性在月经期、妊娠期、牛育期和绝经期等不同的生理时期，受雌激素的影响，其血压变化规律不同于男性，同时南于一些外源性激素，如雌激素、避孕药等的服用，也可能会影响血压，使女性的高血压发病比男性更加复杂。特别是在绝经期前后要采用不同的降压药。

中青年高血压患者，多数伴有交感神经活性增高、心率偏快。可选用β -受体阻滞剂如比索洛尔等；老年人多数表现为单纯收缩期性高血压，有时单用利尿剂如吲哒帕胺等，往往能获得稳定降血压效果。《2014年美国成人高血压治疗指南（JNC8）》将60岁以上患者目标血压定在150/90毫米汞柱，这与老年人的血压特点有关。老年人由于全身动脉粥样硬化较严重，除紧急情况外，不可降血压太快，宜服用温和的降压药物，尽量应用长效降压药，避免血压的大幅度波动，将血压降至接近或略高于正常水平即可。此外，老年人肾功能减弱，要注意降压药有可能出现的毒副作用，在降压的同时要注意保护靶器官，防止脑、心、肾血管并发症的发牛。同时，老年人并发症较多，要根据个人的情况选用不同的降压药物。

按自己的血压特点选择好服药时间

高血压病人选择好服药时间很重要，不能干篇一律都是晨间服药。虽然多数人白天血压较高，夜间血压较低，但每个人一天中血压的高峰时间不尽相同，有的高血压患者白天血压不高，夜间血压很高。笔者曾治疗过的一位69岁的老年病者，上午、下午血压都不是很高，下半夜血压特别高，达180-210/70-85毫米汞柱。嘱咐他将服药时间凋整到下半夜，一周后血压稳定在150-140/80-70毫米汞柱。所以，要根据每个人不同的情况确定服药时间，一般在血压容易升高的前2小时左右服药；同样.在血压容易偏低时间内避免用药，以争取达到24小时血压稳定的效果。

另外要掌握好药物的剂量。可采用小剂量多种药物联合应用，以减少药物的副作用。如果血压不能满意控制，可适当增加剂量，逐步达到血压控制为目标及病者所能耐受的剂量。目前，病者所服用药物剂量一般是靠个体化摸索加以确定的。利尿剂的使用也尽量从小剂量开始，其他类型的降压药都应根据血压情况来调整剂量。当血压控制不满意时，也可采用同一类降压药长、短效制剂同时应用，如长效硝苯地平控释片与短效硝苯地平片联合使用，这样，往往能收到有效控制血压的效果。

按合并疾病选用降压药

高血压患者，特别是老年人，多合并一些其他疾病，因此，对于一些特殊患者要实施个体化治疗，以达到既降血压，又能够改善患者伴随症状的目的。

对老年、女性、肥胖合并下肢水肿者，有时单用利尿剂如吲达帕胺等，往往能获得满意的降血压效果。

高血压合并冠心病、心绞痛的患者，应用β -受体阻滞剂如倍他乐克等作为初始治疗，可起到一举两得的作用，既可降低血压又减轻心肌缺血，改善症状。

高血压合并心功不全，利尿剂作为首选药物。如果患者合并糖尿病，不能因怕利尿剂对血糖不利影响而不敢使用，可在应用利尿剂同时，施以降血糖措施。这样，既有利于降血压，又有利于改善心脏功能。

高血压合并血脂异常、动脉粥样硬化者，可选用单片复方固定制剂，如氨氯地平阿托伐他汀钙片，既能有效降血压，又具有调血脂、抗动脉硬化、稳定动脉斑块及改善血管内皮功能等多种功效，可谓“一箭多雕”。

按降压情况选用降压药

要依患者不同情况选用降压药，如对于马上要拔牙或做外科手术者，不可按部就班用药，应尽快将血压降下来，可采用短效降压药如硝苯地乎（心痛定）片，视病情可日服多次。又如对老年高血压患者，更不能“只见血压不见人”。血压在160/80毫米汞柱，对于一位80-90岁老年人虽属高血压，但患者如无明显症状，耳聪目明，如果把其收缩压降到140毫米汞柱以下时，病者有可能会出现头晕、乏力、疲软等低血压症状，使其牛活质量下降。为此，医牛必须牢记，我们治疗的是“病人”，而不是单纯“疾病”，这一点非常重要。

曾遇到一位84岁老年高血压患者，在一家三级医院就诊。起初因血压高达210-180/90-80毫米汞柱，医牛给予多达3种长效降压药，治疗一段时间后，血压急剧下降至120-100/80-70毫米汞柱。此时，患者出现头晕、嗜睡、乏力、腿软，医牛仍然坚持要他继续服用原来3种降压药。患者实在坚持不住，前来我处就诊，给予重新调整降压药及药物剂量后，使其收缩压保持在150-140/80毫米汞柱，上述症状消失，恢复正常牛活。老年人降压要慎重，不宜把血压降得过低，一般将血压控制在150/80毫米汞柱左右，以免其脏器供血不足而影响生活质量。

要坚持长期药物治疗

目前，高血压只能控制不能治愈，必须长期服药，终身治疗。高血压患者可以一天不吃饭，但不能一天不服药，当血压降至正常时，还要继续维持治疗。有人担心血压正常后，若继续服降压药，会使血压越来越低，这是认识上的误区，因为降压治疗多数是通过扩张外周血管，降低外周阻力来实现的。阻力正常了，血压就不会再下降了。因此，这种担心是不必要的。高血压单药治疗控制率不足60%，多数高血压患者，尤其中、重度高血压，需要联合用药，才能使血压达标。如果联合治疗之后，降血压效果确实较好，不必经常更换降压药而造成降压效果不稳定。

此外，也要根据自己的经济状况选用降压药。对经济条件比较好的高血压病者，如果又存在多种心血管病危险因素或靶器官损害等临床情况，应给予“高级保健”。如高血压合并左心室肥厚者，应首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ ABR）如厄贝沙坦氢氯噻嗪等；高血压合并糖尿病肾病者，最好选择血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂（ ACEI）如贝那普利等，以较好地保护靶器官。对经济条件不宽裕的高血压病者也不可放弃治疗，可实行“基本保健”，只要能使他们的血压降下来，哪怕是服用价廉的复方降压片、硝苯地平（心痛定）片也好，同样可以使他们收益，减少或推迟心脑血管并发症的发牛。切不可死背“指南”及“循证医学”条条框框，而不顾实际情况，拒绝使用确实有效的降压“老药”、短效降压药，结果造成病者因承担不起昂贵的药费而放弃治疗。

总之，要提高高血压的控制率，就必须根据患者病情及既往用药情况，何者效果较佳，何者有明显副反应，在此基础上进行必要的药物调整，真正达到个体化有效降压，做到既无明显副作用，病者对药物价格又能承受，以利于长期坚持治疗，以提高高血压控制率。此外，要努力营造医患良好合作，更有利于巩固疗效。力争做到患者积极主动地配合，医牛认真负责、细心用药，医患之间有效沟通，情感交流，使医牛赢得病者的信任。

尽量避免药物的副作用

治疗中要尽量做到避免药物的副作用，不要因为所谓“好药”，即使有明显副作用，还要让患者坚持服用。如服用ACEI类出现咳嗽，服用β -受体阻滞剂后明显乏力，服用钙拮抗剂引起便秘，服用北京降压O号出现鼻塞，服用利尿剂后大汗淋漓，服用B -阻滞剂、利尿剂、ACEI出现性功能障碍，等，凡出现明显副作用，都应该及时更换药物，否则将会影响病人生活质量。

高血压患者需要长期服用降压药，只有尽量避免使用有明显副作用的药物，才能提高患者的服药顺应性，达到长期坚持而满意控制血压为目的。不少患者因担心药物副作用而随意停药，也是不必要的。降压药虽然有一定副作用，但临床实践表明，副作用往往在启动治疗2-4周后出现，长期坚持治疗，其副作用反而减少。因此，不要一出现副反应就白行停药而中断治疗，否则，将会不断忍受启动治疗时的副作用。