经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的临床观察

黄立，张洁，王影

（秦皇岛市妇幼保健院，秦皇岛 066000）

压力性尿失禁（SUI）多发生于中年以上女性，国内报道部分地区60岁以上女性发病率为63.5%［1］，严重影响患者的工作和日常生活，而且给患者本人及国家带来巨大的经济负担。目前，美国已有超过16万台手术治疗SUI［2］。无张力性尿道悬吊术（TVT－O）是近年临床治疗SUI主要方法之一［3］，具有手术创伤小，恢复快等优点。本院2006年1月至2011年11月收治的女性SUI患者80例，均采用TVT－O术进行治疗，效果满意，将临床观察总结如下。

一、资料与方法

1.研究对象：选择2006年1月至2011年11月本院收治的女性SUI患者80例，年龄56～76岁，平均年龄（60.0±9.8）岁，均已自然绝经。病史16～36年。SUI程度根据分度标准［4］，其中中度50例，重度30例；本组患者分娩次数3～6次；35例合并子宫脱垂、阴道前和／或后壁膨出，根据POP－Q分级［4］，其中子宫脱垂Ⅲ期、阴道前壁脱垂Ⅲ－Ⅳ期、阴道后壁脱垂Ⅱ－Ⅲ期28例，子宫脱垂Ⅰ－Ⅱ期、阴道前壁脱垂Ⅲ期、阴道后壁脱垂Ⅱ－Ⅲ期5例，子宫脱垂Ⅲ－Ⅳ期、阴道前壁脱垂Ⅱ期、阴道后壁脱垂Ⅰ期2例；有各种内科合并症8例，以脑血栓、糖尿病、冠心病为主；28例曾多次就诊，行保守治疗，4例曾行传统折叠缝合术治疗，术后1例尿失禁症状未见缓解，3例较前稍缓解。

2.专科检查：嘱患者加腹压时可见尿液流出，棉签试验及膀胱颈抬举试验阳性，进行简易尿动力学检查［5］，膀胱顺应性良好，神经系统检查未发现异常，血常规、凝血功能、肝肾功能正常。

3.手术方法：患者取膀胱截石位，在尿道外口下方1～1.5cm处阴道前壁作1个约2cm纵行切口，先从粘膜切口向两旁锐性分离粘膜与其下方的组织间隙达耻骨降支的前下侧缘，与尿道矢状面呈45°的水平面放置翼状挡板，以对侧食指为导引至耻骨降支内侧缘紧贴降支转动穿刺锥穿过闭孔，将翼状挡板与尿道矢状面的角度控制在40°～45°的之间，避免角度过小穿刺时伤及闭孔神经及血管［5］。穿出后并从阴蒂水平两侧旁开4cm处作皮肤切口，并从中穿出，将1根10号丝线挂于穿刺锥顶端下方的凹槽内，牵住10号线退出穿刺针，对侧同法操作。取事先裁制的聚丙烯补片1.2cm×10.0cm，四角分别与左右两根10号线缝扎，牵拉两侧丝线，调整网片的松紧度，使网片固定于尿道中段下方形成“吊床”，阴道壁切口用可吸收线缝合。对伴有子宫脱垂或膀胱直肠膨出的患者，同时行阴式全子宫切除术（TVH）＋阴道壁修补术，术毕阴道切口用纱布压迫，留置尿管，观察引流尿液颜色，嘱下床活动，次晨去除阴道纱布。

4.随访观察：术后3、6个月，1、2、3、4、5年门诊及电话随访，随访其疗效及并发症发生情况。

5.疗效判定标准：（1）治愈：患者主观描述，排尿正常，完全自控，无尿失禁；（2）改善：患者主观感觉漏尿好转，1h尿垫试验漏尿量比术前减少50%以上；（3）无效：患者主观感觉漏尿无好转，1h尿垫试验漏尿量比术前减少未达50%。

二、结果

1.手术情况：80例患者均顺利完成手术，无膀胱损伤或穿孔、无血管及神经等损伤。45例行单纯TVT－O术，35例同时行TVH＋阴道壁修补术。手术时间30～80min，平均（45.0±21.4）min，术中出血量40～100ml，术后留置尿管2h。对于同时行TVH＋阴道壁修补术的患者，留置导尿24h，术后24h取出阴道纱布同时拔除尿管，术后住院1～5d。

2.手术疗效：80例患者术后去除导尿管后自行排尿，术后合并短时轻度排尿困难5例，持续约6～12h，经过膀胱理疗和后膀胱针灸后症状改善，出院时患者尿失禁症状均消失，诱发试验均阴性。随访3个月～5年（分别为3个月80例，1年80例，2年75例，3年70例，4年67例，5年62例）效果较为满意。其中2例吊带排斥；1例切口感染；3例患者分别于术后3～6个月再次出现尿失禁症状，但较以往改善；1例患者吊带排斥反应严重，予拆除吊带后尿失禁复发，无尿路感染及排尿困难。

三、讨论

1.SUI病因及机理

SUI发病原因包括分娩导致盆底支持有关组织损伤、年龄、肥胖以及尿道固有括约肌缺乏等［6］。妊娠分娩容易引起盆底创伤性改变，出现膀胱颈部下垂，削弱了盆底组织对尿道的支托功能，控尿能力下降［7］。雌激素水平降低，导致尿道上皮变薄，腺体、尿道膀胱颈肌肉萎缩，盆底阴道肌肉及筋膜松弛，失去对盆腔脏器的支持功能。本研究中80例患者，年龄56～76岁，平均年龄（60.0±9.8）岁，分娩次数3～6次，导致盆底有关支持组织损伤。与上述发病原因相吻合。

2.SUI的治疗进展

（1）尿道周围注射法：将 Tegress（2005年美国批准）等可注射材料注射于尿道旁，短期疗效在50%～60%，随着时间推移，远期效果明显下降。

（2）Burch法：于耻骨后间隙将尿道旁筋膜及阴道壁肌层以合适的张力缝合在Cooper韧带上。但此术式操作复杂，悬吊程度不易掌握，部分患者治疗效果并不满意。

（3）TVT－O术：随着对女性SUI发病机制深入研究，认为尿道关闭压升高是由于尿道被挤压在其下方的类似吊床的支持组织上，治疗的关键在于恢复尿道周围的支持组织，而不是改变膀胱和尿道的位置及两者之间的夹角，TVT术在此基础上产生。自1996年Ulmsten等［8］首次报道以来，取得了满意的疗效，是目前应用最多的术式，但也有一定的并发症，最常见的是膀胱损伤，有报道达11.6%［9］，同时老年性疾病如中风后遗症、糖尿病、心脏病等给手术治疗带来很大风险，国内已有报道TVT术后死于心梗的病例［10］，为降低各种并发症的发生率，研究者改用损伤更小的手术入路，de Leval［11］提出了 TVT－O术式，此术式完全经外阴、阴道完成，吊带穿刺路径经两侧闭孔的耻骨降支，远离膀胱、尿道和耻骨后间隙，减少了器官损伤和出血、血肿等并发症的发生率，与TVT术相比，更符合耻骨尿道韧带的自然解剖，术后不易发生尿道梗阻和尿潴留，术中无需膀胱镜检查，手术操作更加便捷。文献报道TVT－O较TVT更为简单、创伤更小［12］，本院自2006年开展此术式，至今共实施手术80例，手术时间30～80min，术中出血40～100 ml，手术顺利，无1例膀胱损伤发生。

3.TVT－O手术并发症及预防

TVT－O术后的并发症有：（1）尿潴留和排尿困难。术后发生尿潴留和排尿困难与SUI患者术后膀胱逼尿肌收缩力降低和手术时吊带张力较紧有关，术中应注意吊带的松紧度，如发生可试行改变体位多次排尿，随着时间延长有自行恢复的可能。如残余尿量＞100ml可延长留置导尿管时间，配合膀胱针灸和理疗，直至残余尿量＜100ml。（2）出血、血肿、感染：穿刺通道经过的阴道壁、尿道周围出现穿刺通道血肿，可以保守治疗。（3）膀胱尿道损伤。（4）术后尿频及吊带反应，可逐渐缓解消失。（5）短暂疼痛。本研究80例患者术中无膀胱损伤或穿孔，术后无尿潴发生，其中5例出现短时轻度排尿困难，经过膀胱针灸和理疗后症状消失。经随访2例吊带排斥，1例切口感染，1例尿失禁复发。

总之，TVT－O术穿刺路径避开膀胱，不需膀胱镜检查，简化了手术程序，缩短了手术时间，减少了损伤膀胱机会，治愈率高，手术更加简便、安全、有效。本研究80例患者均顺利完成手术，术后随访获得满意效果。

［1］宋岩峰，谭燕英，卢昆琳，等，沿海地区女性尿失禁流行病学调查［J］.人民军医，2003，46：383－385.

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［4］海宁，朱兰，郎景和 .盆底障碍性疾病盆底自主收缩肌肉力量研究［J］.生殖医学杂志，2008：321－324.

［5］朱兰，郎景和 主编 .女性盆底学［M］.北京：人民卫生出版社，2008，8：104.

［6］刘新民，张亦文 .老年妇女泌尿道疾病［J］.中国实用妇科与产科杂志，1999，15：68－70.

［7］Sartori JP，Sartori MG，Baracat EC，et al.Bladder neck mobility and functional evaluation of the pelvic floor in primiparae according to the type of delivery［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2004，31：120－122.

［8］Ulmsten U，Henrilasson I，Johmsson P，et al.An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1996，7：81－85.

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［11］de Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence：transobturator vaginal tape inside－out［J］.Eur Urol，2003，44：724－730.

［12］王艳，朱兰，郎景和，等.TVT与TVT－O手术治疗压力性尿失禁的前瞻性随机对照研究［J］，中华医学杂志，2011，91：898－901.