妊娠期宫颈细胞学异常的处理

李敏

（中日友好医院妇产科，北京 100029）

1998年美国疾病与预防中心提出，对1年内未做过宫颈涂片的孕妇，产前首次检查时应进行宫颈细胞学筛查［1］；2009年欧洲宫颈细胞学临床指南规定，凡5年内曾做过宫颈涂片或行常规筛查正常后怀孕者，宫颈涂片可延期做，若在宫颈细胞学异常的复查间期妊娠者，应做宫颈涂片检查［2］；2011年中华医学会发布的孕前及孕期保健指南也将宫颈细胞学检查列为产前初诊的必查项目，特别是孕前12月内未行此项检查者［3］。

国内外较大样本的研究发现，孕期宫颈细胞学异常的检出率自1%至20%不等，美国每年约有200万宫颈细胞学异常的妇女，其中近13%为孕妇［4］。何玥等［5］前瞻性观察1年内未做过宫颈细胞学检查的17 828例孕妇中，宫颈细胞学异常1 502例（8.44%）；马莉等［6］回顾孕期细胞学检查5 152例，细胞学异常485例（9.41%），其中不明确意义的不典型鳞状细胞（ASCUS）276例（57%）、不典型鳞状上皮细胞－不能除外高度鳞状上皮内病变（ASCH）15例（3.1%）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）153例（31.5%）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）33例（6.8%）、鳞状细胞癌（SCC）1例（0.2%）、不典型腺细胞（AGC）7例（1.4%）。Harper等［7］的研究显示，妊娠期宫颈细胞学异常涂片中，LSIL占86%，HSIL约为14%。Fader等［8］回顾性分析1 079位细胞学异常的孕妇，其中ASC占30%，ASCUS及高危人乳头瘤病毒（HPV）阳性80.6%，LSIL 55%，HSIL 15%。由于研究的人群及方法存在一定差异，从而造成了检出率的差异。但从上述资料可以看出，孕期宫颈细胞学异常是个常见的问题，对其处理也受到广泛关注，既要避免过度诊断、过度治疗，又要避免误诊、漏诊了癌变。

一、妊娠期宫颈细胞学异常的处理

马莉等［6］回顾性分析5 152例孕妇的细胞学涂片，其中ASCUS、ASC－H、LSIL于产后3个月分别有76.4%、53.3%及66.7%转阴。国外Jain等［9］的回顾性研究表明，253例ASCUS或LSIL患者大部分可以在产后自然转阴或持续稳定，进展为浸润癌。另一项研究发现129例LSIL产后复查转阴率为62%，持续不变的占32%，有6%进展为HSIL，未发现浸润癌［10］。吸烟对宫颈细胞学异常转阴有负面影响［8］。最近一项研究认为HPV16阳性是产后宫颈上皮内瘤变（CIN）进展及持续存在的高危因素［11］。

鉴于大多数细胞学异常可在产后自然转阴或没有进展，因此多数学者认为，对其可以采取相对保守的处理。现将各类异常的处理分述于下：

1.细胞学阴性而高危HPV阳性者，产后6周复查宫颈涂片及HPV检测，HPV持续阳性者行阴道镜检查；若细胞学阴性，但伴高危 HPV16或HPV18阳性者，有学者建议产后6周做宫颈涂片、HPV检测及阴道镜检查［12］，一项前瞻性研究显示，该类患者中4%存在CIN2以上病变［13］。Hunter等［14］指出，若涂片质量欠佳，涂片中无颈管内膜细胞者，应复查宫颈涂片。对此类患者孕期不予干预。

2.ASCUS但高危型HPV阴性者，产后6周复查宫颈涂片及HPV检测。ASCUS伴高危型HPV阳性者，在产后6周除做前述检查外，还要做阴道镜检查［15］。ASCUS癌变的风险相对较低，孕期不做处理。

3.ASC－H：美国阴道镜与子宫颈病理学会指南建议行无颈管搔刮的阴道镜检查［15］。目前尚无大样本随机性临床试验评估颈管搔刮对妊娠的影响，在一项用宫颈管搔刮诊断宫颈原位癌的回顾性研究中，33名孕妇，97%足月分娩，早产率及低体重儿发病率与一般孕妇没有显著性差异［16］。然而，大多数学者认为颈管搔刮不适于孕妇［17］。

4.LSIL：鉴于产后转阴率高，病变进展的几率少，目前已基本达成共识，LSIL在孕期不做进一步检查，待产后6周进行阴道镜检查［15］。

5.HSIL：其中约1%为浸润癌，国内外指南均建议孕期做阴道镜检查［15－18］。阴道镜检查若未怀疑CIN2、CIN3或癌时，建议产后再复查［15］；也有学者建议每12周重复阴道镜检查，监测病情变化，当疑似CIN2、CIN3或癌时，才考虑做活检［19］。

6.CIN：病理诊断CIN1、CIN2及CIN3，只要不怀疑浸润癌，孕期只需要随诊，不需要治疗，待产后6～8周复查宫颈涂片、阴道镜及必要的病理检查。孕期随访多采用阴道镜，一些学者建议每12周复查［15］，也有学者认为孕期不必做阴道镜。只有怀疑浸润癌时，才考虑行诊断性宫颈锥切术［15］。2006年我国宫颈病变处理指南［18］建议，CIN3包括CIS治疗应根据孕妇意愿、孕龄、病变位置及范围，制定个体化治疗方案；若延期治疗，应定期复查阴道镜，产后8周再进行评估和治疗。

7.AGC或颈管原位腺癌（AIS）：在孕期的任何阶段都应进行评估，包括阴道镜下活检，以判断病变程度、来源及是否合并鳞状上皮病变［20］。但不可以做颈管搔刮术和子宫内膜活检［15］；必要时可行高频电刀环切术（LEEP）或宫颈锥切术。妊娠期A－S反应（Arias－Stella reaction）常被误诊为 AGC，Slama等［21］建议可用 HPV 检测 协助判断。Kim 等［22］随访了21例细胞学诊断AGC的孕妇，仅1例为原位癌。

阴道镜检查安全可靠，可以在孕期的任何时间施行。由于孕期宫颈充血、肥大，阴道壁松弛，分泌物增多，可能增加操作的困难。孕20周通常可见到完整的移行带，此后的阴道镜检查漏诊率会更低。妊娠期的激素变化导致宫颈腺体腺瘤样增生，宫颈鳞状上皮增生，A－S反应及间质细胞蜕膜样反应等，容易造成过度诊断，因此要请有经验的医师操作［12］。

妊娠期盆腔充血，取活检时应避免过深、过广，取后充分压迫或使用创面止血药，以减少术后出血。一项395例孕妇宫颈活检的研究中，有3例迟发出血，均经局部压迫后出血停止［23］。有研究表明，宫颈活检与严重出血或流产并无关联，不取活检可能会漏诊癌。

宫颈切除包括LEEP及宫颈锥切术，有研究认为手术最佳时期是孕14～20周［24］。Mitsuhashi等［25］于4～14周对9例孕妇施行了LEEP，全部足月分娩，其中仅1例在孕28周进行了宫颈环扎，由此认为早孕期手术是安全的。手术出血的风险随孕龄的增加而增加，早孕期风险最小，中孕期出血率5%，晚孕期出血率10%［26］。有学者推荐行“硬币”状浅锥切，以降低术后出血及早产等并发症［14］；还有学者建议宫颈锥切后立即行宫颈环扎术［25］。施行LEEP和冷刀锥切术的孕妇，病灶不全切除率高，近50%锥切 后CIN复发［27］。Van Calsteren等［26］提出若锥切切缘有残余病灶者，产后应尽快治疗。

二、宫颈细胞学异常孕妇的分娩方式

分娩方式对宫颈细胞学异常或CIN转阴率的影响，文献报道不一。一项研究表明，59例孕期宫颈细胞学HSIL，47例自然分娩者中28例产后转阴（转阴率60%），而12例剖宫产者，无产后转阴［28］。Chung等［29］报道64例细胞学分别为ASCUS、LSIL及HSIL的孕妇，45例阴道分娩者产后转阴率92.9%，剖宫产 19 例，转阴率为 63.2%。Yost等［30］对153例高级别CIN孕妇进行研究，其中82例CIN2及71例CIN3，产后转阴率分别为68%和70%，其中25%CIN2及30%CIN3病变持续存在，7%CIN2进展为CIN3，无进展为浸润癌者；此研究中130例阴道分娩，17例试产后剖宫产，6例择期剖宫产；各组转阴率及进展率均无统计学差异，剖宫产及阴道分娩转阴率相似。有研究认为局部炎症反应及宫颈创伤会增加转阴率［30］。

综上所述，妊娠不会加重CIN，阴道分娩可增加CIN转阴率；针对妊娠期患有CIN病变的患者，应严密监测，确保无恶性病变；分娩方式应由产科指征决定，如排除产科手术指征，可选择阴道分娩。

三、产后处理

产后6～8周复查细胞学检查；细胞学为ASCH、LSIL、HSIL、AGC和细胞学正常而高危 HPV持续阳性，特别是HPV16或18阳性者，应做阴道镜检查及必要的活检，根据检查结果进行规范地治疗，管理同非孕期。

妊娠期的生理变化多在产后6周消失［10］，因此国外指南多建议，孕期宫颈细胞学异常者宜在产后6周复查。马莉等［6］在产后3个月复查的涂片中，仍可见到妊娠相关的细胞学改变，因此完全恢复可能需要更长时间。我国指南建议产后8周复查［18］。

Kaplan等［10］对98例妊娠期宫颈细胞学异常者随访5年，其中78例LSIL、20例HSIL，前者有47例在2～5年复发，后者全部在3～5年复发，但5年内无浸润癌发生。因此，产后复查或治疗后恢复正常者，仍属高危人群，应每半年复查，两次阴性后改每年复查，需与非孕期患者一样进行严密随访。

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