卵巢储备功能评价的研究进展

陈丽华，高凤霞，孙爱军

（1．广西钦州市第二人民医院妇产科，钦州535000；2．北京市平谷区医院妇产科，北京101200；3．北京协和医院妇产科，北京100005）

卵巢储备功能是卵巢皮质区卵泡生长发育形成可授精卵母细胞的能力，通常包括卵巢内存留卵泡数和卵母细胞的质量两方面。卵巢储备功能降低指卵巢产生卵母细胞的能力减弱，卵母细胞质量下降，导致生育能力下降。解决不孕症的最终治疗手段是辅助生殖技术（ART）。卵巢储备功能能否得到正确评价是ART成功的关键［1］。目前用于检测卵巢储备功能的指标及试验有：年龄、基础激素测定、多普勒超声检查、卵巢功能动态试验、基因检测等。现分别介绍。

一、年龄

大量资料表明生育力随年龄增长而下降，主要是因为卵巢储备功能降低导致卵母细胞数量减少、质量减退，表现为进行体外受精－胚胎移植（IVFET）治疗时卵巢反应性降低，所需的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）剂量减少，增加促进腺素（Gn）的剂量，取卵数减少，卵母细胞质量下降，胚胎着床率低，流产率增加，分娩率下降［2］。其机理包括：卵泡数量急剧下降，卵母细胞细胞核、浆异常；颗粒细胞增殖率下降，卵母细胞发生凋亡改变，卵母细胞腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）含量的降低影响胚胎的着床和发育。另外根据高龄妇女在接受年轻妇女供卵IVF-ET治疗后仍可出现较高的妊娠率，可说明年龄增高导致的生育能力下降主要源于卵母细胞质量下降。一般认为，36岁以后生育潜能明显下降。但卵巢年龄与实际年龄并不总是一致，即年龄在反映卵巢储备功能上有个体差异，而且与个体的初潮年龄、个体生活工作习惯及家族史等有密切关系。总之，年龄只能作为预测卵巢储备功能和卵巢刺激反应性的1项粗略指标，应结合其他预测指标综合评估。

二、基础激素水平测定

1．基础卵泡刺激素（bFSH）水平：bFSH水平是指自然月经周期第2～3天（即卵泡早期）的血清FSH的水平，由于其反映了抑制素B（INHB）、基础雌激素（bE2）负反馈的强度，因此可以提示卵巢储备功能。Caroppo等［3］认为基础FSH＞10U／L是判断卵巢储备下降的标准，基础FSH＞15U／L是判断妊娠潜能和卵母细胞质量低下的标准。有几项研究［4－6］对年龄＜35岁的bFSH13．0～15．0U／L与FSH＞15U／L两组患者进行比较，发现后者的获卵数减少，而种植率和妊娠率无下降，且早期自然流产率未见增加，提示年轻妇女中基础FSH升高并不影响卵母细胞和／或胚胎质量，同时认为：bFSH不能用于排除是否进行IVF治疗，bFSH＞20U／L并非排除IVF治疗的指征，尤其对于年龄＜40岁者。另外，也有研究［7］发现bFSH值一直＞20U／L者无一例妊娠，故建议bFSH＞20U／L时不行IVF治疗［8］。由此可见，单独用bFSH评价卵巢储备功能仍存在争议，应结合年龄和bE2水平考虑。

2．bE2水平：E2水平是月经周期第2～4天期间的血清E2值。E2值随卵泡的生长逐渐升高。当卵巢内储备卵泡减少，产生的INHB不足以抑制垂体FSH的分泌，则较高水平的FSH将在前一周期的黄体期就促使卵泡提前进入募集和生长，在早卵泡期出现卵泡提前发育，产生较高水平的bE2，最初的E2水平升高，负反馈抑制了FSH而使月经第2～4天的bFSH表现正常，但随着卵巢储备功能的进一步下降，颗粒细胞产生的E2不足以抑制升高的FSH时，开始出现bFSH升高。可见卵巢储备功能下降时，血清E2升高早于基础FSH升高。一般认为，若早卵泡期血E2水平＞292．8pmol／L，无论年龄与FSH的水平如何，均说明生育力下降。但血清E2升高到何种水平会影响卵巢反应性尚无统一标准。另外，bE2升高也与多个卵泡发育相关，如多囊卵巢综合症。因此，单独用bE2评价准确率低，需结合年龄、基础FSH才能更好地评价卵巢储备功能。

3．INHB：INHB由卵巢中小窦状卵泡颗粒细胞分泌合成，受FSH调节，又反馈性抑制FSH，促进细胞内Gn的降解，参与优势卵泡的形成和发育［9］。卵巢储备能力减退的妇女，首先表现为INHB下降，然后才是FSH升高，因此认为INHB是预测卵巢储备的直接指标［10］。但INHB预测卵巢低反应与妊娠的准确阈值低，且预测准确率仅为中度。目前多数人认为INHB＜40～56ng／L为卵巢储备下降［11］，但尚无统一标准。近年来，超排卵治疗后卵泡期INHB水平的动态变化对卵巢储备功能及IVF结局的预测价值成为研究热点。Fawzy等［12］的前瞻性对照研究发现注射Gn第5天INHB水平与成熟卵泡数目（＞14mm）、取卵数及受精卵高度相关，若将第5天INHB＜400ng／L作为分界值，预测卵巢反映不良的敏感度为92．9%，特异度为97．4%，阳性预测值为86．7%。

4．抗苗勒管激素（AMH）：在女性，AMH仅在卵巢表达，在窦前卵泡及小窦卵泡中的颗粒细胞（直径≤4mm）上表达最强，随着卵泡的逐渐增大，AMH表达逐渐减少，当卵泡直径＞8mm时，AMH表达几乎完全消失，说明AMH在人类卵泡生长过程中发挥着重要作用。AMH参与卵泡的募集和选择过程，主要是通过抑制卵泡对FSH的敏感性来抑制始基卵泡发育的起始。AMH具有对卵母细胞成熟及分化的微观调控作用，可能影响生殖过程的多个环节［13］。因 AMH 不受垂体－卵巢轴的反馈调节，在月经周期中无明显波动，在妊娠和口服避孕药物等时也保持恒定［14］，能够反映生长卵泡的数量，故血清AMH值能够间接反映卵巢储备功能。研究［15－16］表明，与其他指标相比，AMH 能更早、更准确地评估卵巢储备功能，且呈良好相关性，灵敏度高。AMH独立预测卵巢低反应和卵巢高反应的准确率均最高，荟萃分析表明AMH预测卵巢反应性的灵敏度及特异度与基础窦卵泡计数（AFC）相当［17］。但与AFC相比，AMH无操作者测量误差，且其检测与月经周期无关，更方便、快捷。但要将AMH直接用于临床，还需进一步扩大临床样本，深入研究，制定出预测卵巢反应性、卵巢过度刺激风险、卵巢老化的AMH水平的临界值。

三、多普勒超声检查

1．基础AFC：基础AFC数是指在月经周期第3天经阴道超声检测直径2～9mm的卵泡数目，AFC能够间接反映卵泡池中剩余的卵泡数。月经周期及生育力正常妇女的AFC与实际年龄关系最密切［18］，提示 AFC能反映卵巢储备功能。有研究［19］表明，早卵泡期AFC计数≤4个，IVF周期取消率明显上升，取卵数及妊娠率均明显下降。但AFC预测妊娠能力差［20］，因为AFC仅可预测卵母细胞数量，而不能预测其质量。总之，依据基础AFC检测来预测卵巢储备和卵巢反应的准确率较高，周期间差异较小，且成本低，可重复，无创，患者易接受，可作为首选指标之一。

2．卵巢体积：卵巢体积是经阴道超声测量3个平面的最大经线（D1×D2×D3）×∏／6。卵巢体积能够反映卵巢年龄，在FSH上升之前即有变化，随年龄增长卵巢功能衰退而逐渐萎缩，一定程度上反映卵巢储备功能，预测IVF的妊娠结局［21］。有研究［22］表明，如果卵巢体积＜3cm3，对周期取消和妊娠失败的预测特异度分别为92%和93%。但卵巢体积测量在不育年轻妇女及生育末期中变异大［20］，因此，在临床中不能单独预测卵巢储备功能。

3．卵巢基质血流：始基卵泡无单独血供，需由基质血管传输营养物质和激素。Younis等［23］研究发现搏动指数（PI）与被抽吸的卵泡数和获得的卵母细胞数呈显著负相关；阻力指数（RI）与获得的卵母细胞数呈显著负相关，而与被抽吸卵泡数无关。但也有研究［20］表明，在IVF周期中，卵巢基质血流能很好地预测卵巢反应性，但其并不与卵巢年龄相关。因此其预测卵巢储备功能的价值较低，目前该方面研究不多，仍无界定值，故不能作为临床常规卵巢储备评估。

四、卵巢储备功能动态检测试验

1．氯米芬刺激试验（CCCT）：是在月经周期第5～9天开始口服克罗米芬100mg，分别在月经第3天及第10天测定血FSH水平，服药后血FSH水平升高＞10U／L或两次FSH之和26U／L提示卵巢储备下降。CCCT是测定卵巢储备动态试验最常用的。Herrdriks等［24］认为CCCT能很好预测IVF周期中卵巢对GnRH-a的反应性，但是在预测IVF结局方面，bFSH联合AFC更准确。同时发现CCCT预测的准确率及临床应用价值并不比AFC联合bFSH强，且其操作较AFC、AMH等复杂，因此，在临床上，适用于相关的预测结果令人困惑需进一步评估的情况。

2．外源性FSH卵巢储备试验（exogenous FSH ovarian reserve test，EFORT）：EFORT即月经周期第3天给予外源性FSH 300U，在给药前后24h测定血清E2或INHB水平，若E2增加值＜100pmol／L或INHB水平增加值＜100ng／L，则提示卵巢储备功能下降。EFFORT直接反映卵巢对FSH的敏感性，是预测卵巢反应性较准确地指标［25］，但也有报道EFFORT预测卵巢反应性的准确率并不优于CCCT［26］。

3．促性腺激素释放激素激动剂刺激试验（GAST）：GAST是在月经第2或第3天使用GnRH-a 1mg，利用GnRH-a的“一过性升高”作用（“flare up”），释放大量的FSH、LH，从而增加血E2水平，测定用药24h前后血E2水平，未升高到2倍，提示卵巢反应不良［27］，GAST预测卵巢低反应的准确率及临床应用价值并不比AFC、AMH强，且价格昂贵，操作复杂，限制了临床应用。

五、基因检测

近年来，基因与卵巢储备的相关性逐渐引起关注。Schuh-herta等［28］全基因分析发现基因的变异及环境因素会影响卵巢储备功能，并筛选出Rs6543833及 MYADML（Meloid-associated differentiation marker-like）基因与FSH相关。赵红翠等［29］研究发现卵巢储备功能低下患者卵母细胞存在较高的mtDNA-4977bp缺失，提示其存在线粒体功能缺陷，为改善其ART治疗结局提供新思路，但具体作用机制和方法仍需进一步研究。

综上所述，在ART中，正确评价卵巢储备功能，预测卵巢反应性，从而筛选出卵巢反应不良患者，减轻其经济损失及心理负担。迄今为止，年龄、bFSH、bE2及基础AFC是应用较多的评价卵巢储备功能的指标，而基础INHB及AMH是近年来研究较多的较新的评价指标，临床中多项指标联合应用可获得更好的效果。

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