结直肠癌肝转移的物理消融治疗及三维可视化技术的应用

黄辉，梁萍

（解放军总医院介入超声科，北京市 100853）

1 肝脏肿瘤流行病学，结直肠癌肝转移现状

结直肠癌是临床常见的肿瘤性疾病。全世界范围内每年约有新发病例近100万，死亡病例50万。肝脏是消化道恶性肿瘤最常见的转移部位，其中又以结肠癌肝转移最为常见[1]。约有25%的患者在确诊结直肠癌的同时发现肝转移（Colorectal cancer liver metastases，CRLM)，25% 在后续治疗过程中发生肝转移，最终有60%的结直肠癌肝转移患者死于肝转移[2]。也有报道结直肠癌在首次确诊或复发时约40～50%已存在肝转移癌[3]。

随着诊断水平的发展，以及肝脏外科技术以及围手术期处理水平的提高，治愈性肝切除已被认为是大肠癌肝转移唯一能获得长期生存的治疗手段，其3年生存率可达50%，甚至可获得痊愈[4]。尽管手术治疗是唯一有可能治愈结直肠癌肝转移的方法，只有20～30% 肝转移病灶可以手术切除[5]。不能手术切除的结直肠癌肝转移病灶的系统化疗有效率在36-66%之间，中位生存期在14-26月[6,7]。

化疗主要以开普拓或奥沙利铂为主，新辅助化疗治疗也有一定的弊端，化疗可能会造成肝脏损伤，如造成与奥沙利铂治疗相关的肝脏血管性病变[8]、与伊立替康治疗相关的非乙醇性脂肪肝[9]等。

近几年, 结直肠癌肝转移的治疗方式和理念不断更新,多学科综合治疗（Multidisciplinary treatment）已经成为规范。对于手术不能切除的病灶的局部治疗成为关注的热点之一。在影像的引导下，采用物理（如微波、射频、微波、激光、冷冻）或化学（如无水酒精等）手段灭活肿瘤，是替代手术的流行方法。化学消融在肝转移瘤中疗效不如物理消融，主要原因在于转移瘤无包膜，化学物质难以被局限在肿瘤内，并且在弥散过程中难以均与弥散造成肿瘤残留。本文对目前较为流行的物理消融方式进行综述。

2 肝脏的物理消融技术

目前物理消融技术已广泛应用与临床，物理消融技术目前主要包括：微波、射频、激光、冷冻等，前三者属于热消融治疗，后者属于冷冻治疗。以下分别对上述四种主要消融技术的特点进行综述。

2.1 微波固化（MWA，Microwave ablation）治疗CRLM

2.1.1微波固化治疗原理

微波固化：经皮的微波固化始创于1986年，开始主要用于辅助肝脏活检，随后开始运用于肝脏肿瘤的消融治疗[10]。目前在中国和日本开展较为广泛。微波频率主要集中在915MHz(Mega Hertz)和2450MHz两个波段，利用微波天线发射出高频的微波场，造成水分子的旋转摩擦产生热量。利用微波的热效应和肿瘤不耐热的特点，在极短的时间内在肿瘤局部产生高温，使肿瘤组织凝固性坏死，达到原位灭活肿瘤的目的。

2.1.2主要技术路径

在超声、CT（Computed tomography）、MRI（Magnetic resonance imaging）影像的引导下，将微波天线按照术前的消融规划插入预定的肿瘤病灶内实施微波固化治疗。以国产KY-2000型微波凝固治疗仪为例叙述该疗法的主要技术路径：该机器具有两个独立工作的微波发生器，治疗频率2450MHz，输出功率1～100W（Watt），连续可调，通过低衰减同轴电缆与经过防粘连处理的带有涂层的微波天线相连。

常规操作流程：先根据肿瘤的大小、位置、临近的脏器、病人的身体情况制定微波辐射治疗的方案。一般对直径≤2.0cm（centimeter）的结节，单针穿刺、单点辐射能够达到完全毁灭病灶的要求，2.0cm以上的肿瘤则需要多针组合穿刺辐射。多在超声引导下，将微波天线穿刺置入肿瘤的预定深部组织，开始从40w开始，依据病人的耐受程度增加功率进行治疗，时间在300～600秒左右，并按照术前的规划进行多针联合治疗。术中根据肿瘤病灶完全被高回声区覆盖而结束。治疗后1～3日进行增强的影像学检查，并依据病灶的灭活程度以及是否达到安全边界决定是否再次治疗。

2.1.3适应证

梁萍等[11]在微波肝消融指南中指出：对于特早期和早期肝癌（基于巴塞罗那分级标准（BCLC, Barcelona Clinic Liver Cance）[12]）以及限定的转移癌，微波固化可以作为治愈性的治疗措施。适应证如下：（1）单发结节最大直径< 5 cm，或者多发不超过3个结节且最大直径<3 cm；（2）无门静脉瘤栓；（3）无肝外转移。姑息性治疗包括：（1）肿瘤最大径> 5 cm，或多发结节（包括BCLC标准的B级肝癌）；（2）肝癌小的转移病灶（包括BCLC标准的C级肝癌）；（3）不适宜其他姑息性治疗但可耐受微波治疗。

目前尚无明确的针对于结直肠癌肝转移的微波固化指南。一般适应证如下：（1）有明确的进针入路；（2）肿瘤多发病灶不超过5个；（3）患者拒绝手术治疗或不适宜手术治疗作为指证。治疗中可联合TACE（transarterial chemoembolization）和化疗等治疗。但目前有学者对于肿瘤病灶的多少仍有争议。

2.1.4禁忌证

绝对禁忌包括：（1）肝功能衰竭；（2）严重的凝血功能障碍：凝血酶原时间> 30秒，凝血酶原活动度<40%，血小板计数< 30×109/L；（3）肿瘤消融体积大于正常肝脏体积的70%；（4）急性或活动性感染灶存在；（5）严重的心、肺功能不全、急性肾功能衰竭或严重的慢性肾功能衰竭。

相对禁忌：（1）肿瘤临近横膈、胃肠道、胆囊、肝胆管、大血管。治疗中需采取特殊处理措施（如人工腹水、测温技术、联合酒精化学消融等）；（2）肝外存在可处理转移病灶（可再次治疗处理）。

2.1.5并发症

严重并发症主要包括：大出血、消化道穿孔、肝脓肿、胆汁瘤、胆囊穿孔、胆管损伤、肿瘤种植、大量胸水、皮肤烧伤等。一般并发症：腹痛、发热、转氨酶升高、无症状胸水、腹水，无症状动静脉短路、无症状胆囊壁增厚等。

梁萍等[13]报道1136 病人行微波固化治疗，大的并发症发生率为30（2.6%）例，其中肝脓肿4例，胆管损伤和胆汁瘤2例，结肠穿孔2例，需栓塞治疗的出血1例，针道肿瘤种植5例，大量胸水需要胸腔穿刺引流的12例，皮肤烧伤需手术切除的3例。

2.1.6结果

Shibata T等[14]报道结直肠癌肝转移行微波固化治疗的1、3、5年的生存率分别是：71.0%、57.0%、14.0%，其中位随访时间为27个月。梁萍等[15]报道11个肝转移癌病人行微波固化治疗，其1、3、5年的生存率分别是：91.4%，46.4%，20.5%。Livraghi T等[16]报道一篇多中心的肝肿瘤微波固化并发症的研究。187个结直肠癌肝转移病人进行了微波固化治疗，其中的较大并发症的发生率2.9%。

对于结直肠癌肝转移存在肿瘤的局部复发可能，Lorentzen等[17]报道39个病人125个肝转移癌结节进行了微波固化治疗，其局部复发率为9.6%（中位随访时间为11个月）。Tanaka K等[18]报道16个病人进行手术联合微波固化治疗的局部复发率为12.5%（中位随访时间为19个月）。

2.2 射频消融（RFA，Radiofrequency ablation ）治疗CRLM

2.2.1射频消融治疗原理

RFA是利用高频电流使组织离子随电流变化的方向产生振动，从而使电极周围组织离子相互摩擦产生热量。当局部温度达到45-50℃，肿瘤活体细胞蛋白质产生变性，达到70℃时，肿瘤组织产生凝固性坏死，100℃时组织脱水、炭化而起到治疗肿瘤的目的[19]。RFA电极在肿瘤组织中位点的温度可升高到90℃以上, 保证相应消融的肿瘤组织完全坏死。

2.2.2主要技术路径

早期使用单电极针，靠近电极的容易发生凝固炭化，阻抗增高，消融坏死区范围小，实用价值有限。近来RF技术的显著进步主要体现在电极针的改进，如在中空的电极针的水冷技术或电极尖端附设冷却装置，都可延缓阻抗增高使消融范围扩大。其治疗的技术路径与微波消融治疗相类似。还有一种多电极的消融针，由多支记忆合金材料的细电极组成，平时收拢在针鞘里，穿刺进入瘤内后伸展开来，呈伞骨状排列，增加了电极针表面积和拓宽了电流传导空间，辅助以测温系统，1次治疗可获得横径3.5～5.0cm的扁球体状凝固区。

以超声引导RF2000（Mountain View，CA）射频仪治疗为例（多电极消融针）。方法：术前常规制定消融预案，依据肿瘤的位置、大小、深浅和数目等安排射频电极针的顺序。超声引导下射频电极针穿刺进入瘤内适当位置后将多电极弹出，展开，超声下点状强回声点分布于肿瘤穿刺针周围，按照肿瘤的大小打开到相应大小，而单一电极针常常置与病灶的深部。按照规划的功率调整治疗时间。治疗中视具体情况可调整功率、时间以及多电极针的伸展程度，也可在功率输出停止后进行调整开始下一次治疗。

2.2.3适应证

射频消融治疗已广泛应用于治疗不能手术切除的结直肠癌肝转移病灶。其适应证如下[20～25]：1、作为可切除病灶的辅助切除治疗措施，2、不能手术切除病灶在化疗后病灶达到完全或者部分缓解，3、复发和进展的病灶。

2.2.4禁忌证

射频消融治疗的禁忌证、病人的选择类似微波固化治疗。尽管多个研究机构报道病灶数应该≤5个，但对于数目而言不是绝对的禁忌[21,22,25]。

2.2.5并发症

射频消融治疗的并发症的类型类似于微波固化治疗。大的并发症取决于肿瘤的大小、位置、消融的次数、电极的类型以及医师的经验等。并发症发生率低于5%[26,27]。Livraghi等[27]报道一个多中心的研究，3554个结节行射频治疗，6（0.3%）例死亡，2.2 % 发生较大的并发症，包括：需要治疗的腹腔内出血、针道种植、肝脓肿、肠道穿孔、心跳骤停、肺栓塞、血胸、胆汁瘤、胆囊炎等。小的并发症发生率低于5%。

2.2.6结果

Hildebrand等[28]报道56例病人因结直肠癌肝转移行射频消融治疗，其1、2、3年的生存率分别是：92%、67%、42%，其中位随访时间为21.2个月，局部复发率17%，中位生存时间28个月。Elias等[29]报道63例病人因结直肠癌肝转移行射频消融治疗，其1，2，3年的生存率分别是：92%，67%，40%，其中位随访时间为27.6个月，局部复发率7.1%，中位生存时间36个月。Pathak等[30]发现结直肠癌肝转移有肝外转移灶行射频治疗仍有积极地意义。Kornprat等[31]研究665例病人认为射频联合手术是不必要的，但是在不能手术切除病人进行有效的清除病灶的治疗仍具有意义。Sgouros等[32]认为化疗结合射频消融治疗小体积的不能手术切除的结直肠癌肝转移是安全和相对有效的。

2.3 激光诱导热治疗CRLM（LITT， laser interstitial thermotherapy）

2.3.1激光诱导热治疗的原理

1990年代中期，Vogl等[33]首次证实激光热能可在肝转移癌患者肝脏深处产生局部定位热损伤而导致肿瘤坏死，同时不影响周围邻近组织。

LITT的基本原理是[34～37]：把一个激光头放在肝癌组织内, 通过光纤把低能激光（3～15 W）传输给激光头，利用光能转变为热能，把肝癌组织连续加热（3～30 minutes）到一定温度范围内（45～95℃）使其凝固坏死，而正常肝组织不受损伤。由于Nd∶YAG（Neodymium-doped Yttrium Aluminium Garnet）波长在1064nm（nanometer），穿透组织能力强，可通过植入光纤传输（直径在300～600μm, micrometer）等特点, 故常被选用于治疗恶性肿瘤. 通常应用Nd∶YAG激光低功率（1～5 W）连续加热数分钟，通用的激光尖端可达到一个直径15mm（millimeter）的消融范围，延长发射尖端可扩大消融范围到10～50mm。同时通过光束分离技术可分离出四个发射头端进行联合治疗。水冷技术可以输出更大的治疗功率并减少碳化。

2.3.2主要技术路径

其在影像引导下的治疗方法类似微波和射频治疗。其中磁共振控制下的LITT技术被公认为是介入治疗肝转移癌的一种理想方法，具有微创性、定位准确、监控性好、并发症少、肿瘤复发率低等优点[38]。

2.3.3适应证、禁忌证及并发症[36～38]

LITT治疗肝肿瘤的适应证包括：（1）外科部分切除术后转移癌复发病；（2）肿瘤病灶发生于双肝叶或多肝叶；（3）不能手术切除；（4）不适合于外科手术或拒绝外科手术治疗者。

相对禁忌包括：病灶大于5个，或直径大于5cm，有肝外转移灶，及手术治疗禁忌等。

LITT的并发症的类型及发生率类似于微波和射频治疗。大的并发症包括：大量胸水、出血、肝脓肿、胸膜炎、肝内血肿、胆汁瘤等。

2.3.4结果

Vogl等[39]报道603例病人因结直肠癌肝转移行激光治疗，其1，2，3，5年的生存率分别是：94%，77%，56%，37%，其中位随访时间为6个月，局部复发率分别是肿瘤直径<2 cm= 1.9，2.1～3.0 cm = 2.4，3.1～4 cm = 1.2，>4 cm = 4.4。中位生存时间35个月。Puls R等[40]报道87例病人因结直肠癌肝转移行激光治疗，其1，2，3，4，5年的生存率分别是：95.7 %、86.2 %、72.4 %、50.1 %、33.4 %。中位生存时间54个月。

2.4 冷冻治疗CRLM

2.4.1冷冻治疗基本原理

冷冻导致肿瘤细胞死亡的原理可能是细胞内冰晶形成和冰晶的机械性损伤、细胞脱水和皱缩、细胞膜脂蛋白成分变性以及血流淤积微血栓形成的综合作用[41]。

2.4.2主要技术路径

目前冷冻治疗肝癌的方法有单纯局部液氮冷冻和局部冷冻-加温治疗（氩氦刀）两类。单纯局部液氮冷冻使用的是液氮冷冻机。常用的液氮冷冻头有3～5cm直径的盘形冷冻头和5～10mm粗的单针和多针冷冻头。局部冷冻-加温治疗（氩氦刀）是一种超导手术系统。氩氦刀系统有4或8个能单独控制的热绝缘中空超导刀，可输入高压氩气（冷媒）或高压氦气（热媒）。其降温及升温的速度，时间和温度，冰球尺寸与形状是完全可控和精确设定的。氩氦刀制冷或加热只局限在超刀尖端，刀杆有很好的热绝缘，不会对穿刺路径上的组织产生损伤，还可在超声等的引导下经皮穿刺冷冻治疗，可大大降低患者损伤，减少出血。

在超声和/或CT 等影像引导下，将特制氩氦刀穿刺针快速刺入肝肿瘤内，影像引导下显示穿刺针达预定位置为准。再通过导丝和管鞘将氩氦刀引入瘤体内。固定氩氦刀，将鞘退出3-5cm以上。启动超低温手术系统快速冷冻。冷冻十几秒内，温度下降达-100℃。随着冷冻时间的延长，温度逐步下降并恒定在-150℃至-160℃。每循环冷冻时间为15～20 min，然后启动加热系统复温，共重复两循环。

2.4.3适应证、禁忌证及并发症：

适应证：（1）发生在双叶肝脏的不可切除性转移；（2）肝转移癌病灶贴近门静脉、肝静脉、腔静脉等大血管；（3）外科手术切除术后肿瘤切缘可见肿瘤细胞或切缘“安全距离”不足l cm；（4）对于可切除的肝转移癌, 肝功能差或患有其他伴随疾病而外科手术存在危险及拒绝手术者。

禁忌证：与热消融治疗的禁忌证相类似。

并发症：大的并发症包括肝脏出血、肝脓肿、胸腔积液、肺炎等。

2.4.4结果

Korpan[42]报道，冷冻治疗123例肝转移癌，5年、10年生存率分别达44%、 19%，与手术切除疗效近似。

随着影像引导下的消融技术的成熟，已部分取代手术而成为首选治疗方法。但在治疗中仍应注意以下几点：

（1）定位准确是保证肿瘤完全坏死的前提，损坏的范围必须大于瘤体直径，已达到病理性完全消融。要消融主癌灶外，主癌灶周围要有充分的安全边界，以保证对癌周微转移灶的完全消融。（2）瘤体不能太大，一般而言，瘤体直径在5cm以下，物理消融均能达到肿瘤完全坏死；直径>5cm的病灶，体积大，生长不规则，治疗时各分区间不能完全排除留有残余癌组织。（3）对多电极下消融热场还缺乏具体研究，在三维上可能出现漏空现象造成凝固不完全。（4）肿瘤的位置：靠近大血管的肿瘤，由于“热沉积效应”，降低治疗温度导致肿瘤易于残留。（5）与TACE、化疗等其他治疗结合可提高疗效。（6）肝转移癌患者是否存在其他部位的隐性转移灶，均影响消融技术的疗效。

3 肝脏三维可视化技术提高CRLM物理消融治疗治疗效果

随着肝脏外科手术的不断革新和生物信息学、计算机科学、三维图形技术学等在医学领域中的发展应用，精准肝切除理论应运而生。它以追求现代外科的3M（最小创伤、最大保护和最佳恢复效果）目标而被医学界人士广为推崇[43,44]。

肝脏三维可视化技术是通过计算机软件对图像的处理，同时通过对肝脏三维虚拟结构动态模拟，可多方位、多角度立体显示肝脏各管道系统复杂的空间结构及毗邻关系[45]。三维可视化技术简化了人脑对二维断层影像的综合思维过程。更加直观、准确地显示肝脏及其管道系统和病灶的全方位立体信息（包括：血管的分支类型、走向以及与病灶的空间位置关系等），因此与传统的二维断层图像相比，可大大提高术者对肝内结构及病灶判断的精确性和可靠性。

匡铭等[46]将对肝脏进行CT扫描后所取得的资料导入三维模拟系统，该系统将肝脏组织及肝内血管自动分割重建，重现肝脏的三维立体形态，帮助术者制定和优化术前的模拟手术方案，同时指导术中对肝脏进行切缘的选择、血管结扎的取位以及预留肝脏体积大小的测定等。熊奎等[47]通过对原发性肝癌的CT图像进行三维重建，直观显示病灶在肝脏内的形态、大小及解剖关系等立体结构，模拟角度、电极针及射频消融毁损区与病灶的立体吻合程度，最后再实施射频消融将肝脏的三维可视化模型应用到肿瘤的热消融技术中。在11例原发性肝癌患者中8例完全消融，消融完全率为72.7%。

由于结直肠癌肝转移可能存在局部残留灶、复发癌灶和再发癌灶等问题。利用三维可视化技术融合导航进行物理消融，即进行术前个体化的规划，术中精准导航，术后精确评估，达到最大治疗目的。三维可视化技术融合导航更加精准进行病灶消融以最小的创伤、最大限度保护肝脏、达到最佳治疗效果,从而达到精准医学的要求。肝脏三维可视化技术也存在一些不足：尚不能仿肝脏的生理功能，也不能完全虚拟真实手术场景等。

4 总结

近十几年，结直肠癌肝转移的治疗方法日渐丰富，疗效也日益得到肯定。但是，局部残留灶、复发癌灶和再发癌灶仍是治疗上的难点、热点。2010年NCCN（National Comprehensive Cancer Network）结直肠癌指南专家组认为治疗结直肠癌及发生转移时必须强调多学科综合性治疗，主要治疗有：手术根治性切除、全身化疗、新辅助化疗、门静脉栓塞、肝动脉介入治疗、分子靶向药物治疗和肝转移灶的微创治疗等，重视各种治疗方法的相互配合，根据肿瘤的不同阶段，采用相应的治疗方法，最大限度保护患者的免疫功能，以达到提高治疗效果，改善生活质量，延长生存期的目的。

[1] 潘泽亚，吴伯文，吴孟超.大肠癌肝转移的诊断与治疗进展.中国实用外科杂志, 2000, 20（3): 183-185.

[2] Khatri V P, Petrelli NJ, Belghiti J. Extending the frontiers of surgical therapy for hepatic colorectal metastases: is there a limit. J Clin Oncol, 2005, 23(33) : 8490-8499.

[3] Lumgart L H, Fong Y. Surgical options in treatment of hepatic metastases from colorectal cancer. Current Problems in Surgery,1995, 32(5) : 341.

[4] 郁宝铭.结直肠癌肝转移的外科防治. 腹部外科, 2000, 13: 22-24.

[5] Rees M, John T G. Current status of surgery in colorectal metastases to the liver. Hepatogastroenterology, 2001, 48: 341-344.

[6] Power D G, Kemeny N E. Chemotherapy for the conversion of unresectable colorectal cancer liver metastases to resection. Crit Rev Oncol/Hematol, 2011,79: 251–264.

[7] Garcea G, Ong S L, Maddern G J. Inoperable colorectal liver metastases: a declining entity. Eur J Cancer, 2008, 44: 2555-2572.

[8] Welch S, Spithoff K, Rumble R B,et al.Bevacizumab combined with chemotherapy for patients with advanced colorectal cancer: a systematic review. Ann Oncol, 2010, 21(6): 1152-1162.

[9] Raoul J L, Van Laethem J L, Peeters M,et al.Cetuximab in combination with irinotecan/5-fluorouracil/folinic acid(FOLFIRI)in the initial treatment of metastatic colorectal cancer: a multicenter two-part phase I/II study. BMC Cancer, 2009,9: 112.

[10] Tabuse Y, Tabuse K, Mori K,et al.Percutaneous microwave tissue coagulation in liver biopsy: experimental and clinical studies.Nippon GekaHokan, 1986, 55:381-392.

[11] Ping L, Jie Y, Ming D L,et al.Practice guidelines for ultrasoundguided percutaneous microwave ablation for hepatic malignancy.World J Gastroenterol , 2013,19(33): 5430-5438.

[12] Forner A, Reig M E, De L C R,et al.Current strategy for staging and treatment: the BCLC update and future prospects. Semin Liver Dis 2010, 30: 61-74.

[13] Liang P, Wang Y, Yu X,et al.Malignant liver tumors: treatment with percutaneous microwave ablation: complications among cohort of 1136 patients. Radiology, 2009, 251: 933-940.

[14] Shibata T, Niinobu T, Ogata N,et al.Microwave coagulation therapy for multiple hepatic metastases from colorectal carcinoma.Cancer, 2000,89: 276–284.

[15] Liang P, Dong B, Yu X,et al.Prognostic factors for percutaneous microwave coagulation therapy of hepatic metastases.AJR Am J Roentgenol, 2003, 181:1319-1325.

[16] Livraghi T, Meloni F, Solbiati L,et al.Complications of microwave ablation for liver tumors: results of a multicenter study. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012, 35:868-874.

[17] Lorentzen T, Skjoldbye B O, Nolsoe C P,et al.Microwave ablation of liver metastases guided by contrast-enhanced ultrasound:experience with 125 metastases in 39 patients. Ultraschall Med,2011, 32:492-496.

[18] Tanaka K, Shimada H, Nagano Y,et al.Outcome after hepatic resection versus combined resection and microwave ablation for multiple bilobar colorectal metastases to the liver. Surgery, 2006,139: 263-273.

[19] Rhim H, Goldb E S N, Dodd G D,et al.Essential techniques for successful radiofrequency thermal ablation of malignant hepatic tumors. Rad iographics, 2001, 21(Suppl): 17 -35.

[20] Dupuy D E, Goldberg S N. Image guided radiofrequency tumor ablation: challenges and opportunities, part II. J VascIntervent Radiol, 2001,12:1135-1148.

[21] McGahan J P, Dodd G D. Radiofrequency ablation of the liver. AJR Am J Roentgenol, 200, 176: 3-16.

[22] Goldberg S N, Gazelle G S, Solbiati L,et al.Radiofrequency tissue ablation: increased lesion diameter with a perfusion electrode.AcadRadiol, 1996, 3:636-644.

[23] Vogl T J, Mack M G, Balzer J,et al.Liver metastases: neoadjuvant downsizing with transhepatic arterial chemoembolization before laser induced thermotherapy. Radiology, 2003, 229:457-464.

[24] Howard J H, Tzeng C W, Smith J K,et al.Radiofrequency ablation for unresectable tumors of the liver. Am Surg, 2008, 74:594-600(discussion 600–601).

[25] Hansler J, Frieser M, Tietz V ,et al.Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency ablation (RFA) using saline-perfused (wet) needle electrodes for the treatment of hepatocellular carcinoma-long term experience. Ultraschall Med, 2007, 28:604-611.

[26] Carrafiello G, Lagana D, Ianniello A,et al.Post-radiofrequency ablation syndrome after percutaneous radiofrequency of abdominaltumours: one centre experience and review of published works. Australas Radiol, 2007, 51:550-554.

[27] Livraghi T, Solbiati L, Meloni M F,et al.Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study. Radiology, 2003, 226: 441-451.

[28] Hildebrand P, Leibecke T, Kleemann M,et al.In fl uence of operator experience in radiofrequency ablation of malignant liver tumours on treatment outcome. Eur J SurgOncol, 2006, 32:430-434.

[29] Elias D, Baton O, Sideris L,et al.Hepatectomy plus intraoperative radiofrequency ablation and chemotherapy to treat technically unresectable multiple colorectal liver metastases. J Surg Oncol,2005, 90: 36-42.

[30] Pathak R S, Jones J M F, Tang C,et al.Available therapies for colorectal liver metastases: a systematic review. Colorectal Dis,2011, 13: 252-265.

[31] Kornprat P, Jarnagin W R, DeMatteo R P,et al.Role of intraoperative thermoablation combined with resection in the treatment of hepatic metastasis from colorectal cancer. Arch Surg,2007, 142: 1087-1092.

[32] Sgouros J, Cast J, Garadi K K. Chemotherapy plus percutaneous radiofrequency ablation in patients with inoperable colorectal liver metastases. World J Gastrointest Oncol, 2011, 3:60-66.

[33] Vogl TJ, Muller P K, Hammerstingl R,et al.Malignant liver tumors treated with MR imaging-guided laser-induced thermotherapy:technique and prospective results. Radiology, 1995, 196: 257-265.

[34] Wyman D R, Whelan W M, Wilson B C,et al.Interstitial laser photocoagulation: Nd:YAG 1064 nm optical fi ber source compared to point heat source. Lasers Surg Med, 1992, 12:659-664.

[35] Huang G T, Wang T H, Sheu J C,et al.Low-power laser thermia for the treatment of small hepatocellular carcinoma. Eur J Cancer, 1991,27:1622-1627.

[36] Muralidharan V, Malcontenti W C, Christophi C,et al.Interstitial laser hyperthermia for colorectal liver metastases: the effect of thermal sensitization and the use of a cylindrical diffuser tip on tumor necrosis. J Clin Laser Med Surg, 2002, 20: 189-196.

[37] Vogl TJ, Straub R, Zangos S,et al.MR-guided laser induced thermotherapy (LITT) of liver tumours: experimental and clinical data. Int J Hyperthermia, 2004, 20:713-724.

[38] Vogl T J, Straub R, Eichler K,et al.Malignant liver tumors treated with MR imaging–guided laser-induced thermotherapy: experience with complications in 899 patients (2,520 lesions). Radiology, 2002,225:367-377.

[39] Vogl T J, Straub R, Eichler K,et al.Colorectal carcinoma metastases in liver: laser-induced interstitial thermotherapy-local tumor control rate and survival data. Radiology, 2004, 230:450-458.

[40] Puls R, Langner S, Rosenberg CH,et al.Laser ablation of liver metastases from colorectal cancer with MR thermometry: 5-year survival. J Vasc Interv Radiol, 2005, 16: 981-990.

[41] Alpantaki K，Datsis G，Zoras O，et al.The value of cryosurgery in treating a case of thoracic chondrosarcoma. Case Report Med,2011, 2011: 243-243．

[42] Korpan N N. Hepatic cryosurgery for liver metastases. Long-term follow-up. Ann Surg, 1997, 225: 193-201.

[43] 董家鸿, 黄志强. 精准肝切除-21世纪肝脏外科新理念. 华外科杂志, 2009, 47(21)：1601-1605．

[44] 董家鸿．肝细胞癌治疗理念与策略的转变. 中华消化外科杂志,2009, 8(2): 85-87．

[45] 李恺, 张绍祥, 邱明国, 等．肝脏可视化研究在解剖学教学中的应用. 局解手术学杂志, 2005, 14(1): 34-35.

[45] 匡铭, 汤地, 王晔, 等. 三维手术模拟系统在肝癌患者精准肝切除中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2011, 8(7): 682-687.

[47] 熊奎, 况建荣, 李超, 等. 三维适形技术在射频消融治疗原发性肝癌中的应用. 肿瘤防治研究, 2005, 32（8）: 513-514.