经尿道膀胱肿瘤电切术中活检的应用研究

李晓君

膀胱癌的预后与其分期、分级密切相关。我们对膀胱癌患者行经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，电切完毕进行活检，以期提高病理分期、分级的准确性，便于制定下一步治疗方案。现将研究结果报道如下。

1 资料和方法

收集我科2010年3月至2013年4月行TURBT术的膀胱癌患者58例，均由同一术者完成手术，病理类型均为膀胱尿路上皮癌。58例中有28例行电切完毕后活检(活检组)，男23例，女5例；30例不行活检(未活检组)，男24例，女6例。活检方法：在电切结束后更换膀胱镜，用活检钳在电切创面基底部取2～3枚活检标本，在创面边缘上下左右四个方向的可疑黏膜处取4～8枚活检标本。两组患者基本资料及术后病理情况无明显差异，见表1。

表1 两组患者一般资料及病理情况

58例术后均采用统一的膀胱灌注化疗方案：表阿霉素50 mg每周1次，共8次，之后每月1次，至术后2年。随访观察术后1年肿瘤复发、进展情况，评估TURBT术中肿瘤基底部活检的应用价值。两组肿瘤复发率及进展率的比较采用fisher检验，以P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 活检组 1例电切标本病理为高级别尿路上皮癌，活检病理见肿瘤侵犯膀胱深肌层，二期行根治性全膀胱切除术。3例活检病理未见肌层组织(电切标本病理T1高级别1例，Ta高级别1例，Ta低级别1例)；2例活检病理显示上皮异形增生(电切标本病理Ta高级别1例，Ta低级别1例)；这5例患者均行二次TURBT，二次TURBT结果：1例二次电切标本见Ta高级别尿路上皮癌，分期分级与首次电切病理相同，而活检标本阴性(首次电切时活检见上皮异形增生)；另4例二次电切病理及活检病理均阴性。除此以外的22例均为非肌层浸润性尿路上皮癌，活检未见异常，随访1年，肿瘤复发5例，进展2例。

2.2 未活检组 2例为肌层浸润性膀胱癌，术后1年内均复发，其中1例行姑息治疗，另1例拒绝全膀胱切除行保留膀胱手术。其余28例为非肌层浸润性膀胱癌，随访1年，肿瘤复发8例，进展6例，其中1例行全膀胱切除+淋巴结清扫。

2.3 两组肿瘤复发率、进展率的比较 术后1年肿瘤复发率活检组为17.9%(5/28)，低于未活检组的33.3%(10/30)，fisher检验显示P=0.148；肿瘤进展率两组分别为40%(2/5)及60%(6/10)，P=0.427。15例复发患者具体资料见表2。

表2 术后1年复发患者资料

3 讨论

由于初发的膀胱肿瘤大部分都是非肌层浸润性癌，TURBT是首选治疗方法。TURBR的目的[1]：(1)明确膀胱肿瘤；(2)完整切除膀胱肿瘤；(3)确保每一枚肿瘤得到正确的分期；(4)鉴别异常增生的膀胱黏膜或原位癌。Richterstetter等[2]指出，首次TURBT术后膀胱癌复发率高达35%～70%，进展率高达10%～50%。Bryan等[3]提出复发原因可能存在四方面因素：(1)首次TURBT未将肿瘤完整切除；(2)术中肿瘤细胞种植；(3)微小肿瘤生长；(4)新的肿瘤形成。其中肿瘤未完整切除及肿瘤细胞种植是首次TURBT后复发的主要原因。鉴于膀胱癌高复发、易进展的特点，术后2～6周进行二次TURBT手术已得到越来越多的肯定。指南提出，二次TURBT的指征包括：肿瘤切除不完整，标本内无肌层，高级别肿瘤和T1期肿瘤[4-5]。但对于二次TURBT的指征，仍有一些学者持不同意见。对来自7个不同欧洲癌症研究与治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)研究中的2 410例病例分析后发现，不同研究中患者的早期复发率存在很大差异，从0到46%。通过多因素分析结果，发现这其中的差异并不是由于肿瘤本身的差异，而是由于不同外科医生TUR技术水平的差异所造成的。其中，标本中肌层的缺失是造成低估分级的主要因素[6]。

由于标本在电切过程中受到烧灼，切缘组织变性，给术后病理的准确性带来一定影响。在肿瘤切除后行创面基底部及边缘组织活检，有利于明确手术切除的范围及病理分级、分期，可以为二次TURBT提供更为可靠的依据。我们认为，当活检证实初次TURBT肿瘤切除不完整或标本内无肌层的情况下，必须行二次TURBT；而初次TURBT病理为高级别或T1期，但活检阴性的情况下，可建议患者行二次TURBT，但需充分结合患者的意愿。

对于可能存在肌层浸润的膀胱癌，电切及基底部活检可明确肿瘤浸润深度，从而为根治性手术提供依据。Mostafid等[1]认为，TURBT术中在膀胱可疑黏膜处活检有助于膀胱黏膜的区域性病变及原位癌的鉴别，而在正常黏膜处的广泛随机活检并不推荐。Richterstetter等[2]在TURBT行肿瘤基底部及创面边缘活检，发现Ta、T1、T2、T3/4期膀胱癌电切后肿瘤残留率分别为13.8%、35.5%、71.4%、100%。Herr和Donat[7]比较初次电切标本中肌层存在和肌层缺失这两种情况下，二次电切时发现膀胱癌残留率分别为14%和49%，认为，当发现肌层缺失时，必须行二次TURBT。

在本组资料中，活检组有1例患者TURBT后基底部活检，发现活检的肌层标本中仍存在肿瘤组织，故二期行根治性全膀胱切除术，随访至今无复发。有3例活检未见肌层组织，2例活检为上皮异形增生，这5例患者均行二次TURBT，随访1年肿瘤无复发。活检组5例复发(5/28)，2例进展(2/5)；而未活检组有10例复发(10/30)，6例进展(6/10)。活检组肿瘤复发率低于未活检组，但fisher检验未达到统计学意义，原因可能为病例数量偏少。两组肿瘤复发后进展情况相似。总体评价，活检组预后优于未活检组。

综上所述，首次TURBT能否将肿瘤完整切除是治疗成功的关键。笔者认为，无论肿瘤处于何种分期分级，在TURBT术中均应行膀胱肿瘤基底部及边缘可疑黏膜的单独活检。活检可提供首次TURB切除范围、深度及有无肿瘤残留等重要信息，为二次TURBT提供更为确切的依据，同时有助于提高首次TURBT的手术质量，减少对二次电切的依赖性，避免过度治疗。由于我们的观察例数有限，在统计学上存在一定局限性，为此我们还将就此问题继续展开工作，以期得出更有说服力的结果。

参考文献：

[1] Mostafid H, Brausi M.Measuring and improving the quality of transurethral resection for bladder tumor (TURBT) [J].BJU Int, 2012, 109(11): 1579-1582.

[2] Richterstetter M, Wullich B, Amann K, et al.The value of extended transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the treatment of bladder cancer [J].BJU Int, 2012, 110(2 Pt 2): E76-E79.

[3] Bryan RT, Collins SI, Daykin MC, et al.Mechanisms of recurrence of Ta/T1 bladder cancer [J].Ann R Coll Surg Engl, 2010, 92(6): 519-524.

[4] Divrik RT, Yildirim U, Zorlu F, et al.The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intra-vesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial [J].J Urol, 2006, 175(5):1641-1644.

[6] Brausi M，Collette L，Kurth K，et al.Variability in the recurrence rate at first follow—up cystoscopy after TUR in stage Ta TI transitional cell carcinoma of the bladder：a combined analysis of seven EORTC studies[J].Eur Urol,2002，41(5)：523-531.

[7] Herr HW, Donat SM.Quality control in transurethral resection of bladder tumors [J].BJU Int, 2008, 102(9 Pt B): 1242-1246.