腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术远期疗效对比

管步高，夏建国，丁永斌

结直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤，其发病率较高，仅仅低于胃癌及食管癌，其近几年以来，其发病率呈现出增长趋势[1]。对患者的生活质量以及生命健康有着重要影响，严重患者很可能造成死亡。对于该疾病，临床上治疗手段仍以手术切除为首选[2]。传统开腹手术往往给患者带来较大的痛苦，而腹腔镜手术的应用不仅使手术治疗有效率得到提高，且给患者带来的痛苦较小，是现代临床上的一种常用方法[3]。我们选择2007年9月至2013年9月金湖县人民医院及江苏省人民医院收治的结直肠癌患者116例，分别以腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术进行治疗，比较两组的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组116例均符合结直肠癌临床诊断标准，排除其他器官存在严重疾病，无手术禁忌证。所有患者均自愿与治疗配合，并完成治疗，签署知情同意书。将这些患者随机分为数量相等的观察组与对照组。对照组58例，男30例，女28例；年龄40～70岁，平均年龄为(56.8±2.6)岁；病程在1～10年，平均病程(5.8±2.6)年。观察组58例，男32例，女26例；年龄42～72岁，平均年龄为(58.4±2.6)岁；患者病程为1～10年，平均病程(5.6±2.4)年。两组患者在年龄、性别以及病程等方面无统计学差异，具有可比性。

1.2 手术方法 观察组患者以腹腔镜结直肠癌根治术治疗。患者全麻，取截石位，术前留置导尿管。选择4孔法，在脐孔部位进行穿刺，建立气腹，于左右麦氏点以及左下腹脐耻连线的中点水平附近，分别将12 mm、5 mm以及5 mm操作孔置入。以超声刀解剖结肠系膜，于结肠系膜开孔，确认左侧生殖血管，注意对腰背的交叉神经末端进行保护，与肠系膜根部相靠近将乙状结肠右侧系膜切开，对其进行分离，达到右侧腹膜返折，注意保护右侧输尿管。沿着系膜下的血管行走，清扫其周围淋巴结，利用切割吻合器以常规方法将肠系膜下的血管或直肠上的动脉离断，以超声刀在骶岬水平向下将骶骨前间隙分离出来。再分离左侧乙状结肠系膜，使其到达腹膜返折水平，保护左侧输尿管，以切割吻合器将乙状结肠系膜分束切断。沿着直肠前方腹会阴筋膜对直肠前壁向下进行游离，必要时利用无菌鞋带对乙状结肠进行向上牵拉，从而尽可能使直肠前壁充分显露。以超声刀沿着直肠系膜的侧壁以及盆腔神经丛之间进行锐性分离，要达到肛提肌表面，游离直肠，而后于左腹下做切口，大小为4 cm，将肠段取出，在肿瘤上缘的10～15 cm处将乙状结肠切断，将肛侧断端纳回腹腔内，由会阴部将肿瘤取出。在手术过程中，严格遵守无菌、无瘤操作技术，在术后以无菌蒸馏水或者生理盐水冲洗腹腔，并灌注化疗药物预防腹腔种植。对照组以常规开腹手术方法进行，手术步骤除未置入腹腔镜外，其他与观察组相同。

1.3 观察指标 记录术中出血量、手术时间以及住院时间，观察两组患者在手术过程中所出现的不良反应，随访观察患者术后1、3、5年生存率。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及住院时间的比较 表1显示，观察组患者的手术时间以及住院时间均短于对照组，术中出血量亦明显少于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表1 两组手术时间、住院时间及术中出血量的对比

2.2 两组术后不良反应的对比 观察组有4例(6.9%)出现术后粘连性肠梗阻，对照组有15例(29.3%)出现术后粘连性肠梗阻，观察组术后并发症发生率明显少于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.83,P=0.001)。

2.3 两组术后生存率的对比 两组术后均进行随访，观察组1、3、5年生存率分别为94.8%、86.2%、77.6%，对照组分别为72.4%、65.5%、55.1%，两组差异有统计学意义。具体数据见表2。

表2 两组术后的1、3、5年生存率的对比

3 讨论

近年来，随着腹腔镜技术及设备的更新与发展，腹腔镜结直肠癌根治术优势的逐步呈现，腹腔镜结直肠癌根治术越来越受到广大患者的青睐，其手术病例越来越多[4]。临床研究发现，以腹腔镜结直肠癌根治术对患者进行治疗，对其预后生存产生影响的主要因素有肿瘤相关因素以及机体因素两方面。因此在进行手术过程中，所要考虑的主要因素就是手术前以及手术过程中将肿瘤彻底切除，且使其免疫系统功能及时恢复。与开放手术相比，腹腔镜结直肠癌手术最大的优势在于其具有的微创性，其切口较小，出血量较少，对患者造成的疼痛较轻等[5]。目前临床上对于腹腔镜的近期疗效比较认可，而对于远期疗效仍在进一步观察中，其也是现代临床医学上一个重要的探讨话题。

对于结直肠癌而言，其根治彻底性的两个最主要因素就是病灶切除范围及淋巴结清扫。本文的研究结果显示腹腔镜组的3年、5年生存率要高于传统开腹组，我们认为这可能与腹腔镜手术的微创性存在一定关系，因手术创伤较小，患者免疫系统所受到的伤害也较小，对患者手术后康复有利，机体内免疫细胞对于癌细胞的杀伤力相对较强，因此其生存率相应提高。腹腔镜手术的视野比较开阔，能够使解剖结构更加清楚地显露出来，对腹腔内部组织间隙进行锐性分离时也相对容易，能够更加彻底地结扎系膜根部血管，有很好的止血效果[6]，腔镜直视中分离也不易损伤骶前静脉丛[7]。腹腔镜手术中要特别注意的是穿刺孔以及小切口肿瘤种植转移，其主要原因可能是因为在将肠段切断时造成癌细胞种植扩散，因此要求医生不但要有丰富手术经验，还要能够熟练掌握腹腔镜技术，在手术过程中，若出现不合理操作，很可能会造成在将肠段切断时，引起癌细胞扩散[8]。

腹腔镜手术与开腹手术相比较而言，其所存在的优势主要表现在以下几个方面：(1)对于盆筋膜脏壁层之间的疏松结缔组织间隙进行判断以及入路时视野更加清楚，更方便进行操作；(2)腹腔镜能够到达窄小小骨盆，并且将局部手术视野放大，能够更加确切地识别以及保护盆腔生殖神经；(3)腹腔镜零度视野，使开腹手术中的由上及下视角得以改变，对使用超声刀进行止血比较有利，能够减少手术过程中的出血量，使解剖更加精确；(4)照明较良好，能够使血管以及输尿管更好地显示出来，防止发生损伤，尽量使手术中不出血，使外科手术操作能力得以提高，对手术中配合比较有利，便于清扫淋巴结[9]。

综上所述，腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术对结直肠癌均能够取得一定治疗效果，但腹腔镜结直肠癌根治术效果相对较好，手术时间比较短，术中出血量比较少，中后不良反应较少，可缩短住院时间，并且术后的生存率比较高，在临床上可选择腹腔镜结直肠癌根治术进行治疗。

参考文献：

[1] 赖少清,鞠凤环,王贵齐.2004-2008年704 例大肠癌临床流行特征[J].中国肿瘤, 2010,19(2): 111-113.

[2] Aggarwal B,Prasad S,Sung B,et al Prevention and treatment of colorectal cancer by natural agents from mother nature[J].Curr Colorectal Cancer Rep,2013,9(1):37-56.

[3] 王宁,刘岩.同期行腹腔镜结直肠癌根治术与开腹肝转移癌切除术的术后护理体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,3(22):185-195.

[4] Andersson J, Angenete E, Gellerstedt M, et al.Health-related quality of life after laparoscopic and open surgery for rectal cancer in a randomized trial[J].Br J Surg, 2013, 100(7): 941-949.

[5] 陈小勋,周永醇,张兆明,韦振轩,黄克伟,周维模,龙雪峰.腹腔镜与开腹手术治疗低位直肠癌的临床对比[J].中国普通外科杂志,2011,4(16):356-359.

[6] 魏锋.腹腔镜和开腹结直肠癌根治术对胃肠功能的影响[J].中国现代医生,2012,6(15):34-35,38.

[7] 傅继勇.腹腔镜直肠癌根治术手术并发症的防治体会[J].中国肿瘤外科杂志，2012，4(4)：247-248.

[8] 王仁辉,温宜清,邓浩财.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术的近远期疗效比较[J].消化肿瘤杂志(电子版),2012,1(12):21-25.

[9] 张银良,何联华,张春磊.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后并发症发生率的比较[J].中国卫生产业,2014,7(16):105-107.