甲状腺功能亢进症合并免疫性血小板减少性紫癜的5例病例临床分析

张 欣

(黄石市中心医院 血液内科,湖北 黄石 435000)

甲状腺功能亢进症合并免疫性血小板减少性紫癜的5例病例临床分析

张 欣

(黄石市中心医院 血液内科,湖北 黄石 435000)

探讨甲状腺功能亢进症合并免疫性血小板减少性紫癜的患者服用丙基硫氧嘧啶(PTU)后对血小板的影响。停用丙基硫氧嘧啶，用地塞米松冲击治疗后，检测血小板计数。结果为所有患者的血小板均恢复正常。甲状腺功能亢进症患者体内抗体和自身免疫性血小板减少性紫癜的抗体具有部分同源性，抗甲状腺药物(PTU)对血小板也有破坏作用，因此，同时患有这2种疾病的患者，需选用对血小板影响小的药物，或者选用I131及手术治疗甲亢。

甲状腺功能亢进;免疫性血小板减少性紫癜;丙基硫氧嘧啶

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由各类因素造成的甲状腺激素过度分泌的一类临床内分泌疾病。免疫性血小板减少性紫癜简称ITP，是一种免疫介导的血小板加速破坏并且抑制其产生的获得性疾病，两者同为自身免疫性疾病，在临床上两者合并发生的报道不多，本文就我院收治的5例患者治疗情况报告如下。

1 材料与方法

1.1研究对象

5例患者均为我院住院患者，年龄29～62岁，平均年龄39.2岁；男性1例，女性4例，男女比例1∶4，均为甲亢首发，发现甲亢时患者血常规均正常，甲亢服用丙基硫氧嘧啶(PTU)，在服用甲亢药物过程中出现血小板下降的现象。

1.2临床表现

患者均有不同程度的皮肤瘀点瘀斑，有牙龈渗血。

1.3实验室检查

1)血常规示白细胞正常，血红蛋白正常，血小板为(1～9)×109/L。

2)骨髓情况：骨髓巨核细胞增多(75～212枚/片)伴成熟障碍，产板巨核细胞少见或未见。

3)甲状腺功能情况：FT34.9～16.12pmol/L(我院正常值范围:2.8～7.1pmol/L)；FT48.8～68.7 mol/L(12～22pmol/L)；TSH 0.01～0.06 uIU/mL(0.27～4.2uIU/mL)。

1.4治疗方法

停用丙基硫氧嘧啶，若患者甲状腺功能正常，停用治疗甲亢药物；若患者甲亢控制不佳，改用赛治治疗，同时血小板减少用地塞米松冲击治疗，20mg/d，连用4 d，然后逐渐减量至口服强的松片治疗。

2 结果

全部患者经过治疗后血小板恢复正常。

3 讨论

甲状腺功能亢进症并免疫性血小板减少性紫癜在国内外均有发生，分析两者可能发病机制：一方面，甲状腺功能亢进症与免疫性血小板减少性紫癜有共同的免疫学基础，甲状腺功能亢进症是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病[1]，由于免疫耐受识别和调节功能减退，抗原特异性或非特异性抑制Ts细胞功能缺陷，加上细胞因子代谢的紊乱，使机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞(Th 细胞) 的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性甲状腺自身抗体[2]，从而导致甲亢的发生。免疫性血小板减少性紫癜是由于自身免疫功能亢进，Th细胞和Ts细胞比例失衡导致体内产生针对自身血小板的抗体，导致血小板的破坏增加。免疫性血小板减少性紫癜可分为特发性血小板减少性紫癜和继发性血小板减少性紫癜。继发性免疫性血小板减少性紫癜是指继发于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、甲亢等的血小板减少性紫癜。两者具有共同的免疫学基础，患者体内T、B淋巴细胞功能异常，产生自身抗体，有的抗体与TSH受体结合，促进甲状腺激素的合成与释放，有的抗体与血小板膜糖蛋白结合，引起血小板的破坏。还有的抗体存在多个抗原的结合位点，分别与TSH受体和血小板膜糖蛋白结合[3]，导致血小板减少。有研究表明，甲状腺激素激活网状内皮系统，吞噬血小板，缩短血小板寿命，甲状腺素尚能增强胸腺细胞的成熟和分化，增强免疫反应[4]。因此，有研究表明，患者甲亢控制后，可以提高免疫性血小板减少性紫癜患者的血小板计数[5]。另一方面，由于患者均服用PTU，PTU在体内可以成为MPO的酶反应底物[6]。体外实验证明被各种致炎症因子初步激活的中性粒细胞在完全活化时可以发生脱颗粒反应、释放MPO,MPO则可以和PTU发生相互作用将PTU转化为有细胞毒性的代谢产物。目前认为这种代谢产物在体内可以作为一种半抗原和中性粒细胞内多种胞浆抗原、核抗原相结合从而具有免疫原性,该复合物作为抗原被T细胞识别,又进一步活化B细胞产生相应的自身抗体。在某种外因如感染同时存在时，可激活中性粒细胞并将PTU转化为有毒性的代谢产物或半抗原，从而引起自身免疫反应[7]。分析本研究病例，患者停用PTU后，改用其他治疗甲亢的药物后，再用激素冲击治疗，血小板可恢复正常，说明这2种机制可能在本研究病例中均发挥作用。但是，由于本病例研究样本量小，如不停用PTU，仅用激素冲击治疗，血小板能否升至正常，即PTU对血小板减少的影响有待进一步研究。因此，甲状腺功能亢进症患者在治疗甲亢时，需对血常规进行监测，若出现免疫性血小板减少性紫癜时，可考虑选用对造血系统影响小的药物，或者选用I131及手术治疗甲亢。

[1] 蒋宁一，林岩松，关海霞，等.131I治疗格雷夫斯甲亢指南(2013版)[J].标记免疫分析与临床,2014，21(1):92-104.

[2] 姚龙江,韩玉清,丁福万,等.血清TRAb水平在Graves病诊治中的重新评价[J].中国免疫学杂志，2013，29(11)：1190-1192.

[3] 郑红艳，李慧慧，刘伟芬,等.特发性血小板减少性紫癜合并Graves病九例临床分析[J].实用临床医学，2007,8(12)：20-22.

[4] 邹雄,张力.分子免疫学与临床[M].济南：山东科学技术出版社,2003:394-398.

[5] 冀学斌，侯明，张伟娜,等.甲状腺功能亢进合并免疫性血小板减少性紫癜9例并临床分析[J].血栓与止血学，2003,9(4)：161-162.

[6] 葛挺，吴宏成，周莹燕,等.丙基硫氧嘧啶致抗中性粒细胞胞浆抗体阳性小血管炎1例及相关文献复习[J].浙江中西医结合杂志，2012,22(6):475-477.

[7] 李欣，陈楠.抗甲状腺药物诱导的抗中性粒细胞胞质抗体相关性小血管炎[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2011,20(1)：67-71.

(责任编辑吴鸿霞)

Clinic Analysis of Five Patients with Graves Diseaseand Immunity Thrombocytopenic Purpura

ZhangXin

(Department of Hematology,Huangshi Central Hospital,Huangshi Hubei 435000)

Objective:to discuss the influence of the PTU on the platelet of the patients with Graves disease and the immunity thrombocytopenic purpura.Methods:Stop using PTU and use the dexamethsone for the treatment,and study the platelets counts by blood cell counter.Results:the counts of platelets of all the patients become normal.Conclusion:the antibody of the patients with Graves disease and the immunity thrombocytopenic purpura is partial homology,PTU also has the destructive effect on the platelet,so patients with these two diseases need to choose the drug which has little influence on the platelets,or to choose I131,or operation to cure the Graves disease.

Graves disease;the immunity thrombocytopenic purpura;PTU

2013-12-15

张欣(1980— )，女，主治医师，硕士。

10.3969/j.issn.2095-4565.2014.04.014

R581.1

A

2095-4565(2014)04-0055-02