影像学证实无下肢深静脉血栓患者出现肺栓塞1例

宋凯 戎朕 史冬泉 徐志宏 陈东阳 蒋青

（南京大学医学院附属鼓楼医院关节中心，南京 210008）

影像学证实无下肢深静脉血栓患者出现肺栓塞1例

宋凯 戎朕 史冬泉 徐志宏 陈东阳 蒋青*

（南京大学医学院附属鼓楼医院关节中心，南京 210008）

1 临床资料

患者，女，73岁，因“左膝疼痛加重、活动受限1个多月”于2013年9月22日收入院。患者4年前无明显诱因出现双膝关节肿痛，活动时明显，上下楼梯及下蹲时加重，制动休息后可好转，无肢体麻木、乏力，症状反复渐加重。2年前诊断为“双膝骨关节炎”并于我院行右侧全膝关节置换术，术后行下肢深静脉造影未见血栓形成，治愈出院，患者恢复良好。1个多月前出现左膝关节疼痛加重，夜不能寐，左膝关节活动受限，不能负重，明显影响生活质量。

入院诊断：左膝骨关节炎；右侧全膝关节置换术后。

治疗：完善术前检查，排除手术禁忌证后，于2013年9月30日行左侧全膝关节置换术。术后患者口服利伐沙班抗凝治疗，并采用间歇加压装置机械预防血栓。

术后第1日早6时，患者主诉胸闷、全身冷汗，可见患者面色苍白，血氧 92%，血压 80/45 mmHg，脉搏92 次/分，呼吸 19 次/分。予以鼻导管吸氧，15 min 后患者诉症状明显好转，血氧 98%，血压 92/48 mmHg，脉搏 76 次/分，呼吸 19 次/分。考虑患者血压较低，予以补液治疗，密切观察，之后病情稳定无变化。

术后第3日患者常规行双下肢深静脉造影检查，未 见 深 静 脉 血 栓（deep vein thrombosis,DVT）形 成（图1），嘱患者下地康复锻炼，患者无不适主诉。术后第9日早8时患者主诉胸闷、呼吸困难，无气促、胸痛咯血，血 氧 94%，血压 110/73 mmHg，行急诊心电图未 见 明 显 异 常 ，血 气 分 析 示 PaO275 mmHg，PaCO243 mmHg。急诊行 CT 肺动脉成像（CTPA）示左肺下叶基底段肺动脉小分支内不完全栓塞（图2），遂诊断为肺栓塞（pulmonary embolism,PE）。根据肺动脉栓塞指数（CTI）计算公式[1]：CTI=[∑（n×d）/40]×100%。n为栓子引起栓塞的肺段动脉数；d为栓塞程度（d=1代表不完全阻塞，d=2为完全阻塞）。该患者左肺下叶基底段不完全栓塞，故d=1，其中前内基底段、后基底段、外基底段受累，故 n=3，CTI=[（3×1）/40]×100%= 7.5%。考虑患者CTI较低，肺栓塞程度不严重，症状较轻，吸氧等对症治疗可缓解，予以继续抗凝至术后35 d，患者未再次出现PE症状，停止抗凝治疗。术后3个月及6个月随访时，患者未诉特殊不适。

图1 双下肢深静脉造影未见DVT形成

图 2 CTPA示左肺下叶基底段肺动脉小分支内不完全栓塞（箭头所指为栓塞部位）

2 病例分析

骨科大手术后下肢DVT是常见并发症之一，其继发的PE具有致死风险。VTE在关节置换术后发生率较高，在不进行预防性抗凝治疗的情况下，无症状性VTE的发生率高达40%～60%，症状性VTE的发生率为 4.3%[2,3]。目前，根据国内外指南，关节置换术后血栓预防的重要性已得到广泛承认与重视，但采用指南推荐的预防性抗凝方案后，症状性VTE仍存在0.9%～2.6%的发生率，其中全膝关节置换术后症状性PE 的发生率为 0.27%[4,5]。

该例患者全膝关节置换术后常规接受双下肢深静脉造影检查，未见血栓形成，遂嘱其下床行正常功能锻炼。随后出现胸闷及呼吸困难，行 CTPA 发现PE。临床上对于行髋、膝关节置换的患者，绝大多数症状性或无症状性PE继发于下肢DVT，并可通过下肢血管B超或深静脉造影检查发现血栓，而影像学证实无下肢DVT患者出现PE的情况较少见。分析其原因，可能是术后下肢DVT形成早期，体积较小的血栓完全脱落，随血流进入肺动脉，造成程度较轻的PE，因而无法在下肢深静脉系统发现血栓。患者术后两次出现胸闷等症状时均有可能出现了下肢DVT脱落进入肺部的情况，但第1次也可能是因为术后低血压引起。另外，PE也可由其他栓子引起，包括脂肪栓子、骨水泥、骨髓等，从而无法在下肢深静脉发现血栓。

该例患者在出现症状怀疑PE后，予以CTPA检查，该方法是目前常用于诊断PE的无创性检查，其准确性及敏感性较高。近年来研究发现，CTPA不仅可以定性诊断 PE，还可以根据 CPI判断其严重程度[6,7]。该例患者的CPI较低，结合其临床表现，判断PE程度较轻，予以继续抗凝，未行溶栓等其他治疗，预后良好。

综上，关节置换术后即使相关影像学检查未发现下肢DVT，但只要出现疑似PE症状，也应行相关检查排除PE的可能，必要时行CTPA，以确保患者的安全。

[1]Qanadli SD,El Hajjam M,Vieillard-Baron A,et al.New CT index to quantify arterial obstruction in pulmonary embolism:comparison with angiographic index and echocardiography.AJRAm J Roentgenol,2001,176(6):1415-1420.

[2]Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest,2008,133(6 Suppl):381S-453S.

[3]Falck-Ytter Y1,Francis CW,Johanson NA,et al.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest,2012,141(2 Suppl):e278S-325S.

[4]Januel JM,Chen G,Ruffieux C,et al.Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxis:a systematic review.JAMA,2012, 307(3):294-303.

[5]Markovic-Denic L,Zivkovic K,Lesic A,et al.Risk factors and distribution of symptomatic venous thromboembolism in total hip and knee replacements:prospective study.IntOrthop,2012,36(6):1299-1305.

[6]Chae EJ,Seo JB,Jang YM,et al.Dual-energy CT for assessment of the severity of acute pulmonary embolism:pulmonary perfusion defect score compared with CT angiographic obstruction score and right ventricular/left ventricular diameter ratio.AJRAm J Roentgenol,2010,194(3):604-610.

[7]Metafratzi ZM,Vassiliou MP,Maglaras GC,et al.Acute pulmonary embolism:correlation of CT pulmonary artery obstruction index with blood gas values.AJR Am J Roentgenol,2006,186(1):213-219.

*通信作者：蒋青，E-mail:jiangqing112@hotmail.com