OCM入路微创小切口全髋关节置换术后的深静脉血栓发生率*

徐志宏 陈东阳 史冬泉 戴进 姚尧 戎政 蒋青

（南京大学医学院附属鼓楼医院关节中心，南京 210008）

OCM入路微创小切口全髋关节置换术后的深静脉血栓发生率*

徐志宏 陈东阳 史冬泉 戴进 姚尧 戎政 蒋青**

（南京大学医学院附属鼓楼医院关节中心，南京 210008）

背景：OCM入路微创小切口全髋关节置换术（THA）创伤小、恢复快，理论上可降低DVT的发生率，但目前尚缺乏术后早期影像学检查判定DVT发生率的确切报道。

目的：对行OCM入路微创小切口的全髋关节置换患者进行术后常规深静脉造影检查，以明确其深静脉血栓发生率并指导临床血栓预防。

方法：行单侧 OCM 入路微创 小切口 THA 患者 27 例 ，男 13 例，女 14 例；年龄 28～90 岁 ，平均（63.4±16.4）岁 ；BMI为 21.2～29.8 kg/m2，平均（24.9±2.42）kg/m2；其 中 股 骨头坏死 9 例，股骨颈骨 折 7 例，发育性髋关节发育不 良（DDH）6 例，髋关节骨关节炎3例，强直性脊柱炎2例。术后行利伐沙班及气压泵治疗。评估手术时间、手术切口长度、肢体长度差异、术后下地行走时间、术后 VAS评分（术后1、3 d）、术中和术后出血情况、术中和术后输血情况。股骨颈骨折患者术前及所有患者术后3～5 d行双下肢深静脉造影，以明确 DVT发生情况。

结果：手术切口长 8～10 cm，平均（8.5±0.6）cm；手 术时间为 65～125 min，平均（82±13）min；术 中 出 血量为 100～350 ml，平均（225±72）ml；术后引流量为 120～905 ml，平均（457±218）ml，共 4 例患者输血。所 有 患 者 术 后 当天即可进行主动屈髋锻炼，双下肢长度 差 异 均 ＜1 cm，术 后 1、3 d 的 VAS 评分分别为 0～6 分，平均（2.5±1.4）分和 0～4 分，平均（1.9±1.2）分，所有患者术后 2～3 d 即可站立或行走。术前 7 例股骨颈骨折患者中2例发现患侧下肢DVT，术后深静脉造影检查仍提示同侧DVT，其余25例患者术后仅1例股骨颈骨折患者提示健侧腓肠肌静脉丛血栓形成。

结论：采用OCM微创小切口手术入路THA可明显降低DVT的发生率。

下肢深静脉血栓；小切口技术；全髋关节置换术

Background:Minimally invasive total hip arthroplasty(THA)by anterolateral approach(OCM technique)has small trauma, quick recovery and theoretically low incidence of deep vein thrombosis(DVT).However,the accurate incidence of DVT by radiological examination is still lacking.

Objective:To identify the incidence of venographic DVT after THA with OCM technique and to provide guidance for the prevention of thrombus.

Methods:TTotally 27 patients(13 males and 14 females)with unilateral OCM technique were enrolled in the study.There were 9 cases with avascular necrosis of femoral head,7 with femoral neck fracture,6 with developmental dysplasia of the hip,3 with osteoarthritis of the hip and 2 with ankylosing spondylitis.The mean age of the patients was(63.4 ±16.4)years (ranging from 28 to 90 years)and the mean BMI was(24.9 ± 2.42)kg/m2(ranging from 21.2 to 29.8 kg/m2).Rivaroxaban and intermittent pneumatic compression were used after THA.The operation time,length of incision,discrepancy of lower limb,time for weight-bearing,VAS score at day 1 and day 3 postoperatively,transfusion and blood loss during and after THA were evaluated.The DVT were assessed by bilateral venography in the patients with femoral neck fracture preoperatively and in all patients 3 to 5 days postoperatively.

Results:The mean length of incision was(8.5±0.6)cm(ranging from 8 to 10 cm).The mean operation time was(82±13)min (ranging from 65 to 125 min).4 patients received transfusion.The blooding loss during was(225±72)ml(ranging from 100 to 350 ml)and the postoperative drainage was(457±218)ml(ranging from 120 to 905 ml).Blood was transfused in 4 pa-tients.Active hip flexion exercise was achieved in all the patients.The discrepancy of lower limb was less than one centimeter.The mean VAS score on day 1 and day 3 postoperatively was 2.5±1.4(0 to 6)and 1.9±1.2(0 to 4).All the patients can afford weight-bearing in 2 to 3 days after THA.Two patients with femoral neck fracture were demonstrated as DVT preoperatively and postoperatively.Only one of the other 25 patients was diagnosed as DVT postoperatively.

Conclusions:OCM technique can significantly decrease the incidence of DVT after THA.

全 髋 关 节 置 换 术（total hip arthroplasty,THA）为骨科最为成功有效的手术之一，而微创小切口THA的创伤小，髋关节周围肌肉破坏小，可获得优良的术后早期功能，缩短恢复时间，提高患者满意度[1]，同时可缩短住院天数，节省医疗费用[2]，为近年来关节外科的发展方向之一，相关报道也越来越多。目前常用的主要为后外侧入路[3]、双切口[4]、前侧[5]及前外侧入路[6]。前外侧 OCM 入路最早于 2006 年由德国慕尼黑 骨 外 科（OrthopädischeChirurgie,München）介 绍[6]，经臀中肌和阔筋膜张肌间隙进入，术中不切断任何肌肉，具有创伤小、恢复快的优点，在股骨头坏死、股骨颈骨折甚至复杂髋关节置换及髋关节翻修手术亦可常规开展，目前国内亦有不少医院选择性采用OCM 入 路进 行 THA[7,8]，并对 其应 用解 剖 学进 行了 深入研究[9]，为其广泛推广提供了理论依据。

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）为THA后常见的并发症，采取抗凝药物的情况下发生率仍然很高，我科此前的报道约为 22%[10]，近年的文献报道早期功能锻炼对预防术后 DVT 意义重大[11]，而OCM入路微创小切口THA因其创伤小、恢复快的优势，理论上有可能降低DVT的发生率，但目前尚无有关其术后早期影像学检查判定DVT发生率的确切报道。我科自2013年9月至2014年6月采用OCM入路微创小切口THA患者27例，并进行术后常规深静脉造影检查，以明确其DVT发生率并指导临床血栓预防。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组27例均行单侧初次THA，均选择OCM入路微创小切口，并由同一主刀医师完成。男13例，女14例；年龄 28～90 岁，平均（63.4±16.4）岁；BMI为 21.2～29.8 kg/m2，平均（24.9±2.42）kg/m2；其中股骨头坏死9例，股骨颈骨折7例，Crowe Ⅱ～Ⅲ型发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）6 例、髋关节骨关节炎3例，强直性脊柱炎2例。均使用生物型假体，其中 Stryker假体 16 例，Smith&Nephew 假体11例。选择OCM入路的原因为假体因素，目前仅部分假体可使用相应的小切口工具，假体费用相对较高，而无法选择小切口适合假体的则使用外侧入路。

1.2 手术方法

术前行骨盆正位、立位双下肢全长及患髋侧位X线片检查。准备小切口髋关节置换专用工具，包括弯头髋臼锉、犬腿式臼杯植入器及偏距髓腔扩髓器、双齿髋臼拉钩等。术前常规交代术后DVT的发生风险，术前指导患者学习踝泵运动预防DVT，尤其对于术前卧床的高龄患者（主要为股骨颈骨折患者）解释术后积极康复锻炼的意义，告知术后常规行深静脉造影检查排除DVT的意义，告知术后应在条件允许的情况下尽早下地行走。

全身麻醉下，患者取全侧卧位，手术床保持于水平位置。患侧在上，保持双侧髂前上棘于同一垂直面，腰部、腋窝及头部垫枕，维持于侧卧位，骶尾部及背部、耻骨联合部位分别行软垫三点支撑固定。臀部恰位于手术床腿板的上缘，去除后侧腿板，健侧下肢屈髋、屈膝位行绑带固定于另一腿板上，以防术中垂落。

标记髂前上棘及股骨大转子，切口线位于大转子前结节和髂前上棘连线上，总长 7～9 cm，其中大转子前结节上、下方各占 3/4 和 1/4。切开皮肤及皮下脂肪层，暴露髂胫束，探及阔筋膜张肌后缘并于此纵向切开髂胫束，钝性推开臀中肌及阔筋膜张肌，结扎间隙内的肌营养动脉，暴露髋关节囊，活动髋关节确定位置后，分别将两把 Hohman 插入髋臼前后缘，切除外侧及前方髋关节囊，暴露股骨头颈。部分可以脱位的股骨头坏死或DDH患者可于后伸、内收、外旋位置脱位髋关节行一步法截骨；对于大部分无法直接脱位的患者行两步法截骨，先紧贴股骨头下截骨，注意截骨方向不要伤及髋臼，完全截断后外旋患肢，触摸股骨小转子，于小转子上方 1～1.5 cm 处二次截骨并去除中间股骨颈骨块，取头器取出股骨头，髋关节骨关节炎或者强直性脊柱炎患者股骨头尺寸较大或髋臼较深而无法取出时，用骨刀凿为几块后取出，此时将髋臼拉钩插入髋臼后壁下缘并将股骨近端拉向后下方，保持髋关节轻度屈髋、外展位可方便暴露。行弯头式髋臼特制椭圆形锉磨臼至合适大小，试模安装后确定压配情况，再行犬腿式安装器安装髋臼杯及内衬。

助手维持髋关节后伸、内收、外旋位，双齿拉钩置于股骨颈部下方，向上撑开股骨近端，一把Hohman拉钩置于转子外侧将臀中肌牵向后侧，如显露困难则部分松解臀肌转子部止点，另一把Hohman拉钩置于股骨距内侧显露股骨距。行髓腔铰刀探明髓腔方向后，行偏距股骨髓腔锉磨锉至合适大小，安装股骨头试模判断假体稳定性及肢体长度，安装真柄及合适长度的股骨头。

1.3 术后镇痛方案

术中予以切口局部浸润注射鸡尾酒式混合镇痛液（肾上腺素+吗啡+耐乐品+甲强龙），术后使用凯纷（50 mg，静脉滴注，每日 2 次）+奇曼丁（50 mg，口服，每日2次）进行镇痛治疗，并于术后1、3 d进行VAS评分，对于部分中重度疼痛明显的患者加用阿片类药物镇痛，术后 3 d 后改安康信（60 mg，口服，每日 1 次）或西乐葆（200 mg，口服，每日 2 次）+奇曼丁（25 mg，口服，每日2次）直至出院，出院后继续服用非甾体类抗炎药至术后1个月。

1.4 术后血栓预防策略

术后 10 h 内给予利伐沙班 10 mg 口服，此后每日10 mg 口服直至出院。麻醉复苏返回病房后即鼓励患者行踝泵运动，并行主动屈膝、屈髋锻炼，手术当天行双下肢气压泵1次。术后隔日查血常规，根据血色素情况予以补液或输血治疗，继续行药物抗凝+机械抗凝预防，手术次日即鼓励患者可扶助行器于床边站立行走。术后 48 h 内拔除引流管，扶助行器下地行走。术后第2日复查X线片，对于压配良好者可逐渐增加行走距离和时间，下地负重后2～3 d出院。

1.5 评定内容及方法

一般情况：统计内容包括手术时间、手术切口长度、双下肢长度差异、术后下地行走时间、术后VAS评分（术后 1、3 d）、术中和术后出血量、术中和术后输血情况。

DVT 发生率：术前 1 d 对 7 例股骨颈骨卧床患者行双下肢深静脉造影检查排除DVT，所有患者于术后 3～5 d 进行双下肢深静脉造影检查明确血栓。深静脉造影检查均由有经验的外科医师进行（检查时对切口选择不知情）。造影设备使用数字胃肠造影机（德国西门子公司提供），造影剂为碘普罗胺注射液。检查前于患肢踝关节上方扎、止血带以阻断浅静脉，头低脚高位将造影剂从足背浅静脉缓慢推注，然后迅速拍摄患肢多部位正、侧位X线片。DVT评定标准为充盈缺损或静脉闭塞[10]。

2 结果

手 术 切 口 长 8～10 cm，平 均（8.5 ±0.6）cm。 手 术时间为 65～125 min，平均（82±13）min；术中出血量为100～350 ml，平 均（225± 72）ml；术 后 引 流 量 为 120～905 ml，平均（457±218）ml，共4 例患者输血。所有患者双下肢长度差异均＜1 cm，所有患者手术后当天即可进行主动屈髋锻炼，所有患者术后2～3 d即可扶助行器站立或行走，术后 1、3 d 的 VAS 评分分别为 0～6分，平均（2.5±1.4）分和 0～4 分，平均（1.9±1.2）分，所有患者术后 2～3 d 即可站立或行走。术后第 2 日复查 X线片，部分压配优良的患者可完全脱离助行器行走，无明显跛行表现（图1）。所有患者无股外侧皮神经或臀上神经损伤表现。术前7例股骨颈骨折患者中2例发现患侧下肢DVT，术后造影仍提示患侧DVT；其余25例患者中仅1例股骨颈骨折患者术后提示健侧腓肠肌静脉丛血栓形成。无一例出现肺栓塞。

图1 患者，男，28岁，强直性脊柱炎，左髋关节疼痛 2年，活动严重受限，行左侧 THA。A.术前双髋正位X 线片；B.术后第2日复查双髋正位 X 线片示假体压配良好，髋臼假体外展角、前倾角均满意，术后第 3 日即弃助行器行走，无疼痛、跛行，双下肢长度相等，股骨假体无内、外翻

3 讨论

下肢DVT为骨关节大手术后常见的并发症，尤其多见于髋、膝关节置换及髋部骨折术后。早期研究发现未采用抗凝等干预的THA患者，术后行深静脉造影检查 DVT 的发生率为 17%～60%[12-14]。而我科此前的报道显示即使在使用低分子肝素或利伐沙班的情况下 THA（采用外侧入路）术后 DVT 的发生率仍为22.5%[10]。中华医学会骨科分会于 2009 年正式制定了“中国骨科大手术深静脉血栓栓塞症预防指南”[15]，指南要求对人工髋、膝关节置换手术患者的围手术期采用积极措施进行DVT干预，包括一般预防措施、药物预防及机械预防。

Virchow[16]首先提出下肢 DVT 形成的三大因素，即静脉血流淤滞、血液高凝状态及血管损伤。DVT发生率及严重程度受到多种因素的影响，如性别、年龄、肥胖、心脏病、手术种类、抗凝药物的使用、麻醉方式、机械预防、下地负重、静脉曲张、高脂血症等[17-22]。此外，彩超检查与深静脉造影检查的差别也造成了研究结果的差异[23]。第 9 版美国胸科医师协会循证医学指南 ACCP建议在THA术后常规抗凝至术后 35 d。

随着近年来快速康复外科手术概念的提出，更多的研究发现术后积极下地行走、辅助积极的镇痛治疗可明显降低并发症的发生率。Husted 等[11]报道全髋接受快速康复外科手术后DVT的发生率仅为0.3%，肺栓塞发生率为0，且抗凝药物的使用仅为 1～4 d。因小切口 THA 后疼痛不明显，可以满足患者术后 2～4 h 即开始功能锻炼的恢复要求。但该报道的DVT发生率仅回访了因DVT再住院的患者，并未采用深静脉造影或彩超检查进行筛查。未检索到小切口THA后早期的影像学检查判定DVT发生率报道，而本研究中深静脉造影筛查结果仅1例在术后发生对侧DVT，考虑和术后下地时间推迟，术后仅关注患侧肢体锻炼而忽略对侧肢体锻炼相关。本研究结果相比此前我科常规外侧切口THA术后DVT的发生率明显降低，可见小切口THA后积极康复锻炼配合药物血栓预防可使得DVT发生成为小概率事件，从而明显降低肺栓塞的发生率。

OCM入路THA术后DVT形成的原因包括：①积极的抗凝药物预防，本研究使用利伐沙班作为DVT的预防药物，作为新型的DVT预防药物，文献报道其对DVT的预防作用较传统低分子肝素更理想，且降低出血风险。②手术切口疼痛减小，OCM入路微创小切口仅 8 cm，较传统切口明显缩小，同时由于从肌间隙进入，术后屈髋活动的疼痛明显减轻，大部分患者的术后疼痛感低于患者预期。且患者主动下地负重时间较早，大幅缩短了住院时间。③肌肉损伤小，术中未切断任何肌肉，术后无需制动，外展及屈髋功能早期即可恢复，对于老年患者其优势更为明显[24]。④术后的积极功能康复，包括踝泵运动、早期下地，气压泵及内生电等预防措施，可以术后早期迅速恢复关节功能，从而明显减少围手术期并发症的发生。⑤手术出血量及术后引流量少，对于减少手术输血量有较大的帮助，利于术后的恢复，文献报道输血可能增加DVT 的发生率[25]。本研究中仅 4 例患者予以输血，考虑与术后创面渗出少有关系。⑥术后镇痛的积极作用，疼痛直接影响患者锻炼的积极性，与术后DVT发生率低有较大的关系。本研究中所有患者切口局部使用鸡尾酒式混合镇痛液，配合口服奇曼丁及凯纷注射液。

本研究的缺陷：①并非连续THA患者，选择OCM入路微创小切口手术的原因主要为费用原因，而与疾病种类及年龄无关，故近似连续病例。②深静脉造影在术后早期检查，无法排除迟发性DVT，而THA术后的 VTE 风险至少可以持续至术后 2 个月[26]。本研究中所有患者在深静脉造影检查后均可以下地负重行走，之前未发生DVT而再发DVT的可能性相对较小，抗凝药物仍继续应用。③抗凝药物的使用干扰了DVT的形成，OCM入路微创小切口的优势无法完全反映，但其对降低术后DVT的发生率有积极意义。④病例数量相对较少。本研究仅27例，需进一步加大数据量。⑤本研究中患者均采用全身麻醉，从快速康复外科恢复角度来看，并不利于术后的康复。

综上，在THA技术成熟的前提下，尽可能采用创伤较小的OCM入路，可以明显降低DVT的发生率，提高患者满意度。

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Incidence of deep vein thrombosis after total hip arthroplasty with OCM minimal invasive technique*

XU Zhihong,CHEN Dongyang,SHI Dongquan,DAI Jin,YAO Yao,RONG Zheng,JIANG Qing**
（The Center of Diagnosis and Treatment for Joint Disease,Drum Tower HospitalAffiliated to Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008,China）

deep vein thrombosis;minimally invasive technique;total hip arthroplasty

国家杰出青年基金（81125013）；国家自然科学基金面上项目（30973046，81271945）

**通信作者：蒋青，E-mail:qingj@nju.edu.cn