陆金根教授治疗肛肠疾病验案4则＊

李艳芬 周细秋 指导 陆金根

上海市闸北区市北医院（上海200435）

陆金根教授是全国著名肛肠病专家，上海市名中医，博士生导师。从医40载，师承已故全国著名中医外科专家顾伯华教授，多年来从事中医外科的医、教、研工作，全面继承“顾氏外科”精髓，尤擅中医肛肠疾病的诊治，重视整体辨证观，强调顾护脾胃，重视气血双补、益气养阴。

1 慢性结肠炎 周某，女，69岁，初诊日期：2012年9月12日。素有慢性肠炎，症已2年，外院肠镜检查而诊断，每日排便次数不等，多则每日5次，少则2次，有明显激惹症状，夜间腹胀腹痛，夜寐差，苔薄，质瘀，脉弦滑。证属：肝旺侮脾，湿浊内生。治拟：清热化湿，柔肝健脾，祛风。方药：败酱草、地锦草、防风、杭白芍、丹参、淮小麦各30g，红藤、白头翁、柴胡、大枣各15g，秦皮、青皮、炒白术、玫瑰花各12g，炙青黛、甘草各9g。2诊（2012年9月26日）：上症药后排便次数日行2次，连续排便症状得以改善，矢气增多，夜间腹胀仍明显，苔薄，脉弦滑。证属：肝旺脾弱，肠风内生。治拟：柔肝健脾，祛风为治。方药：杭白芍45g，防风、丹参、淮小麦各30g，党参、大枣各15g，柴胡、炒白术、茯苓、淮山药、扁豆、白寇仁、玫瑰花、石菖蒲、炙甘草各12g，陈皮9g；3诊（2012年10月17日）自诉症情较前好转，便前腹痛已消，夜寐转佳，苔薄，质红，脉细带弦。方药：杭白芍45g，防风、败酱草、丹参、淮小麦各30g，赤石脂、大枣、红藤、柴胡各15g，玫瑰花、扁豆、淮山药、炒白术、茯苓、炙甘草各12g，陈皮9g。按此方续服1月，病情痊愈，随访一年未复发。

按语：慢性结肠炎是结肠黏膜的非特异性炎性反应，是临床常见病。临床表现有大便次数增多，大便不成形，腹痛，有时大便夹有粘液及脓血。病程较长，肠镜下仅能看到结肠黏膜充血，血管纹理模糊但无明显的溃疡面。患者往往精神及体力较差。陆师认为本病属肝脾同病。所谓“肝旺侮脾”，脾失健运，继而湿浊内生。治疗应该清热化湿，柔肝健脾，兼以祛风。初诊处方中，清热化湿药物有红藤、败酱草、白头翁、秦皮、地锦草为主，目的是清热解毒，燥湿健脾，配合疏肝理气、健脾祛风的柴胡、杭白芍、青皮；久病必瘀，故加入玫瑰花、丹参活血祛瘀，此类患者多伴有精神紧张，夜寐较差，故佐以甘麦大枣汤以调和阴阳。2诊症情明显好转，排便次数减少，大便成形多见，证明方药合法，治疗原则大体不变，唯诉夜间腹胀，证属肝旺脾弱，肠风内生，此时湿热症情不明显，故2诊治则以柔肝健脾，祛风为治。柴胡、白芍、防风疏肝柔肝祛风，陆师常云“肠风为内风，即内生之风”，白芍可以减少肠蠕动，防风可驱内风，固卫表，配以经典健脾药物炒白术、淮山药、白扁豆。稍佐石菖蒲化湿利浊。3诊症情明显好转，乘胜追击，治法同前，疏肝健脾和营，稍佐玫瑰花、丹参祛瘀不留邪，是以效佳。

2 肛瘘术后创面不愈 蔡某，男，50岁，初诊日期2013年4月22日。因患复杂性肛瘘入住肛肠科行肛瘘拖线手术。现为术后1月余，创面未愈，创周肉芽增生明显，患者自诉平素神疲乏力，大便2次／d，不成形。舌苔薄腻，脉弦细。证属：余邪未尽，气阴亏损。治拟：益气养血，健脾清化。方药：杭白芍、生黄芪各30g，炒白术、制黄精、当归、枸杞子、茯苓、皂角刺、淮山药各15g，扁豆、黄柏、川牛膝各12g，炙甘草9g。2诊（2013年5月6日）：视诊：肛瘘术后创面有白色上皮爬生，创面较初诊时缩小，大便亦为日行1次，成形。苔薄黄腻，脉弦细。再拟原法为治。原方去皂角刺，加苍术、川朴、桑椹子各15g。3月后（2013年7月20日）随访，创面全部愈合，肛周局部B超检查提示：为肛瘘术后恢复期，未及新生物或残腔，也未见内口。检查：创面愈合良好，局部无硬肿感，偶有痠痒胀痛等不适感，苔白腻，尖红，脉弦滑。证属：气血瘀滞。治拟：益气和营通络。方药：丹参、黄芪各30g，当归、赤芍、丹皮、鸡血藤各15g，川牛膝12g，生甘草9g，续服1月，1年后电话随访病情未复发。

按语：肛瘘是肛肠科常见疾病。发病率很高，根本性质是慢性炎症刺激后形成的感染性瘘管。陆师认为肛瘘之症，一旦形成，一般很难自然愈合，即使愈合，亦为暂时现象，多有复发可能。不论采用哪种手术方式，都会形成一个开放性的创面。而局部创面在生长修复过程中，容易出现排便污染与创面修复的矛盾。故肛瘘术后创面愈合缓慢肛肠科医生研究的重点，也是临床常见的棘手问题。对患者的生活和工作也会造成一定的影响。陆师认为本病总以脾虚气弱所致，治疗以益气养血，托毒生肌为主。药用生黄芪、生白术补益中气，托毒生肌；黄精、当归、杭白芍、枸杞子补益虚损，益气填精，佐以健脾化湿药物淮山药、白扁豆、茯苓等增强疗效。2诊创面愈合明显加速，故去皂角刺，加用桑椹子益肾，舌苔薄黄腻说明湿热仍较重，故加用苍术、川朴加强健脾燥湿之功。3诊时创面已完全愈合，仅余痠痒胀痛等不适感，陆师介绍此因疤痕增生所致。属气血瘀滞，久病及瘀，故用当归赤芍、丹皮、丹参等药物活血和营通络。

3 肛周瘙痒症 居某，男，63岁，初诊日期：2012年10月26日。肛门瘙痒已十余年，内服外用多种药物和方法，症状未愈，刻下痒湿难忍，局部检查，肛周皮肤潮红，局部皮肤肥厚，但无丘疹，无脱屑，无渗出，苔薄腻，质瘀，边有齿痕，脉沉细。局部皮肤肥厚，潮热，伴毛囊炎，苔薄，质瘀，脉弦滑。证属：湿热下注，肝经郁热。治拟：清肝利湿。方药：地肤子、牡蛎、珍珠母、土茯苓、赤芍、白芍各30g，黄芩、车前草、鸡血藤各15g，生山栀、柴胡、黄柏、白鲜皮、苦参各12g，生甘草9g，龙胆草6g上方煎服坐浴。2诊（2012年11月09日）：诉肛门瘙痒症状经中药治疗，症状明显改善，十有去九，肛周仍有微痒，排便日行1～2次，夜寐可，苔薄润，脉弦滑。治拟：清肝利湿为主，佐以养血和营。方药：地肤子、牡蛎、珍珠母、土茯苓、赤芍、白芍各30g，车前子、黄芩、鸡血藤各15g，白鲜皮、黄柏、苦参、生山栀、柴胡、淮山药各12g，生甘草9g，龙胆草6g，前后共服用中药1月余，随访半年未复发。

按语：肛周瘙痒症属肛门周围皮肤病，是肛肠科常见疾病。近年来发病率不断上升。影响患者的生活和工作。本病特点是早期有皮肤红疹、糜烂、渗出等临床表现。后期会出现局部皮肤增厚，呈现苔藓样变。西医对本病的治疗多采用外涂药膏，但这些药膏多属于激素制剂，或内服抗组胺药物，短期疗效较好，但易产生依赖性，停药后病情易复发。中医学将本病归为“湿疮”范畴。陆师认为本病多因素体禀赋不耐，嗜食辛辣肥甘厚味，或有情志内伤，导致湿热蕴结肝经。陆师常讲“诸痒疼痛皆属于肝。”本病患者初诊属于湿热下注，肝经郁热，治疗采用清肝利湿法为主，予龙胆草、生山栀、黄柏、土茯苓清热利湿；柴胡、黄芩疏肝，地肤子、白鲜皮燥湿止痒，牡蛎、珍珠母镇静安神。2诊患者病情缓解，陆师认为此时治疗应该以清肝利湿为主，佐以养血和营，因为“久病必瘀，久病必虚”。湿疹日久营血耗伤，加用鸡血藤、赤白芍、当归养血和营，巩固疗效。

4 老年便秘伴粪崁塞 裘某，男，70岁，初诊日期：2013年5月25日。诉3日前出现排便困难，量少质干，肛旁有粪水溢出，腹胀疼痛，伴寒战。局部检查：直肠积粪。舌苔黄厚腻，脉洪大。证属：热结旁流。治拟：清热通腑。方药：川朴15g，枳实30g，生大黄12g（后下），芒硝9g（冲服）3剂。2诊（1周后），诉共服用中药2剂，当日及次日均即解出大量宿便。要求继续服用中药调治便秘。诉平日大便三或五日一行，症已多年，近日腹胀明显，矢气少。2012年6月曾作前列腺肥大手术史，盆腔CT平扫提示：直肠管壁增厚，无便血，无脓性分泌，肛指检查未触及新生物，仅有宿便痕迹，苔白腻，质红，脉弦细。证属：气阴亏损。治拟：益气养阴清化。方药：生黄芪、生白术、生地、炒枳实、当归、全栝楼、丹参各30g，莱菔子、大腹皮、麻仁各15g，生甘草9g。3诊（2013年6月15日）诉服用中药后症情有明显改观，矢气增多，排便量多，但口时有干苦，舌苔白腻，脉弦带滑，再拟原法为治。方药：原方加川朴12g，玄参15g。4诊（2013年6月29日）：诉经中药治疗后症情好转且稳定，排便日行1～2次，苔白腻，中剥，质瘀，脉弦。治疗原则不变。方药：生黄芪、生白术、生地、炒枳实、当归、全栝楼、丹参各30g，莱菔子、大腹皮、麻仁各15g，桃仁、红花（各）12g。生甘草9g续服14剂（嘱患者2d服用1剂）以巩固疗效。

按语：老年便秘在60岁以上的人群中非常多见。而粪崁塞是肛肠外科的急症。陆师诊治急性粪崁塞首选大承气汤。《景岳全书》云“便闭有不得不通者，属阳明实热可攻之类，以热结治法，宜诸承气汤。”本例患者初诊时大便秘结不通，辨证属阳明实热，陆师大胆应用大承气汤以“急则治其标”。陆师认为本例老年习惯性便秘辨证属“虚秘”，主张益气养阴。2诊方中生黄芪、生白术益气养阴；生地黄、麦冬、石斛、玄参滋阴润燥。莱菔子、大腹皮、全栝楼通畅气机，促进肠道蠕动。当归、丹参活血化瘀。3诊病人症情明显好转，守原法不变，惟口干苦苔腻，加用川朴，取其燥湿之力，玄参加重养阴生津效力。