刘茂甫教授治疗妇科血带杂病经验

苗晓燕 指导老师 刘永惠 西安市长安区中医医院（长安710100）

刘茂甫教授系首批国家级名老中医专家，学验俱丰，对治疗妇科病有丰富经验［1］，他提出“肾虚血瘀是妇科病之本”，是其在妇科学方面最主要的贡献，对临床有着深刻的指导意义。一般情况下，妇女由于经、孕、胎、产、乳皆伤于血，以致气血偏盛偏衰，气血盛衰，影响脏腑的正常功能，导致冲任督带的损伤。在临证治疗中，一般根据妇女不同阶段的生理、病理特点，按辨证论治的原则，采用补肾气，疏肝气，健脾气，调气血，固冲任等方法治疗。他常说：“在妇科病的辨证中要紧扣脏腑，抓住气血”。这里的脏腑，即指妇科病相关脏腑功能失常，主要责之于肾、肝、脾三脏，中心在于气血，其变化不外乎虚、实、寒、热、痰、郁、积聚，而关键在审因辨证论治。他的辨证观点是这样的：妇科病发生的基础是有虚有实的，虚者多为肾虚，实者多为瘀血。虚者多责之于肾脾，实者多责之于肝。而临床中病情变化多端，常虚实夹杂，虚中有实，实中夹虚，故特别强调辨证论治的原则性与灵活性的有机结合。因肝与肾同源，强调肝肾在妇女生理病理中具有特殊的地位和作用。肝主藏血而冲为血海，主疏泄而性喜条达，肝脏功能正常，则气顺血和，经孕产乳无恙。若肝脏功能失常，则气血失调，变症百出。因此，妇科疾病亦多责于肝，故有“女子以肝为先天”之称。笔者有幸跟从刘茂甫老教授学习，对刘老使用调肝法，尤其是使用泻肝利湿、清肝解毒法，治疗妇女血带杂病感触颇深，今仅就刘老异病同治治疗妇女血带杂病的经验总结如下，以飨同道。

1 妇科疾病以调肝为中心环节 他指出诊治妇科疾病必须辨证正确，治病必求于本。用药处方要标本兼顾，既要解决现存症，又要考虑原发病。既要注意临床辨证，又要注意个别病人的病理特点，正确处理好共性与个性的关系，才能进一步提高临床疗效。他指出包括不孕症在内的经带胎产杂妇科诸疾大都集中在肝脾肾三脏，尽管肾虚血瘀贯穿妇科疾病始终，但在各个疾病发展的不同阶段，肝的功能失常又往往最为突出，毕竟女子以肝为先天，以血为本，且足厥阴之脉入毛际络阴器，故肝的病理变化对妇科疾病的影响也就更为突出。尤其是中青年时期在于肝，气机失常则患病。刘茂甫教授曾说，人体皮肉筋骨，五脏六腑在正常生理情况下，都有“以通为顺，以滞为逆”的特征，“顺”即生理状态，“逆”即病理表现。总的来说，“逆”的基本病机为“运行不利”或“气血不通”所致，故治疗应“以通为用”，妇科疾病亦不例外。肝主疏泄性喜条达，主藏血调节血流，“以通为用”即通运行和通气血，自然落实在调肝上。妇科疾病由肝病所致者临床上最为多见，妇科肝病实者居多，虚者为少。实证无非肝气郁结，及肝郁化火，气郁夹湿，湿热内郁，或肝火与湿热互结，或肝郁兼有血瘀，或寒凝肝脉。虚者往往由血虚引起。无论虚实，均可引起“逆”的病理变化。调肝之法包括疏肝法、泻肝法、镇肝法、养肝法、滋肝法、温肝法。其中以前两种最为常用。临床中上述各法是密切相关的，常相互配合使用，不可截然分开。刘老最擅用疏肝及泻肝法，治疗妇科诸疾。今仅就其使用泻肝利湿法治疗妇科病作一简介，临床中他常选用白头翁汤加减治疗。白头翁汤始见于《伤寒论·厥阴篇》。“热利下重者，白头翁汤主之”；“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”白头翁汤方由白头翁、黄连、黄柏、秦皮4药组成，曹颖甫曰：“白头翁秦皮以凉血破血分之热，黄连黄柏以苦燥除下焦之湿，然后热湿并去而热利当止。”其功擅清阳明湿热，泄厥阴郁火，解血分热毒，治湿热痢疾。白头翁汤的病因为湿热，其表现常兼肝火、湿热、气滞三者互结之证。此证与妇科疾病源于肝脏功能失常所致疾病，尤其是所致实证或虚中夹实症的病机完全吻合，也与妇科疾病病位在于血分及下焦不谋而合。刘老正因深知二者的特性，故在妇科疾病治疗时，常以此方加减，疗效卓著。本方除具备了清热燥湿、凉肝解毒的功效外，确立了归经于肝。故凡见肝胆湿热所致之证，皆可化裁用之。下举数例，以资说明：

1．1 妇科血证 是指妇科各种出血或有出血倾向性疾病。常见月经先期，月经过多，经期延长，经间期出血，崩漏，赤白带下，胎动不安，恶露异常等。张景岳云：“血动之由，唯火唯气”，妇科血证的病因病机，大多归结为气虚不摄，血热迫血妄行，肾失封藏，及瘀血伤络，而我在随师学习临诊时，见刘老常用白头翁汤加减治疗血证，颇有新意，深受启发。

病例1：蔡某，女，28岁，2014年4月10日初诊。以“间断性经间期出血一年余”之主诉就诊。患者已婚2年余，未孕。近1年余常于劳累后或饮食不慎时出现经间期阴道出血，血量少，多为暗褐色，质稍黏，持续2至5d不等。经间期出血无规律，间断发作。且常伴有带下量多色黄，质黏稠，阴痒等症，时轻时重，近日自觉上述诸症加重，乏力，睡眠质量差，入睡困难。舌暗苔白略黄厚腻，脉弦滑。末次月经：4月3日，至4月9日经已净。平素月经周期30d，经期5～7d，经量一般，经血色红，无血块，常伴腹痛，多于第一、二天明显，可以耐受。诊断：经间期出血（湿热蕴结），治以清利湿热。处方：白头翁、秦皮、盐车前子（包煎）、盐泽泻、猪苓、土茯苓、炒山药、炒薏苡仁、炒扁豆、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、茯苓各15g，黄连8g，生甘草9g。7剂水煎服，1d1剂。4月17日复诊：服药第三天，即4月13日，阴道又有极少量出血，持续1d，现出血已止，白带色黄，量稍增多，无阴痒腹痛腰痛等症，仍乏力，继服前方7剂，加炒芡实及炙金樱子各15g。4月24日3诊，病史同前，白带较前减少，眠较差，舌淡苔白稍厚，脉沉。处方：白头翁、秦皮、茯苓、土茯苓、钩藤、炒柏子仁、夜交藤、淡豆豉、麦冬各15g，杭菊花、生栀子各12g，黄连、远志各8g，炒枣仁、合欢皮、猪苓各18g，醋南五味、生甘草各9g。7剂水煎服。5月8日4诊，精神好转，睡眠明显改善，末次月经：5月5日，今日量已减少，经初2d有轻度腹痛，头木，舌淡黯苔白略厚，舌体胖，脉沉弦。给以丹栀逍遥散加减。当归、白芍、茯苓、丹皮、钩藤、炒枣仁、炒柏子仁、合欢皮、夜交藤、淡豆豉、枸杞子、女贞子各15g，炒白术、生栀子各12g，柴胡、薄荷、生甘草各9g，远志8g，夜交藤18g，7剂水煎服。5月15日5诊，无不适，未出现阴道出血现象，继以丹栀逍遥散调理。

按：刘老认为，临床实践中，湿热所致妇科血证非常多见。因湿性重浊而趋下，胞宫胞脉正处于人体之阴位，下焦，又有月经来潮，故湿邪极易感着于此，正如《素问·太阴阳明论》所言：“伤于湿者，下先受之”。湿性秽浊，黏滞，故湿邪为病，易致局部糜烂，伤及胞宫，则多为赤白带下，月经紊乱和崩漏等。因为胞宫粘膜血脉丰富而表浅，又通过阴道与外界相通，易受外邪侵袭，一旦为湿邪所困，易造成血脉破损溃烂，而致渗液和出血不止。况且胞宫时有经产，内伤复感外邪，更易损伤血络，而致出血增加或淋漓不止。再者，湿邪为病，易蕴而化热，或湿热夹杂为病，热易动血，则血不循经，从而导致出血诸症。现代实验研究和临床实践表明，湿邪多与病原菌感染有关，而妇科的感染性疾病，如盆腔炎、子宫内膜炎、子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤感染、生殖器炎症、感染性流产、产后感染等疾病常出现赤白带下，经量增加，经期延长，恶露异常等症状，由此可见，二者有明显相关性，湿热确实是导致妇科血证的一大主因［2］。我们知道，妇产科致病的因素，不外感染邪气和生活所伤两大类。其中感染邪气主要为寒、热、湿三种，生活所伤主要为精神因素、饮食不节、劳逸失常、多产房劳、跌扑创伤等五项。此病人即为感染湿热之邪，引起血不循经，逆行脉外。辨证属湿热所致之妇科血证者，治疗当以清利、清化湿热为主，可佐以凉血止血、祛瘀止血、固涩止血、益气摄血及补肾收涩止血等法合而用之。况“女子以肝为先天”，治经必调肝，刘老方中鲜用止血药，而始终在凉肝清肝调肝，利湿并兼顾补肾，从而使妄行在外之血归于血海。其在二诊时，加炒芡实及金樱子，四诊时加女贞子及枸杞子，以益肾固摄，肝肾同治；后期以丹栀逍遥散凉肝疏肝，养血和脾，以善其后，而患者病情确实逐渐好转。始终未用止血药，但出血自止，体现了“治病必求于本”的精神。

1．2 带下病 分为非炎性带下病及炎性带下病两大类。非炎性带下病多与某些导致内分泌失调、盆腔充血的疾病及精神因素有关，或见于卵巢功能失调或减退，性激素水平低下等原因引起，常见于流产较多，哺乳时间过长，长期有精神创伤，及各种慢性疾病。中医辨证多属于虚证。而炎性带下病常见的有：急慢性盆腔炎、宫颈炎、各种原因所致阴道炎、女性外阴感染等，是妇科的常见病多发病，中医辨证多为实证。二者常可相互转化，互为因果。我们今天探讨的是炎性带下病。

病例2：李 某，女，47岁，2014年4月10日初诊。以“腰腹隐痛下坠伴白带量多十余日”之主诉就诊。患者末次月经：3月20日。经期无不适，经净后渐感腰腹下坠，隐痛不舒，阴道分泌物增多，质粘稠，色淡黄，有异味，瘙痒，且日益加重，并见口苦咽干，性急烦躁，尿频急，无尿烧灼感及尿不净感，舌质红，苔白厚，脉弦细滑。既往有高血压病史四五年，去年5月发现子宫脱垂，每于劳累后发作，常服药控制。中医诊断：带下病（湿热下注型），西医诊断：慢性盆腔炎。治以清利湿热，益脾固摄。处方：白头翁、秦皮、盐车前子（包煎）、盐泽泻、炒山药、炒薏苡仁、炒扁豆、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、猪苓、茯苓各15g，黄连8g，生甘草9g。7剂水煎服，1d1剂。另外配合外洗药，具体方药附后。4月17日复诊，自述白带色黄量减，已无异味，腰腹隐痛下坠感及烦躁口干苦等症均明显减轻，上方去茯苓，加炒芡实、炙金樱子、覆盆子各15g。7剂水煎服。停用外洗药。4月24日3诊，诸症均愈，继续治疗高血压。

按：带下病乃妇女常见病，主要机理是任脉不固，带脉失约。湿邪是导致本病的主要原因。刘老认为：湿为脾所主，湿邪为患，乃因脾失健运所致。会阴、少腹为足厥阴肝经经脉所环绕，为肝之分野，肝气有余，则横克脾土，肝脾失调，气机不利，不通则痛，故少腹隐痛，腰腹下坠不舒，肝气乘脾，脾失健运，湿从内生，故见带下之症；且肝以气为用，肝气常有余，“气有余便是火”，邪易从阳化热，与湿相合，出现肝经湿热内蕴；肝主藏血，主疏泄，既能调畅情志及气机，又参与脾胃的运化机能。肝气郁结，气机不利，郁久化热，肝气乘脾，脾失健运生湿，湿热流注下焦，损伤任带二脉，任带失固致带下。刘老认为，带下病以湿热下注型最为多见。现代医学则认为，此病是由于阴道滴虫、真菌或其他细菌感染，宫颈炎、盆腔炎、子宫肌瘤及恶性肿瘤等引起。白头翁汤治湿热痢疾，热痢为肝经湿热，移热于大肠，而湿热带下则是肝经湿热，移热于前阴，二者发病机理相符，唯病位不同，自可异病同治，并配以多味清热解毒，健脾利湿之剂，以增疗效。

1．3 尖锐湿疣 尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒（HPV）感染引起的表皮呈疣瘤状增生性疾病，性接触是主要传播途径，其发生特别与温暖和潮湿环境有关，因而女性生殖器部位比男性更具备发病条件，若同时伴发泌尿生殖道其他性传播疾病，有分泌物增加的情况下更容易发病。自觉有痒感，常因搔抓而引起细菌继发感染。对于女性尖锐湿疣患者来说，好发于大小阴唇、会阴、阴道口、阴道内、尿道内、宫颈、肛周等处。患者在感染之后，发病部位可有瘙痒感、外伤摩擦后出血、疼痛、阴道分泌物增多等症状。除皮肤科外，我们也常在妇科门诊，见到这种疾病。

病例3：吕某，女，27岁，2014年4月10日初诊。在外院皮肤科诊断尖锐湿疣5月余，已行激光治疗2次，但现在局部仍有生长，为根除欲服中药。现症见阴道外小赘生物，其部位瘙痒，潮湿不舒，无疼痛，带下量多，色黄，质粘，有异味，伴尿频，舌红苔白厚腻，脉弦滑。诊断：瘙瘊（湿热疣毒）。治法：清热利湿，解毒化疣。处方：白头翁、秦皮、盐车前子、盐泽泻、猪苓、土茯苓、茯苓、地肤子、白藓皮、当归、赤芍各15g，黄连8g，浮萍草10g，生川芎18g，生甘草9g。7剂水煎服。并配合外洗药。（方药附后）4月17日复诊：用药后，诸症明显减轻，效不更方，继用前方。4月24日3诊，基本已愈，但恐复发，今仍处以前方，去当归、赤芍、生川芎、加荆芥、炒薏苡仁、山药、金银花、连翘、公英、蛇床子、紫花地丁各15g，防风12g。继服14剂。外洗方不变。5月15日复诊，外院检查结果示：未见尖锐湿疣。已愈。上方加减继服以巩固之。

按：本病属中医学阴痒、阴疮、疣目、瘙瘊［3］范畴，现代医学常采用电灼、冷冻、或激光治疗，破坏疣组织，这些疗法往往只能够达到根除外部湿疣表现的作用，无法有效针对患者深度病毒进行治疗。故常有患者求助于中医药治疗。中医认为本病的发生是由于脏腑气血失和，腠理不密，加之房室不节，感受秽浊之邪，与气血相搏，凝聚肌肤而成。疣属肝胆少阳经，淫气秽浊客于肝经，风热血燥，日久肝虚血燥，筋气不荣，所以也称之为“枯筋箭”，本病常合并多重感染，须综合治疗。刘老选用白头翁汤加减治疗，正符合其风热血燥，客于肝经的病机，以之清肝利湿，酌加多味凉血解毒，养血祛风止痒剂，增强了针对性，故疗效极好。

2 在妇科中突出“同因异病，异病同治”的学术思想 刘茂甫老教授在长期中医妇科临床和教学中逐步形成并提出了“同因异病，异病同治”的学术思想。这正是中医学辨证观“同病异治”、“异病同治”的体现。充分说明中医学把疾病的发生和发展、治疗和转归看成是运动的，相互联系的，不是静止的，更不是孤立的，这也是中医学辨证论治的精彩独到之处。所谓“同因异病”，是指相同的病因，相同的机制，却表现出各不相同的疾病。而“异病同治”，则是不同的疾病，虽然各具特殊性，但其由于病因病理相同，或处于同一性质的病变阶段，其间也有共同性，因而可采取相同的方法治疗。“同因异病”是指其因，而“异病同治”是指其果。二者是辨证对立而又相互依存的。同中有别，注重个性；异中求同，寻其共性。更显示出中医辨证施治的优越性。我以上所举三例，三病各不相同，淫于肌肤，或血热妄行，或湿热下注，或风热血燥客于肝经之病变，即所谓“异病”，但皆与肝火、湿热、气滞郁于肝经有关，引起这是其异中之同，即所谓“同因”，故采用了相同的治法，大致相同的方药，治愈了看似毫不相关的三种疾病。现代药理学研究表明［4］：白头翁煎液可以杀灭阴道滴虫。其所含之白头翁素有镇痛、镇静及抗痉挛作用；秦皮有抗炎及抗病毒作用，二者相合，可增强免疫功能，又能减轻炎症反应。黄连、黄柏皆为广谱抗菌药，对多种杆菌和球菌，均有明显抑制作用。白头翁汤中四味中药相互配伍，能增强白细胞及吞噬细胞功能，且有抗炎、镇静、镇痛及促进血凝作用。故用于以上妇科疾病中，是非常合适的。刘老充分发挥了中医异病同治的思想，对我们深有启迪。刘老用白头翁汤，却总是减去黄柏，原因有三：一是黄柏抗杆菌效果不如黄连，且其不归肝经，清利肝胆湿热之效自减，而其余三药均归肝经；二是去一柏而减双黄之苦寒败胃，从而顾护了胃气；三是黄柏泄相火，有影响性机能之弊，故弃而不用。这也是刘老用药的一个特色。

以上所举仅为说明刘老的这一学术观点，平时在临床中，他灵活运用疏肝法，补肾法，祛瘀通络法，养血健脾法等治疗各类妇科疾病，常取得意想不到的疗效。“疗效就是硬道理”。“异病同治”、“同病异治”何其多也，由此可见一斑，兹不一一论述了。

3 倡导妇科疾病内外同治，协同增效 刘老在带下病，阴痒，阴疮等疾病的治疗中，在给以口服药的同时，还辅以外治法配合治疗。方药如下：秦皮、蛇床子各50g，黄柏、苦参各40g，花椒30g，生甘草20g。1d1剂水煎，外用先熏后洗。有时会根据具体情况，稍作变化。方中秦皮苦寒，归肝、胆、大肠经，具清热解毒，清肝明目之效。现代研究秦皮有抗炎及抗病毒作用。黄柏苦寒，归肾、膀胱、大肠经，清热燥湿，泻火解毒，退虚热。现代药理研究表明，黄柏为广谱抗菌药，对多种杆菌和球菌，均有明显抑制作用。苦参苦寒，归心、肝、胃、大肠、膀胱经，清热燥湿，祛风杀虫，用于皮肤瘙痒，脓疱疮、疥癣，对阴道滴虫有杀灭作用，有抗多种皮肤真菌的作用。蛇床子辛苦温，有散寒祛风燥湿杀虫之效，可用于阴部湿痒、湿疹、湿疮、疥癣。花椒味辛，性热。有温中祛寒，下气，杀虫等作用。后二药与以上清热燥湿杀虫止痒之药配伍应用，既增强燥湿杀虫止痒之效，又可反佐以防寒凉过甚之弊。生甘草甘平，归心、肺、脾、胃经，具补脾益气，清热解毒，润肺止咳，缓急止痛，缓和药性之功。此方中甘草既解百毒，又调和诸药。有人单用生甘草煎剂，外用治疗老年性阴道炎有良效。以上诸药合用，性较平和，三寒二温一平，共具燥湿杀虫止痒解毒之功，抗菌、抗病毒、抗真菌、杀虫祛风止痒，作用面广，故可用于各种类型妇科带下病阴疮阴痒等病的治疗中。

4 重视养生，主张“未病先防，既病防变” 刘老对保健养生及老年医学颇有研究，曾著《中老年养生手册》一书，对“未病先防，既病防变”思想有深刻体会。这一思想也深刻影响他的妇科临床。刘老常说：“三分治，七分养”，充分揭示和肯定了保健和康复的重要性。保健是指保持健康的体魄，属于未病先防的预防医学体系；康复则是指促使患病的身体恢复健康和功能，属于既病防变和病后防残的康复医学体系。妇女由于自身解剖和生理的特点，担负着生育后代和从事社会工作的双重任务。女性除了随着生殖系统的发育，成熟和衰萎而要经历不同年龄阶段的身体变化以外，在长达30余年的育龄期中，还要经历月经、婚姻、妊娠、产褥和哺乳等特殊生理，做好女性保健养生，对于防止和减少妇产科疾病的发生，提高妇女的身体素质和子孙后代的优生优育都具有重大意义。刘老指出：女性不论身处何期，均应注意调饮食，慎起居，畅情志，节房事及用药安全，并注意体育锻炼，增强体质。特别指出经期应注意避免寒热刺激及劳逸适度，其间用药宜因势利导；妊娠期应注意产前检查及监护；产后要重视睡眠，舒畅情志，勤哺乳，重护乳；而绝经前后应坚持锻炼，生活规律，营养清淡饮食，并注意定期体检，合理用药。调养适宜，有利养生防病；倘若生病切勿紧张，积极治疗即可。主张治病莫贵于防病，既病宜早不宜迟，久拖不治恐生变。调护得当协助治疗，调和失当常导致病情反复难愈，机体久不康复，甚则变生它病，导致预后不良。刘老这一重要思想，体现在临床的各个环节，充分指导着临床实践。

［1］ 刘永惠．当代中医世家系列丛书-中医世家刘茂甫经验辑要［M］．西安：陕西科学技术出版社，2002：9．

［2］ 周叔平，周然密．论湿热为妇科血症常见致病因素［J］．中医杂志，2001，42（9）：517-518．

［3］ 戴锡孟，吴高媛，冀敦福．中西医结合临床诊疗丛书-妇科疾病诊断与治疗［M］天津：天津科技翻译出版公司，2000，6：612-618．

［4］ 宋崇顺，王积福，任 映，等．白头翁汤与清热解毒药相配伍的实验研究［J］．中国中医基础医学杂志．1998，4（3）：23-25．